El sexo de una persona se refiere a las características y rasgos del sexo biológico (p. ej., genitales, cromosomas) utilizados para categorizar a una persona como de sexo masculino o femenino. La identidad de género es el sentido interno de una persona de ser hombre, mujer u otra cosa, que puede o no corresponder al sexo asignado al nacer o a las características sexuales de un individuo (1). Las identidades de género incluyen la masculinidad o la feminidad tradicional, con un creciente reconocimiento cultural de que algunas personas no encajan en la dicotomía tradicional masculino-femenino (llamada el binario de género). Estas personas pueden referirse a ellos mismos como "de género diferente", no binarios, no conformes o con uno de muchos otros términos. Además, las definiciones y las clasificaciones de los roles de género pueden diferir entre las sociedades.
Muchas culturas son más tolerantes a las conductas no conformes con el género en las niñas (p. ej., hacer actividades o usar ropa que es más típica de los niños) que a las conductas afeminadas en los niños. Como parte del desarrollo normal, muchos niños actúan como niñas o madres, como probarse la ropa de su hermana o su madre o participar en comportamientos estereotipados o expresar intereses asociados con las niñas en una sociedad determinada. Los comportamientos incongruentes con el género (aquellos que difieren de las normas culturales para el sexo de nacimiento de una persona) en los niños generalmente no se consideran un trastorno y usualmente no persisten hasta la edad adulta ni conducen a una identidad transgénero o a disforia de género.
El término cisgénero, que se aplica a la mayoría de las personas, se utiliza para referirse a las personas cuya identidad de género corresponde a su sexo asignado al nacer. El sexo y el género (tanto en términos de identidades como de roles) no son equivalentes en personas con incongruencia de género o disforia de género, y clínicamente se consideran características distintas. (Véase ).
La identidad de género no binaria se refiere a las personas que experimentan su género como diferente de las visiones occidentales típicas de la identidad de género binaria (masculina o femenina). No binario describe a las personas con diferentes tipos de identidad de género, incluidas las que no se identifican con ningún género, las que se identifican con múltiples géneros y las que pueden experimentar géneros diferentes con el tiempo o en diferentes contextos (género fluido) (2). En español, en lugar de pronombres de género (él o ella), las personas no binarias pueden usar los pronombres ellos o pronombres de nueva creación como "ello" o "elle", entre otros; el género y los pronombres preferidos por las personas no binarias varían según el idioma y otros factores.
En la mayoría de las personas, hay congruencia entre el sexo asignado al nacer, la identidad de género y el rol de género. La incongruencia de género es una incongruencia marcada y persistente entre el género experimentado por un individuo y el sexo asignado (3). Si un individuo experimenta o muestra incongruencia de género o disconformidad con su género, esto en sí mismo no se considera un trastorno. Se considera una variante normal en la identidad y la expresión de género humana. Sin embargo, cuando el desajuste percibido entre el sexo al nacer y el sentido interno de la identidad de género causa malestar o disfunción significativos, un diagnóstico clínico de disforia de género puede ser apropiado. La disforia de género es un diagnóstico del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), y se divide en 2 conjuntos de criterios diagnósticos, uno para niños y otro para adolescentes y adultos (4). El diagnóstico se define por la angustia de la persona más que por la presencia de incongruencia o identidad de género.
Según algunos expertos, el diagnóstico de la disforia de género es principalmente una condición médica general con síntomas psiquiátricos acompañantes, similar a los trastornos del desarrollo sexual, y no principalmente un trastorno psiquiátrico. Como resultado, la incongruencia y la disforia de género no se enumeran como condiciones de salud mental en la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11a Revisión, sino en el capítulo de salud sexual (5). La Organización Mundial de la Salud hizo este cambio, en parte, para reducir el estigma de una condición ya estigmatizada (6, 7). Por el contrario, otros consideran que incluso las formas extremas de incongruencia de género no son una condición médica ni psiquiátrica, sino variantes raras normales del espectro de la identidad y la expresión del género humano.
La angustia de la disforia de género se describe típicamente como una combinación de ansiedad, depresión, irritabilidad y la sensación profunda de no sentirse cómodo en el propio cuerpo. Las personas con disforia de género grave pueden experimentar síntomas graves, perturbadores y prolongados. Suelen tener un fuerte deseo de experimentar una transformación médica y/o quirúrgica de su cuerpo para que esté más alineado a su identidad de género.
Independientemente del punto de vista sobre la naturaleza clínica de la incongruencia y la disforia de género, hay evidencias significativas que indican que las personas transgénero como población sufren una mayor carga de diagnósticos médicos, de salud mental y de salud sexual, a menudo asociados con barreras para el acceso a la atención (8, 9). Las personas con incongruencia de género también pueden tener comorbilidades asociadas, incluyendo trastornos por consumo de sustancias, trastornos de ansiedad, depresión, conducta suicida y trastornos del espectro autista, a menudo con tasas más altas que en la población cisgénero (10). La disforia de género, aunque es extremadamente común en algún momento de la vida de las personas con incongruencia de género, no es universal. Asimismo, aquellos que se identifican como transgénero pueden, o no, tener un diagnóstico actual de disforia de género. Cuando los síntomas definidos están presentes y alcanzan un umbral de importancia clínica, puede estar justificado un diagnóstico de disforia de género.
