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Otitis media (aguda)

Por

Richard T. Miyamoto

, MD, MS, Indiana University School of Medicine

Última modificación del contenido mar 2019
Información: para pacientes
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La otitis media aguda es una infección bacteriana o viral del oído medio, que en general acompaña una infección de las vías respiratorias superiores. Los síntomas consisten en otalgia, a menudo con síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, náuseas, vómitos y diarrea), sobre todo en los muy pequeños. El diagnóstico se basa en la otoscopia. El tratamiento se realiza con analgésicos y a veces con antibióticos.

Si bien la otitis media aguda puede producirse a cualquier edad, es más frecuente entre los 3 meses y los 3 años. En esta edad, la trompa auditiva es inmadura desde el punto de vista tanto estructural como funcional—su ángulo es más horizontal y el músculo tensor del velo del paladar y el cartílago de la trompa auditiva forman un ángulo que determina que el mecanismo de apertura sea menos eficaz.

La etiología de la otitis media aguda puede ser viral o bacteriana. Las infecciones virales suelen complicarse por infección bacteriana secundaria. En los neonatos, las causas de otitis media aguda son los bacilos entéricos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli, y Staphylococcus aureus. En los lactantes mayores y en los niños < 14 años, los microorganismos más comunes son Streptococcus pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, y Haemophilus influenzae; no tipificable; causas menos frecuentes son los estreptococos β hemolíticos del grupo A y S. aureus. En los pacientes > 14 años, son más frecuentes S. pneumoniae, estreptococos β hemolíticos del grupo A y S. aureus, seguidos por H. influenzae.

Factores de riesgo

La presencia de fumadores en el hogar es un factor de riesgo significativo para la otitis media aguda (OMA). Otros factores de riesgo incluyen antecedentes familiares significativos de otitis media, alimentación con biberón (es decir, en lugar de lactancia materna), y asistir a una guardería.

Complicaciones

Las complicaciones de la otitis media aguda son poco comunes. En casos raros, la infección bacteriana del oído medio se disemina localmente y produce mastoiditis aguda, petrositis o laberintitis. La propagación intracraneal es extremadamente rara y suele causar meningitis, si bien puede haber absceso cerebral, empiema subdural, absceso epidural, trombosis del seno lateral o hidrocefalia ótica. Incluso con antibioticoterapia, las complicaciones intracraneales se resuelven lentamente, en especial en los pacientes inmunodeprimidos.

Signos y síntomas

El síntoma inicial usual es la otalgia, a menudo con hipoacusia. Los lactantes simplemente pueden estar irritados o tener dificultad para dormir. En los niños pequeños suele presentarse fiebre, náuseas, vómitos y diarrea. El examen otoscópico puede mostrar abombamiento y eritema de la membrana timpánica con signos inespecíficos y desplazamiento del reflejo luminoso. Al insuflar aire (otoscopia neumática), se observa una reducción de la movilidad de la membrana timpánica. La perforación espontánea de la membrana timpánica causa otorrea serosanguinolenta o purulenta.

En caso de diseminación intracraneal de la infección puede haber cefalea intensa, confusión o signos neurológicos focales. La parálisis facial o el vértigo sugieren extensión local al acueducto de Falopio o al laberinto.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico de la otitis media aguda generalmente es clínico, basado en la presencia de dolor de comienzo agudo (dentro de las 48 horas), tumefacción de la membrana timpánica y, sobre todo en los niños, la presencia de signos de secreción timpánica en la otoscopia neumática. Salvo en el caso del líquido obtenido durante la miringotomía, en general no se realizan cultivos.

Tratamiento

  • Analgésicos

  • A veces antibióticos

  • Raras veces, miringotomía

Se debe asegurar la analgesia cuando sea necesario, incluyendo a los niños preverbales con manifestaciones conductuales de dolor (p. ej., se tiran de la oreja o la frotan, llanto excesivo o irritabilidad). Los analgésicos orales, como el paracetamol o el ibuprofeno, suelen ser eficaces; las dosis basadas en el peso se utilizan para los niños. Una variedad de agentes tópicos están disponibles bajo prescripción y como medicamento de venta libre. Aunque no se han estudiado, algunos agentes tópicos pueden proporcionar un alivio transitorio, pero probablemente durante no más de 20 a 30 minutos. Los agentes tópicos no deben utilizarse cuando hay una perforación timpánica.

Si bien el 80% de los casos se resuelven de manera espontánea, en los Estados Unidos con frecuencia se administran antibióticos ([1]; véase tabla Antibióticos para la otitis media). Los antibióticos alivian los síntomas más rápido (aunque los resultados después de 1 a 2 semanas son similares) y pueden reducir la posibilidad de hipoacusia residual y secuelas laberínticas o intracraneales. Sin embargo, con la aparición reciente de microorganismos resistentes, las organizaciones pediátricas recomiendan con firmeza los antibióticos iniciales solo para algunos niños (p. ej., para los más pequeños o con enfermedad más grave—véase tabla Pautas para utilizar antibióticos en los niños con otitis media aguda) o para los que sufren otitis media aguda recurrente (p. ej., 4 episodios en 6 meses).

En otros casos, siempre que haya un buen seguimiento, pueden ser observados en forma segura durante un período de 48 a 72 horas y se administran antibióticos solo si no se observa mejoría; si se planea realizar el seguimiento telefónico, puede extenderse una receta en la consulta inicial para ahorrar tiempo y gastos. La decisión de observar debe analizarse con el cuidador.

