El traumatismo agudo o la irritación crónica causa cambios en las cuerdas vocales que pueden llevar a la formación de pólipos, nódulos, o granulomas. Todos ellos causan disfonía y voz entrecortada. La persistencia de estos síntomas durante > 3 semanas exige la visualización de las cuerdas vocales. El diagnóstico se basa en la laringoscopia y en la biopsia en casos seleccionados para descartar un cáncer. La extirpación quirúrgica con buen criterio restablece la voz y la evitación de la causa subyacente previene la recurrencia.
La prevalencia de varias lesiones benignas de las cuerdas vocales, incluyendo pólipos, nódulos, granulomas y papilomas vocales, varía según estudios poblacionales y entornos clínicos. La prevalencia informada de pólipos vocales en la población general oscila entre 0,31% y 0,55%. En una población que busca tratamiento, los pólipos vocales son una de las lesiones benignas de las cuerdas vocales más comunes (1, 2). Los nódulos vocales son más prevalentes, con 1 estudio que encontró que la prevalencia era de 1487 cada 100.000 individuos (3). En una cohorte retrospectiva de 419 pacientes con tos crónica se encontraron granulomas vocales en el 5% de los pacientes (4). Los papilomas de las cuerdas vocales usualmente ocurren como parte de la papilomatosis respiratoria recurrente, que es de origen viral, y tiene una prevalencia de 1,8 cada 100.000 adultos en los Estados Unidos (5).
Referencias
1. Woo SH, Kim RB, Choi SH, Lee SW, Won SJ. Prevalence of laryngeal disease in South Korea: data from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey from 2008 to 2011. Yonsei Med J. 2014;55(2):499-507. doi:10.3349/ymj.2014.55.2.499
2. Brunner E, Eberhard K, Gugatschka M. Prevalence of Benign Vocal Fold Lesions: Long-Term Results From a Single European Institution. J Voice. Published online November 24, 2023. doi:10.1016/j.jvoice.2023.11.006
3. Hah JH, Sim S, An SY, Sung MW, Choi HG. Evaluation of the prevalence of and factors associated with laryngeal diseases among the general population. Laryngoscope. 2015;125(11):2536-2542. doi:10.1002/lary.25424
4. Adessa M, Xiao R, Hull D, et al. Benign Vocal Fold Lesions in Patients with Chronic Cough. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(3):322-325. doi:10.1177/0194599819900505
5. Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillomas. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121(12):1386-1391. doi:10.1001/archotol.1995.01890120044008
Etiología
Los pólipos y los nódulos son producidos por la lesión en la lámina propia de las cuerdas vocales verdaderas. Los granulomas son el resultado de lesiones en el pericondrio que cubre las apófisis vocales de los cartílagos aritenoides. Los papilomas pueden ocurrir directamente en las cuerdas vocales o en el espacio arriba de ellas (ventrículos); en algunos casos, pueden ocurrir en otras áreas de las vías aéreas.
Los pólipos de las cuerdas vocales pueden aparecer en el tercio medio de las cuerdas membranosas y con mayor frecuencia son unilaterales. Los pólipos tienden a ser más grandes y pedunculados que los nódulos y a menudo presentan un vaso sanguíneo dominante en su superficie. Frecuentemente resultan de una lesión fonatoria aguda. Otros cambios polipoides, a menudo bilaterales, pueden tener varias otras causas, como reflujo gastroesofágico, estados hipotiroideos no tratados, reacciones alérgicas laríngeas crónicas o inhalación de irritantes durante períodos muy prolongados, como gases industriales o humo de cigarrillos. La lesión aguda por lo general causa pólipos pediculados, mientras que el edema polipoideo sésil es el resultado de la irritación crónica.
Los nódulos de las cuerdas vocales aparecen en forma bilateral en la unión entre los tercios anterior y medio de las cuerdas. Su causa principal es el abuso crónico de la voz, por ejemplo, aullar, gritar, cantar fuerte o usar una frecuencia vocal anormalmente baja.
Los granulomas de las cuerdas vocales aparecen en la glotis posterior adyacente a las apófisis vocales del cartílago aritenoides. Pueden ser unilaterales o bilaterales. Por lo general, son consecuencia de un traumatismo por intubación, pero pueden ocurrir como resultado de la irritación por enfermedad por reflujo o por tos crónica.
Los papilomas de las cuerdas vocales pueden ser el resultado de una infección por algunos papilomavirus humanos (HPV). En los pacientes pediátricos, los papilomas aparecen con mayor frecuencia entre el año y los 4 años, aunque pueden desarrollarse en cualquier momento, incluso durante la edad adulta. El trastorno también se llama papilomatosis respiratoria recurrente.
Trastornos de la laringe
Cuando están relajadas, las cuerdas vocales normalmente adoptan una forma de V abierta que permiten que el aire pase libremente hacia la tráquea. Las cuerdas abren durante la inspiración y la cierran durante la deglución o al hablar. Cuando se coloca un espejo en la parte posterior de la boca de un paciente, a menudo pueden verse las cuerdas vocales y controlar que no exista algún trastorno, como úlceras por contacto, pólipos, nódulos, parálisis y cáncer. La parálisis puede afectar una (unilateral) o ambas cuerdas vocales (bilateral—no mostrado). |
Imagen proporcionada por Eiji Yanagisawa, MD.
Imagen proporcionada por Eiji Yanagisawa, MD.