Epidemiología de la incongruencia y la disforia de género
No se dispone de suficientes datos para determinar la prevalencia exacta de la incongruencia de género o la disforia de género, y muchos estudios son encuestas en las que los individuos reportan su identidad de género, en lugar de datos de historiales médicos sobre aquellos diagnosticados de disforia de género.
Estudios realizados en grandes sistemas de salud han reportado que del 0.02 al 0.1% de los pacientes cumplen con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición, Revisión de Texto (DSM-5-TR) para un diagnóstico de disforia de género (1). Las encuestas de individuos en entornos no clínicos han informado una proporción aún mayor de encuestados que se autoidentifican como transgénero, porque muchos de esos individuos que se autoidentifican no tienen un diagnóstico de disforia de género. Un análisis de datos de encuestas nacionales de Estados Unidos de 2017 a 2020 informó que 1,6 millones de personas se identificaron como transgénero, incluyendo 300.000 adolescentes de 13 a 17 años (1,4% de la población en este rango de edad) y 1,3 millones de adultos (0,3%). De los adultos que se identificaron como transgénero, el 39% (515.200) se identificó como mujeres trans, el 36% (480.000) se identificó como hombres trans, y el 26% (341.800) informó que su género era no conforme (2). Aunque el porcentaje de adolescentes que se identifican como transgénero ha aumentado (3), el porcentaje y el número de estadounidenses adultos que se identifican como transgénero se han mantenido relativamente sin cambios durante una década en 0,5% (2).
Antes de la década de 2010, la mayoría de los pacientes con disforia de género que solicitaron tratamiento había sido asignada al género masculino al nacer. Desde entonces, a nivel mundial ha habido un aumento sustancial en el número de adolescentes asignados como mujeres al nacer que acuden a clínicas para evaluación y tratamiento (4–6). No está claro qué factores son responsables de este cambio significativo, que se ha informado en varios países como Estados Unidos, el Reino Unido y otros países europeos (7).
Una encuesta del Williams Institute, un centro de investigación de derecho y política pública, informó que aproximadamente 1,2 millones de adultos en Estados Unidos se identifican como no binarios, incluyendo el 11% de la población lesbiana, gay, transgénero y queer o en cuestionamiento (LGBTQ) y el 43% de las personas que también se identifican como transgénero (8). En una encuesta nacional sobre género y grupos adolescentes minoritarios en términos de género en los Estados Unidos, el 25 al 50% de las personas de género diverso se identificaron como no binarias (9). Algunos estudios indican que la mayoría de las personas no binarias fueron asignadas al nacer como mujeres (10).
Etiología de la incongruencia y la disforia de género
La etiología específica de la incongruencia de género se comprende en forma incompleta. Se cree que los factores biológicos (p. ej., la genética, el medio hormonal prenatal en un período crítico del desarrollo fetal) desempeñan un papel importante en la determinación de la identidad de género. Algunos estudios han encontrado una mayor tasa de concordancia para la disforia de género en gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos, lo que sugiere un componente hereditario de la incongruencia de género (1), mientras que otros no han encontrado este vínculo (2). Algunos estudios de diagnóstico por imágenes cerebrales muestran diferencias funcionales y anatómicas en las personas con disforia de género que coinciden con su identidad de género en lugar de con su sexo de nacimiento (3). Finalmente, hay estudios genéticos que muestran una sobrerrepresentación de ciertos genes y alelos que, en combinación, se relacionan con la señalización de hormonas sexuales en personas transgénero en comparación con controles cisgénero (4).
La disforia de género puede asociarse con trastornos del desarrollo sexual (p. ej., genitales ambiguos) o con una anomalía genética (p. ej., síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter). La disforia de género afecta generalmente del 8,5 al 20% de las personas con trastorno del desarrollo sexual, pero la tasa varía ampliamente según el tipo de trastorno, con tasas tan altas como el 63% en aquellas con anomalías de 5-alfa reductasa 2 y 17-beta 3 hidroxiesteroide deshidrogenasa (5). Cuando la etiqueta de género y la situación de crianza del niño son confusas (p. ej., en caso de genitales ambiguos o síndromes genéticos que alteran el aspecto de los genitales [p. ej., síndromes de insensibilidad a los andrógenos]), los niños pueden no estar seguros sobre su identidad o su rol sexual, aunque la contribución adicional de los factores ambientales sigue siendo controvertida. Sin embargo, cuando la etiqueta sexual y la forma en que se cría el niño son claras, ni siquiera la presencia de genitales ambiguos puede afectar el desarrollo de su identidad sexual.
La formación de una identidad sexual y un rol sexual seguros y sin conflictos depende también de factores psicosociales y sociales, como la relación emocional con los padres, la relación que cada uno de ellos tiene con el niño, y el entorno social y los contextos culturales y subculturales en los que se cría un niño (6).
Signos y síntomas de incongruencia y disforia de género
Aunque esta sección se denomina síntomas y signos de incongruencia de género y disforia de género, también se analizan las experiencias y las características de individuos con diversidad de género que no tienen disforia de género.