Tabla
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Antibióticos para la otitis media

Fármaco

Dosis* (por edad)

Comentarios

Tratamiento inicial

Amoxicilina

< 14 años: 40 a 45 mg/kg cada 12 hs

> 14 años: 500 mg cada 8 horas

Se prefiere salvo que el niño tenga uno de los siguientes:

  • Amoxicilina recibida en los últimos 30 días

  • Conjuntivitis purulenta

  • Otitis media aguda recurrente que no responde a la amoxicilina

Régimen de dosis altas por posibles microorganismos resistentes

Alérgicos a la penicilina

Cefdinir

14 mg/kg 1 vez al día o 7 mg/kg cada 12 horas

Cefuroxima

< 14 años: 15 mg/kg cada 12 horas

> 14 años: 500 mg cada 12 horas

Máximo 1.000 mg/día

Cefpodoxima

5 mg/kg cada 12 horas

Ceftriaxona

50 mg/kg IM o IV una vez

Se puede repetir a las 72 horas

Considérese en particular para los niños con vómitos graves o que no van a deglutir antibióticos líquidos

Casos resistentes

Amoxicilina/clavulanato

< 14 años: 40 a 45 mg/kg cada 12 hs

14 años: 500 mg cada 12 horas

De elección; dosis basada en el componente amoxicilina

Utilizar formulación nueva para limitar el clavulanato a un máximo de 10 mg/kg/día

Ceftriaxona

50 mg/kg IM o IV 1 vez al día durante 3 días

Se puede utilizar incluso si hay un error en la cefalosporina por vía oral

Considerar esta posibilidad si es probable que el paciente no cumpla el tratamiento

Clindamicina

10 a 13 mg/kg cada 8 horas

Alternativa de segunda línea, considerar su uso junto con una cefalosporina

*La duración típica del tratamiento es de 10 días para los niños < 2 años y de 7 días para los niños mayores a menos que se especifique lo contrario. Los fármacos se administran por vía oral, a menos que se especifique lo contrario.

La reactividad cruzada de las cefalosporinas de segunda y tercera generación con la penicilina es muy baja.

No hay mejoría después de 48 a 72 horas de tratamiento, una infección resistente previa; el paciente recibió amoxicilina en los 30 días anteriores o tiene conjuntivitis purulenta concurrente

Datos Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.

Tabla
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Pautas para utilizar antibióticos en los niños con otitis media aguda*

Edad

Otorrea

Síntomas graves (unilateral o bilateral)

Enfermedad bilateral

Enfermedad unilateral, no hay síntomas graves

< 6 meses

Antibióticos

Antibióticos

Antibióticos

Antibióticos

6 meses a 2 años

Antibióticos

Antibióticos

Antibióticos

Antibióticos o conducta expectante de 48 a 72 horas§

2 años

Antibióticos

Antibióticos

Antibióticos o conducta expectante de 48 a 72 horas§

Antibióticos o conducta expectante de 48 a 72 horas§

*Estas guías se aplican solo a los niños que cumplen los criterios diagnósticos para la otitis media aguda (p. ej., aguda [dentro de las 48 horas] aparición del dolor, membrana timpánica abombada y signos de derrame en el oído medio en la otoscopia neumática).

Los síntomas incluyen temperatura rectal 39 °C en cualquier momento durante las 24 h previas, otalgia moderada a intensa durante > 48 horas o criterio del médico de que el niño está muy grave.

Las guías del artículo de Pediatrics del que se obtuvo esta tabla no incluyen este grupo de edad en el que la observación no se ha estudiado a fondo. Por lo tanto, resulta razonable continuar el tratamiento con antibióticos.

§La toma de decisiones debe ser compartida con los padres. La observación solo es apropiada si puede garantizarse el seguimiento telefónico o en el consultorio dentro de las 48 a 72 horas; se inicia el tratamiento con antibióticos si no hay mejoría.

Modificado de Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.

Todos los pacientes reciben analgésicos (p. ej., paracetamol, ibuprofeno).

En los adultos, el uso de vasoconstrictores intranasales tópicos, como fenilefrina al 0,25%, 3 gotas cada 3 horas, mejora la función de la trompa de Eustaquio. A fin de evitar la congestión rebote, estas preparaciones no deben usarse > 4 días. Pueden ser útiles los descongestivos sistémicos (p. ej., seudoefedrina, 30 a 60 mg por vía oral cada 6 horas según sea necesario). Los antihistamínicos (p. ej., clorfeniramina, 4 mg por vía oral cada 4 a 6 horas durante 7 a 10 días) pueden mejorar la función de la trompa de Eustaquio en personas con alergias, pero debe reservarse para los realmente alérgicos.

En los niños, ni los vasoconstrictores ni los antihistamínicos resultan beneficiosos.

La miringotomía puede realizarse en caso de abombamiento de la membrana timpánica, sobre todo si hay dolor intenso o persistente, fiebre, vómitos o diarrea. Se monitorizan la audición, la timpanometría y el aspecto y el movimiento de la membrana timpánica del paciente hasta confirmar su normalización.

Referencia del tratamiento

Prevención

La vacunación sistemática en la niñez contra neumococos (con vacuna neumocócica conjugada), H. influenzae tipo B e influenza disminuye la incidencia de la otitis media aguda. Los lactantes no deben dormirse con el biberón; la eliminación del hábito de fumar en el hogar puede disminuir la incidencia. Los antibióticos profilácticos no son recomendables para los niños que tienen episodios recurrentes de OMA.

La otitis media aguda recurrente y la otitis media secretora recurrente pueden prevenirse mediante la inserción de tubos de timpanostomía.

Conceptos clave

  • Dar analgésicos a todos los pacientes.

  • Los antibióticos se deben utilizar selectivamente en base a la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, y la disponibilidad de seguimiento.

  • Los antihistamínicos y descongestivos no son recomendables para los niños; los descongestivos orales o nasales pueden ayudar a los adultos, pero los antihistamínicos están reservados para los adultos con una etiología alérgica.

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