Imagen proporcionada por Eiji Yanagisawa, MD.
Signos y síntomas
Todos los pólipos, los nódulos y los granulomas producen disfonía de evolución lenta (ronquera) y voz entrecortada.
Los síntomas de los papilomas de las cuerdas vocales pueden incluir ronquera o un llanto débil al inicio de la enfermedad, pero la obstrucción del curso de la enfermedad, de las vías aéreas es posible en la enfermedad avanzada.
Diagnóstico
Laringoscopia
En ocasiones, biopsia
El diagnóstico de los pólipos, los nódulos, los granulomas y los papilomas se basa en la visión directa o indirecta de la laringe con un espejo o laringoscopio (véase tabla Diferenciación entre pólipos, nódulos y granulomas vocales). La biopsia de lesiones discretas para descartar carcinoma generalmente se realiza mediante microlaringoscopia (véase Cáncer de laringe).
Diferenciación entre pólipos, nódulos y granulomas vocales
Tipo | Causas | Características | Tratamiento |
|---|---|---|---|
Pólipos | Trauma vocal agudo (más frecuente), reflujo gastroesofágico, estados hipotiroideos no tratados, reacciones alérgicas laríngeas crónicas, inhalación de irritantes durante períodos muy prolongados (p. ej., gases industriales, humo de cigarrillos, cigarrillos electrónicos) | Las lesiones traumáticas características son unilaterales Los pólipos bilaterales suelen deberse a otras causas Ocurren en la cuerda vocal membranosa media Más grande que los nódulos A menudo, un vaso sanguíneo superficial | Resección quirúrgica de los pólipos traumáticos El tratamiento médico, en un principio, de otras lesiones polipoides Terapia de rehabilitación del habla (fonoaudiología) para modificar los malos hábitos vocales |
Nódulos | Traumatismo vocal crónico (p. ej., por aullar, gritar, cantar fuerte o usar una frecuencia anormalmente baja). | Bilaterales Aparecen en la unión entre los tercios anterior y medio de las cuerdas vocales | Modificaciones de la conducta (p. ej., disminución de la tensión musculoesquelética de la laringe al hablar), fonoaudiología, terapia antirreflujo |
Granulomas | Tos, enfermedad por reflujo, intubación endotraqueal | A menudo bilateral pero puede ser unilateral Se producen en ambas apófisis vocales (cuerdas vocales posteriores) Más grande que los nódulos | Fonoaudiología, terapia antirreflujo En granulomas que no involucionan, extirpación quirúrgica |
Tratamiento
Evitación y/o corrección de la causa
A veces extirpación quirúrgica (para pólipos, papilomas, algunos granulomas)
Cuidados sintomáticos (terapia de la voz, tratamiento del reflujo, vacunación contra el papilomavirus humano)
La evitación y/o corrección del abuso de la voz subyacente produce la curación de la mayoría de los nódulos y granulomas y evita la recidiva. La eliminación de los desencadenantes (incluyendo el tratamiento del reflujo gastroesofágico) permite la curación y es necesaria para evitar las recidivas. La terapia vocal con un logoterapeuta puede reducir el traumatismo de las cuerdas vocales causado por cantar de manera incorrecta o hablar en voz alta por períodos prolongados. Los nódulos suelen remitir con la terapia vocal sola. Los granulomas que no involucionan se pueden extirpar quirúrgicamente, pero tienden a repetirse.
Los pólipos traumáticos deben ser extirpados quirúrgicamente para restablecer una voz normal. Otras lesiones polipoides, a menudo bilaterales, derivadas del abuso de tabaco o de estados hipotiroideos, deben recibir inicialmente tratamiento no quirúrgico con terapia de la voz y corrección de irritantes (es decir, cesación del tabaquismo). Es preferible la extirpación microquirúrgica con criobisturí durante la microlaringoscopia directa que la ablación con láser, que con mayor probabilidad causa lesión térmica colateral si no se aplica del modo correcto.
Los papilomas generalmente se tratan con láser o cirugía. La vacuna contra el virus del papiloma humano puede ser preventiva.
En la microlaringoscopia se utiliza un microscopio quirúrgico para explorar, tomar muestras para biopsia e intervenir la laringe. Las imágenes también pueden registrarse en video. El paciente se anestesia y la vía aérea es asegurada mediante ventilación con chorro a alta presión a través del laringoscopio, intubación endotraqueal o, ante una vía aérea superior inadecuada, traqueostomía. Como el microscopio permite la observación a mayor aumento, el tejido puede ser extirpado con precisión y exactitud, y minimiza el daño (tal vez permanente) al mecanismo vocal. La cirugía con láser puede realizarse a través del sistema óptico del microscopio para permitir cortes precisos. Conviene recurrir a la microlaringoscopia para casi todas las biopsias laríngeas, los procedimientos que implican los tumores benignos y muchas formas de fonocirugía.
Conceptos clave
Los pólipos, los nódulos y los granulomas de las cuerdas vocales son el resultado de un traumatismo agudo o una irritación crónica; los papilomas de las cuerdas vocales se deben a la infección por el papilomavirus humano.
Los síntomas que persisten durante > 3 semanas exigen la visualización de las cuerdas vocales.
La biopsia puede ser necesaria para descartar el cáncer.
Después de la resección, es necesario evitar la causa subyacente para prevenir la recurrencia.