Síntomas en adultos
Muchos adultos diagnosticados con disforia de género tienen síntomas de disforia de género en la primera infancia o experimentan una sensación de ser "diferentes", pero algunos no se presentan hasta la edad adulta y no tenían evidencia de incongruencia de género en la infancia. Las mujeres trans pueden primero identificarse como travestis y solo más tarde llegan a aceptar su identidad transgénero.
Algunas personas con disforia de género inicialmente toman decisiones consistentes con su sexo asignado al nacer (p. ej., matrimonio, servicio militar), y con frecuencia admiten, en retrospectiva, que no se sentían cómodos con sus sentimientos transgénero/de género diverso y tomaron decisiones durante sus vidas para tratar de evitar enfrentarlos. Para las personas asignadas como varones en el momento del nacimiento, esto ha sido descrito como un "escape hacia la hipermasculinidad" (1, 2). Una vez que aceptan su identidad transgénero y su transitan públicamente su género, muchas personas transgénero se mezclan perfectamente con el tejido de la sociedad en su identidad de género preferida, con o sin terapia hormonal de afirmación de género o cirugía de afirmación de género.
Las personas transgénero pueden sentirse cómodas con una variedad de métodos para expresar su identidad de género. Algunas personas asignadas como varones en el momento del nacimiento están satisfechas con lograr una apariencia más femenina y obtener documentos de identidad femeninos (p. ej. licencia de conducir, pasaporte) que les permitan trabajar y vivir en la sociedad como mujeres. Del mismo modo, muchos pacientes de género femenino asignado al nacer eligen proceder con una transición social, y con la ayuda de la terapia de afirmación de género de testosterona (en forma independiente de si se realiza mastectomía y/o reconfiguración torácica) los individuos parecen y suenan bastante masculinos.
Las personas con diversidad de género experimentan problemas de salud mental, que pueden incluir ansiedad, depresión, trastornos por uso de sustancias, y comportamiento suicida, a niveles sustancialmente más altos que los de sus compañeros cisgénero (3). Estos problemas pueden estar relacionados con factores de estrés sociales y familiares asociados con la falta de aceptación de comportamientos no conformes con el género y con la marginación, a menudo denominados estrés de las minorías. Las disparidades en el acceso a la salud mental y a los servicios generales de atención de la salud están bien documentadas en personas con disforia de género y pueden estar asociadas con pobreza, barreras para el acceso a la atención, discriminación, e incomodidad del médico para proporcionar la atención adecuada.
Síntomas en niños
La diversidad de género infantil es una ocurrencia frecuente en el desarrollo humano general (4) y no es en sí un trastorno psiquiátrico ni necesariamente una indicación de que un niño tiene una identidad transgénero (5).
La disforia de género infantil es un diagnóstico clínico que a menudo se manifiesta tan temprano como los 2 o 3 años, pero puede presentarse a cualquier edad. La mayoría de los niños con disforia de género no son evaluados hasta los 6 a 9 años de edad. Los niños con disforia de género suelen presentar los siguientes hallazgos durante al menos un período de 6 meses (6):
Prefieren vestirse como el otro sexo
Insisten en que pertenecen al otro sexo
Desean despertarse perteneciendo al otro sexo
Prefieren participar en juegos y actividades estereotípicos del otro sexo
Prefieren compañeros de juego del otro género
Sentir un fuerte disgusto por su anatomía sexual
Por ejemplo, una niña pequeña puede insistir en que le crecerá un pene y se convertirá en un varón y puede intentar orinar de pie. Una varón puede fantasear sobre ser mujer y evitar los juegos de manos y las competencias. El varón puede también desear que le corten el pene y los testículos. Los niños con incongruencia de género pueden experimentar angustia ante los cambios físicos de la pubertad; esto suele ir seguido de una solicitud durante la adolescencia de tratamiento para cambiar la apariencia de su cuerpo y otras características (p. ej., voz) para que sean coherentes con su identidad de género (terapia de afirmación de género).
En el caso de niños prepúberes con incongruencia de género, la identidad de género en la edad adulta no puede predecirse con anticipación de manera fiable. Algunos estudios han encontrado que la mayoría de los participantes del estudio con incongruencia de género infantil se mantuvo estable en esta identidad de género en la adolescencia (7). En otros estudios, una proporción minoritaria de los participantes con diagnóstico de disforia de género en la niñez siguió cumpliendo con los criterios diagnósticos para la disforia de género en la adultez (8, 9); también una minoría de los que expresaron niveles de incongruencia de género que no cumplían con los criterios diagnósticos para la disforia de género continuaron expresando incongruencia de género en la adultez.
Existe una gran controversia sobre si se debe apoyar la transición de género en las áreas social y/o médica o a qué edad debe apoyarse en los niños prepúberes con disforia de género. Ninguna investigación concluyente permite guiar esta decisión (10, 11); sin embargo, se están realizando estudios prospectivos a largo plazo (7).
Los World Professional Association for Transgender Health (WPATH) Standards of Care, versión 8 (12) proporcionan orientación a los expertos que trabajan en este ámbito delicado. Estas directrices recomiendan que los padres/cuidadores y los profesionales de la salud respondan con respaldo a los niños que desean ser reconocidos con el género que coincide con su sentido interno de identidad de género. También recomiendan que los padres/cuidadores y los profesionales de la salud apoyen a los niños para continuar explorando su género durante los años prepúberes, independientemente de la transición social (12).
Los niños y los adolescentes con diversidad de género como grupo tienen más probabilidades de experimentar traumas, acoso escolar, aislamiento y dificultades de salud mental que sus compañeros cisgénero (13, 14). El aumento bien documentado del suicidio y la depresión en adolescentes que se identifican como transgénero o diverso en género ha sido objeto de múltiples estudios, incluida una revisión sistemática de 21 estudios (15, 16, 17).
Algunos niños o adolescentes transgénero realizan una transición social (transición que no implica medicamentos ni cirugía). Esto puede implicar uno o más de los siguientes cambios: cambios en la expresión personal (p. ej., cambios en peinados, ropa, elección de joyas); comunicación del género experimentado/afirmado a la familia, amigos y otras personas públicamente; cambio de nombre, cambio de pronombre, cambio del sexo documentado en registros escolares u otros; cambio del baño y vestuario utilizado para ser coherente con el género experimentado; participación en deportes de "otro" género, clubes recreativos, campamentos y otras actividades organizadas(5).
Algunos niños y adolescentes que expresan incongruencia de género, incluidos aquellos que realizan una transición social, pueden eventualmente decidir volver al rol de género asociado con su sexo asignado al nacer. Este fenómeno se ha denominado "detransición" o "retransición". Un estudio longitudinal de 317 adolescentes jóvenes con disforia de género informó que el 2,5% había retransicionado en un seguimiento promedio de 5 años (18). La detransición es inusual en aquellos que han completado la transición de género médica y quirúrgica y es más probable en personas asignadas al nacer como hombres que en aquellas asignadas como mujeres (19).
Diagnóstico de la incongruencia y disforia de género
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-11 (aún no utilizados en todos los países)
Evaluación y diagnóstico en todos los grupos etarios
La evaluación de un individuo con respecto a la incongruencia de género o la disforia de género a menudo incluye:
Entrevista clínica del individuo (y en los niños, entrevista a los padres/cuidadores) sobre la identidad y la expresión de género percibidas por el individuo, actual y pasada
Evaluación de evidencias de disforia, incongruencia de género
Revisión de los antecedentes médicos y de salud mental relevantes (y en los niños, antecedentes del desarrollo)
Debe evaluarse la presencia de factores estresantes o de riesgo personales o familiares importantes (p. ej., uso de sustancias, exposición a la violencia, pobreza)
Evaluación de otras condiciones de salud mental que a menudo se asocian con disforia de género, como depresión, ansiedad, trastornos por uso de sustancias, consumo de tabaco, tendencia al suicidio.
Además, los contextos familiar y psicosocial del individuo son importantes, incluyendo actitudes, apoyo y desafíos con respecto a la diversidad de género en la persona y en su familia, sus amigos y otros contactos importantes (p. ej., pares, maestros, compañeros de trabajo, miembros de la comunidad). Debe evaluarse la presencia de factores estresantes o de riesgo personales o familiares importantes (p. ej., uso de sustancias, exposición a la violencia, pobreza). Los WPATH (World Professional Association for Transgender Health) Standards of Care, versión 8, proporcionan una sección detallada sobre la evaluación de pacientes con géneros diversos en todas las etapas del ciclo vital (1).
La incongruencia de género se define en la CIE-11 como una incongruencia marcada y persistente entre el género experimentado por un individuo y el sexo asignado (2). Debido a que la CIE-11 se usa en Europa y algunas otras regiones del mundo, pero no aún en los Estados Unidos, la incongruencia de género no tiene un código de diagnóstico en los Estados Unidos, y en la práctica clínica, el término se usa típicamente solo en referencia a los niños.
La disforia de género se manifiesta de diversas maneras en los diferentes grupos etarios (1). El diagnóstico de la disforia de género en todos los grupos etarios, de acuerdo con los criterios del DSM-5, requiere la presencia de los dos elementos siguientes (3):
Marcada incongruencia entre el sexo de nacimiento y la identidad de género experimentada/expresada que ha estado presente durante ≥ 6 meses
Malestar clínicamente significativo o deterioro funcional que resulta de esta incongruencia
Diagnóstico de la disforia de género en adultos y adolescentes
Los criterios diagnósticos DSM-5-TR para la disforia de género en adultos y adolescentes requieren ≥ 2 de los siguientes (3):
Una marcada incongruencia entre el género experimentado/expresado y las características sexuales primarias y/o secundarias (o en adolescentes jóvenes, las características sexuales secundarias anticipadas)
Un fuerte deseo de deshacerse de las características sexuales primarias y/o secundarias propias debido a una incongruencia marcada con el género experimentado/expresado (o en adolescentes jóvenes, un deseo de prevenir el desarrollo de las características sexuales secundarias previstas)
Un fuerte deseo de las características sexuales primarias y/o secundarias del otro género
Un fuerte deseo de pertenecer al otro género (o a algún género alternativo diferente del género asignado)
Un fuerte deseo de ser tratado como otro género (o como algún género alternativo diferente del género asignado)
Una convicción firme de que se tienen los sentimientos y reacciones típicos del otro género (o algún género alternativo diferente del género asignado)
El trastorno debe asociarse con angustia o disfunción clínicamente significativa en las áreas sociales y laborales u otras áreas importantes del funcionamiento.
Diagnóstico de la disforia de género en la niñez
Los criterios diagnósticos del DSM-5-TR para la disforia de género en niños requieren ≥ 6 de los siguientes (1 de los cuales debe ser el primer criterio) (3):
Un fuerte deseo de ser del otro género o la insistencia de que uno es del otro género (o de algún género alternativo diferente del género asignado)
En los niños (género asignado), una fuerte preferencia por travestirse o simular atuendos femeninos; o en las niñas (género asignado), una fuerte preferencia por usar únicamente ropa típicamente masculina y una fuerte resistencia al uso de ropa típicamente femenina.
Una fuerte preferencia por los roles de género cruzado en juegos de roles o en juegos de fantasía
Una marcada preferencia por juguetes, juegos y actividades estereotipadas para el otro género
Una fuerte preferencia por compañeros de juego del otro sexo
Un fuerte rechazo a juguetes, juegos y actividades típicas del sexo que coincide con su sexo de nacimiento
Una fuerte aversión de la anatomía sexual propia
Un fuerte deseo por tener rasgos sexuales primarios y/o secundarios que concuerdan con el género experimentado por uno
El trastorno debe asociarse con angustia o disfunción clínicamente significativa en las áreas sociales, escolares o en otras áreas importantes del funcionamiento.
La autoidentificación como un género diferente al asignado al nacer no debe ser simplemente un deseo de percibir las ventajas culturales de pertenecer a un género diferente. Por ejemplo, un niño que dice que quiere ser una niña sobre todo porque va a recibir el mismo tratamiento especial que su hermana menor no es probable que tenga un diagnóstico de disforia de género.
Tratamiento de la disforia de género
En muchos adultos o adolescentes, terapia hormonal de afirmación de género y a veces cirugías de afirmación de género (cirugía mamaria, genital o facial)
A veces otros tratamientos (p. ej., terapia de la voz, electrólisis)
La psicoterapia para abordar problemas de salud mental coexistentes, problemas relacionados con la transición y otros problemas, pero no es obligatoria para acceder a tratamientos médicos y/o quirúrgicos para la disforia de género
El objetivo del tratamiento para las personas transgénero, según WPATH (World Professional Association for Transgender Health), es lograr "una comodidad personal duradera con su propio género con el objetivo de optimizar su salud física general, su bienestar psicológico y su realización personal" (1).
El comportamiento no conforme con el género o incongruente con el género, como el travestismo, no se considera un trastorno y no requiere tratamiento si ocurre sin disforia de género concurrente (es decir, sin malestar psicológico o disfunción clínicamente significativos). Cuando se requiere tratamiento para la disforia de género, está dirigido a aliviar la angustia de los pacientes y a ayudarlos a adaptarse en lugar de tratar de disuadirlos de su identidad. El uso de la psicoterapia para tratar de "convertir" la identidad transgénero establecida de una persona (la llamada terapia reparadora o de conversión) no solo es ineficaz sino que puede ser perjudicial para los pacientes, se considera poco ética y es ilegal en algunas jurisdicciones.
Para la mayoría de las personas con disforia de género, el objetivo principal de la búsqueda de ayuda médica no es obtener tratamiento de salud mental, sino tratamientos de afirmación de género en forma de terapia hormonal y/o cirugía de afirmación de género (antes conocida como cirugía de reasignación de sexo o de afirmación de género) para que su apariencia física sea compatible con su identidad de género. Cuando la disforia de género se diagnostica y se trata adecuadamente, el malestar psicológico puede resolverse con una combinación de una o más de las principales modalidades: psicoterapia, transición social, terapia hormonal de afirmación de género y/o cirugías de afirmación de género (1, 2).
La cirugía puede ayudar a algunas pacientes a conseguir una mejor adaptación y satisfacción con su vida. La mayoría de los expertos solo recomienda la cirugía para los pacientes que han sido evaluados por un médico adecuadamente entrenado y con experiencia y que han sido tratados de acuerdo con los Estándares de Atención de WPATH actuales, lo cual generalmente incluye un curso de terapia hormonal de afirmación de género cuando esté indicado. Los médicos a menudo aconsejan a los pacientes que vivan en su rol de género preferido durante un año antes de someterse a una cirugía genital irreversible.
Las técnicas de preservación de la fertilidad, como la criopreservación de embriones, ovocitos o espermatozoides o el retraso del inicio de los tratamientos hormonales de afirmación de género, deben analizarse antes del tratamiento (1, 3).
Los estudios han encontrado que la cirugía de afirmación de género se asocia con mejores resultados de salud mental en personas con disforia de género (4, 5, 6). Sobre la base de estos hallazgos, esta cirugía se considera médicamente necesaria en pacientes con disforia de género que están muy motivados y han sido evaluados por expertos apropiados y que han cumplido con los criterios descritos en los WPATH Standards of Care, versión 8 (2). Cabe señalar que las cirugías de afirmación del género no se limitan a las intervenciones genitales, sino que también pueden incluir cambios faciales, cirugía de las cuerdas vocales, aumento del tamaño de las mamas, depilación, condrolaringoplastia (cirugía para reducir el tamaño de la nuez de Adán) u otras cirugías no genitales.
Muchas personas que se someten a cirugía de afirmación de género pueden tener relaciones sexuales satisfactorias. Después de la cirugía, la capacidad de lograr el orgasmo a menudo se mantiene, y algunas personas informan que se sienten cómodas sexualmente por primera vez. Sin embargo, pocas personas se someten a cirugía de afirmación de género con el propósito único de poder funcionar sexualmente como el género opuesto. La confirmación de su sentido íntimo de identidad de género suele ser la motivación.
Los profesionales de la salud mental pueden hacer lo siguiente para ayudar a los pacientes con disforia de género a tomar decisiones informadas:
Evaluar y tratar los trastornos comórbidos (p. ej., la depresión, los trastornos por consumo de sustancias)
Ayudar a los pacientes a lidiar con los efectos negativos de la estigmatización (p. ej., la desaprobación, la discriminación)
Ayudar a los pacientes a encontrar una expresión de género con la que se sientan bien
Si corresponde, facilitar los cambios de roles de género, el proceso de declarar públicamente su identidad sexual (informar a otras personas sobre su identidad transgénero) y la transición
Proporcionar un lugar seguro para explorar la identidad de género y los riesgos y beneficios de los tratamientos potenciales.
La decisión de un individuo de compartir información sobre su identidad de género con la familia y el público, independientemente de los tratamientos deseados, a menudo está llena de posibles problemas sociales para los pacientes (7, 8). Estos problemas incluyen la posible pérdida de la familia, el cónyuge/pareja y los amigos y la pérdida del empleo o la vivienda debido a la continua discriminación contra las personas de género diverso. En algunas partes del mundo también se considera ilegal el reconocimiento público de la diversidad de género, lo que somete a las personas transgénero a consecuencias legales graves, incluyendo el encarcelamiento o la ejecución.
La participación en grupos de apoyo de género, disponibles en la mayoría de las grandes ciudades o a través de Internet, a menudo es útil, especialmente durante el proceso de transición.
Individuos de género masculino asignado al nacer
Para las mujeres trans, las terapias médicas que afirman el género consisten en hormonas feminizantes en dosis moderadas (p. ej., parche transdérmico de estradiol de 0,1 a 0,2 mg/día o estradiol oral en dosis de 2 a 8 mg/día) con un antiandrógeno (p. ej., espironolactona en dosis de 100 a 400 mg/día).
Las hormonas feminizantes tienen efectos muy beneficiosos en los síntomas de la disforia de género, a menudo antes de que haya cambios visibles en los rasgos sexuales secundarios (p. ej., crecimiento de pecho, disminución del crecimiento del vello facial y corporal, la redistribución de grasa en las caderas). Las hormonas feminizantes, incluso sin apoyo psicológico o cirugía, son suficientes para que algunas pacientes se sientan lo suficientemente cómodas como mujeres (9).
La terapia hormonal se combina típicamente con electrólisis, terapia de la voz y otros tratamientos feminizantes. Las hormonas feminizantes no eliminan el vello facial o corporal; sin embargo, el estrógeno combinado con terapia antiandrógena puede enlentecer de manera significativa la progresión de la calvicie de patrón masculino.
La cirugía de afirmación de género es solicitada por un número cada vez mayor de mujeres trans. Aunque hay varios abordajes, la cirugía más común consiste en la extirpación del pene y los testículos y la creación de una neovagina. Se conserva una parte del glande peniano como clítoris, que por lo general es sexualmente sensible y conserva la capacidad de excitación y orgasmo en la mayoría de los casos.
Algunos pacientes también realizan procedimientos quirúrgicos no genitales que afirman el género, como aumento del tamaño de las mamas, cirugías de feminización facial (p. ej., rinoplastia, estiramiento de cejas, cambios en la línea del cabello, reconfiguración de la mandíbula, rasurado del cartílago traqueal [reducción del cartílago laríngeo]) o cirugías de las cuerdas vocales para cambiar el tono de la voz (10).
Individuos de género femenino asignado al nacer
Para los hombres trans, la terapia farmacológica de afirmación de género consiste en testosterona. Los preparados de testosterona profundizan la voz en forma permanente, inducen una distribución de músculo y grasa más masculina, inducen una clitoromegalia permanente y promueven el crecimiento del vello facial y corporal. Algunos de estos cambios físicos son permanentes, incluso tras la interrupción del tratamiento.
La testosterona se puede administrar por vía intramuscular o tópica (parche o gel). La testosterona por vía oral generalmente tiene baja biodisponibilidad y no es la vía de administración recomendada. El cipionato o enantato de testosterona se administran por vía intramuscular en dosis de 20 a 50 mg/semana o 40 a 100 mg cada 2 semanas, con dosis de mantenimiento (a largo plazo) de 50 a 100 mg/semana o 100 a 200 mg cada 2 semanas; alternativamente, se ha informado que la administración subcutánea es eficaz en muchos pacientes (11). Los parches de testosterona para el tratamiento de afirmación de género típicamente proporcionan dosis que van de 2,5 a 10 mg/día, dependiendo de los resultados clínicos y las pruebas de laboratorio. Algunos pacientes informan problemas por desplazamiento de los parches. Los geles de testosterona (1%) típicamente se inician en dosis de 2,5 a 5 gramos/día, con dosis de mantenimiento entre 5 y 10 gramos/día. Los pacientes que usan geles deben ser conscientes de que la testosterona puede transferirse a otras personas por contacto con la piel durante algún tiempo después de la administración.
Desde la década de 2010, ha habido un aumento de las tasas de cirugías de afirmación del género en hombres trans (12). Estas personas a menudo solicitan mastectomía en etapas tempranas del tratamiento, incluso en la adolescencia tardía, porque es difícil vivir en el rol del género masculino con una gran cantidad de tejido mamario. Los hombres trans suelen usar vendajes en el pecho, pero esto a menudo dificulta la respiración y puede causar irritación de la piel y problemas circulatorios si no se hace correctamente (13). Los senos grandes son difíciles de ocultar incluso con vendaje y se asocian con una mayor gravedad de los síntomas de disforia de género.
La histerectomía y la ooforectomía pueden realizarse después de un curso de terapia con hormonas masculinizantes, incluyendo hormonas androgénicas (p. ej., preparados de éster de testosterona de 50 a 100 mg por vía intramuscular o subcutánea cada semana o dosis equivalentes de cremas o geles de testosterona) si se toleran.
Algunos hombres trans desean preservar la fertilidad y utilizar sus ovocitos para un futuro embarazo. Es importante evaluar los temas de fertilidad con los pacientes tratados con hormonas para la afirmación del género, ya que se cree que la fertilidad podría estar al menos temporalmente alterada. Los pacientes deben ser asesorados sobre las opciones de preservación de la fertilidad antes de la terapia hormonal o la cirugía (14). Las opciones incluyen criopreservación de ovocitos, tejido ovárico y embriones. No hay datos suficientes sobre los efectos a largo plazo de la hormonoterapia masculinizante sobre la fertilidad. Se han informado embarazos exitosos después de la interrupción de los tratamientos con testosterona en hombres trans. Aunque la fertilidad podría afectarse en forma negativa, se les debe explicar a los pacientes asignados como mujeres al nacer que no desean quedar embarazadas que la terapia hormonal a menudo no induce esterilidad y que se debe usar una anticoncepción apropiada (15).
Los pacientes pueden optar por una de las siguientes cirugías adicionales de afirmación del género (16):
Un falo artificial (neofalo) que se forma a partir de piel trasplantada de la cara interna del antebrazo. pierna o abdomen (faloplastia)
Un micropene que se forma a partir de tejido adiposo del monte de Venus y se coloca alrededor del clítoris hipertrofiado por testosterona (metoidioplastia)
En cualquiera de los procedimientos, también suele realizarse escrotoplastia; los labios mayores se disecan para formar cavidades huecas con el fin de aproximar un escroto, y se insertan los implantes de testículos para llenar el neoescroto.
Los resultados anatómicos de los procedimientos quirúrgicos para la creación de un neofalo a menudo son menos satisfactorios en términos de función y apariencia que los procedimientos neovaginales para las mujeres transgénero. Esta es la posible razón por la cual se recibe un menor número de solicitudes de cirugías genitales de afirmación de género en hombres trans; sin embargo, a medida que las técnicas de la faloplastia continúan mejorando, las solicitudes de faloplastia han aumentado.
Las complicaciones quirúrgicas son frecuentes, en especial en aquellos procedimientos que implican prolongar la uretra dentro del neofalo. Estas complicaciones pueden incluir infecciones urinarias, fístulas, estenosis uretral o flujo urinario desviado.
Personas no binarias y de géneros diversos
En los entornos de atención médica, las personas no binarias tienen menos probabilidades de ofrecer voluntariamente información sobre su identidad de género que los pacientes transgénero; muchos han tenido experiencias negativas con profesionales de la salud que intentan tratarlos como si estuvieran en un espectro lineal de identidad de género (modelo binario), que generalmente está en desacuerdo con la autopercepción de los pacientes (17).
Algunas personas no binarias buscan tratamientos médicos y/o quirúrgicos de afirmación del género para aliviar los síntomas de disforia o de incongruencia de género asociados con angustia o disfunción. Los objetivos del tratamiento deben ser completamente comprendidos y las limitaciones de los tratamientos deben establecerse con claridad. Por ejemplo, un paciente no binario al que se le asigna el género masculino al nacer puede desear lograr una mayor satisfacción corporal (p. ej., cambios en la piel, crecimiento del cabello, distribución de la grasa) mediante el uso de terapia con estrógenos, pero no desea desarrollar mamas. Estos objetivos pueden ser incompatibles con los mecanismos de acción de los tratamientos hormonales de afirmación del género. Se carece de datos de resultados a largo plazo con respecto a los tratamientos médicos y quirúrgicos en poblaciones no binarias.
Finalmente, hay algunos individuos asignados como varones al nacer que se identifican como eunucos y desean vivir sus vidas sin las influencias masculinas de la testosterona y sin la presencia de su pene y/o sus testículos (18). Muchos individuos que se identifican como eunucos no se describen a sí mismos como transgénero y consideran que tienen una identidad de género distinta como eunucos. Los eunucos pueden buscar intervenciones médicas y quirúrgicas para eliminar los efectos masculinizantes de la testosterona, incluida la orquiectomía (1, 19).
Disforia de género en niños y adolescentes
El tratamiento psicosocial de los niños prepúberes diagnosticados con disforia de género sigue siendo controvertido. La información y las pautas sobre los tratamientos psicosociales, incluida la transición social, se revisan en World Professional Association for Transgender Health (WPATH) Standards of Care (Patrones de atención de la Asociación mundial profesional para la salud transgénero [WPATH por sus siglas en inglés]) versión 8 (1). No hay pautas ni estándares que avalen o recomienden el uso de intervenciones hormonales (bloqueantes de la pubertad u hormonas para la afirmación del género) o cirugías de afirmación del género en niños prepúberes con diagnóstico de incongruencia o disforia de género, a pesar de algunos informes de los medios de comunicación que sugieren lo contrario (1, 20). La atención médica de los niños y los adolescentes transgénero a menudo se proporciona en un centro médico académico en clínicas especializadas y está a cargo de un equipo multidisciplinario. Por ley, algunos estados en los Estados Unidos y algunos otros países limitan o prohíben las intervenciones médicas para niños o adolescentes con diagnóstico de disforia de género.
En la mayoría de los niños que participan en conductas incongruentes para su género no se considera el diagnóstico de disforia o incongruencia de género y estos no continúan con una identidad transgénero en la adolescencia o la adultez. En este momento no es posible predecir de manera fiable si estos síntomas continuarán hasta la edad adulta en los niños pequeños con diagnóstico de disforia de género (21, 22).
Si bien no hay consenso clínico sobre el tratamiento de los niños prepuberales con disforia de género, se reconoce que los intentos de obligar al niño a aceptar el rol de género asignado al nacer pueden ser traumáticos y no tener éxito (23). Por lo tanto, la modalidad de tratamiento predominante es el apoyo psicológico y la psicoeducación para los niños y sus padres, utilizando un modelo de afirmación del género en lugar de un modelo de "patologización" del género (1). Este enfoque afirmativo apoya al niño en su género expresado, a veces incluyendo uno o más aspectos de la transición social antes de la pubertad.
Ha habido un aumento sustancial en el número de adolescentes diagnosticados como mujeres al nacer que solicitan evaluación y atención clínica durante la última década en muchos países occidentales, y ahora superan en número a los adolescentes diagnosticados como varones al nacer que buscan atención en la mayoría de las clínicas (24).
Los agentes bloqueantes de la pubertad se utilizan con mayor frecuencia en la actualidad en la adolescencia temprana sobre la base de una investigación que se realiza desde la década de 2000. Medicamentos como la leuprolida (agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina) inhiben la producción de testosterona y estrógeno, lo que "bloquea" la progresión de la pubertad. Estos medicamentos pueden administrarse en el estadio II de desarrollo de Tanner, lo que permite tiempo adicional para la evaluación de jóvenes con disforia de género antes de que ocurran los cambios puberales permanentes (25). (Véase Endocrine Society Guidelines, 2017.)
Si un joven con disforia de género desea continuar con la transición completa a un género diferente y se lo considera un candidato apropiado para recibir la atención adicional necesaria para la transición, pueden suspenderse los agentes bloqueantes de la pubertad y se puede administrar terapia hormonal de afirmación del género, lo que permite el desarrollo de la pubertad congruente con el género, aunque una que está retrasada en comparación con la mayoría de sus pares aunque sea uno que se retrasa en comparación con la mayoría de sus pares. Estos tratamientos se ofrecen solo después de la evaluación por parte de médicos con experiencia especializada en el diagnóstico y tratamiento de la disforia de género en adolescentes; esto se hace generalmente con el consentimiento de los padres/tutores y la aprobación de los adolescentes (si son menores de la edad adulta legal en una determinada jurisdicción). Como ya se señaló, las técnicas de preservación de la fertilidad deben analizarse antes del inicio de cualquier intervención hormonal o quirúrgica.
Conceptos clave
Transgénero es un término que se refiere a personas con identidades de género que difieren del sexo que se les asignó al nacer; algunos individuos se identifican como no binarios, una categoría de identidad de género que se experimenta como ajena al concepto binario masculino-femenino.
Solo una minoría de las personas que se identifican como transgénero, género diverso, o no binario cumple con los criterios para el diagnóstico de disforia de género.
La disforia de género se diagnostica recién cuando la angustia y/o el deterioro funcional asociado con la incongruencia de género son significativos y persisten ≥ 6 meses.
Cuando se requiere tratamiento, está dirigido a aliviar la angustia de los pacientes y a ayudarlos a adaptarse en lugar de tratar de disuadirlos de su identidad de genero.
El tratamiento de los niños prepúberes diagnosticados con disforia de género no incluye el uso de medicamentos hormonales o cirugías.
