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Tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma

Por

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;


Frank Genese

, DO, Wake Forest School of Medicine

Última modificación del contenido jul 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Recursos de temas

El objetivo del tratamiento de la exacerbación del asma es aliviar los síntomas y retornar a los pacientes a su mejor función pulmonar. El tratamiento consiste en

(Véase también AsmaFarmacoterapia para el asma.)

Debe instruirse a los pacientes que tienen una exacerbación del asma para que se autoadministren 2 a 4 disparos de salbutamol inhalados o un agonista beta-2-adrenérgico de acción rápida similar hasta 3 veces separadas por 20 minutos para la exacerbación aguda y medir el flujo espiratorio máximo (FEM) si es posible. Cuando estos fármacos de rescate de acción rápida son eficaces (los síntomas son aliviados y el FEM retorna a > 80% del valor basal), la exacerbación aguda puede ser manejada en el contexto de paciente ambulatorio. Aquellos que no responden, tienen síntomas graves o FEM persistentemente < 80%, deben seguir un programa de manejo terapéutico delineado por el médico o concurrir al departamento de urgencia (véase Tabla Farmacoterapia en las exacerbaciones del asma para obtener la información específica sobre la dosificación).

Tabla
icon

Farmacoterapia en las exacerbaciones del asma*, †

Fármaco

Forma

Dosis en niños

Dosificación en adultos

Comentarios

Beta-2 agonistas sistémicos

Adrenalina

Solución inyectable: 1 mg/mL (1:1.000)

0,01 mL/kg/dosis por vía subcutánea (máximo 0,4–0,5 mL cada 20 minutos por 3 dosis o cada 4 horas según sea necesario)

0,2–0,5 mg por vía subcutánea cada 20 minutos (durante un máximo de 3 dosis) o cada 2 horas según sea necesario

La administración subcutánea no es más eficaz que la inhalación y puede tener más efectos adversos.

El uso en adultos es controvertido y puede estar contraindicado si hay enfermedad cardiovascular importante.

Terbutalina

Solución inyectable: 1 mg/mL

< 12 años: 0,005–0,01 mg/kg cada 20 minutos hasta 3 dosis; puede repetirse cada 2–6 horas según sea necesario

12 años: igual que los adultos

0,25 mg por vía subcutánea 1 vez

Puede repetirse en 15 a 30 minutos (máximo 0,5 mg durante 4 horas)

Agonistas beta-2 adrenérgicos de acción rápida

Salbutamol

HFA: 90 mcg/disparo del inhalador

Igual que los adultos

4–8 disparos cada 20 minutos 3 dosis, después cada 1–4 horas según sea necesario

IDM es tan eficaz como la solución nebulizada si los pacientes pueden coordinar la maniobra de inhalación mediante el uso de espaciador y cámara de retención.

Solución nebulizada: 5 mg/mL y 0,63, 1,25 y 2,5 mg/3 mL

0,15 mg/kg (mínimo 2,5 mg) cada 20 minutos 3 dosis, después 0,15–0,3 mg/kg hasta 10 mg cada 1–4 horas según sea necesario

Alternativamente, 0,5 mg/kg/hora en nebulización continua

2,5–5 mg cada 20 minutos 3 dosis, después 2,5–10 mg cada 1–4 horas según sea necesario

Alternativamente, 10–15 mg/hora en nebulización continua es igual de eficaz pero aumenta la frecuencia de efectos adversos.

Levalbuterol

HFA: 90 mcg/disparo del inhalador

Igual que los adultos

4–8 disparos cada 20 minuos 3 dosis, después cada 1–4 horas según sea necesario

El levalbuterol es el isómero R del salbutamol.

0,63 mg es equivalente a 1,25 mg de salbutamol racémico.

El levalbuterol puede tener menos efectos adversos que el salbutamol.

Solución nebulizada: 0,63 y 1,25 mg/3 mL

0,075 mg/kg (mínimo 1,25 mg) cada 20 minutos 3 dosis, después 0,075–0,15 mg/kg hasta 5 mg cada 1–4 horas según sea necesario

Alternativamente, 0,25 mg/kg/hora en nebulización continua

1,25–2 mg cada 20 minutos 3 dosis, después 1,25–5 mg cada 1–4 horas según sea necesario

Alternativamente, 5-7,5 mg/hora en nebulización continua

Anticolinérgicos

Ipratroprio

Solución de nebulización: 500 mcg/2,5 mL (0,02%)

0,25–0,5 mg cada 20 minutos 3 dosis, después cada 2–4 horas según sea necesario

0,5 mg cada 20 minutos 3 dosis, después cada 2–4 horas según sea necesario

El ipratropio debe ser agregado a los agonistas beta-2-adrenérgicos y no debe usarse como tratamiento de primera línea.

Puede ser mezclado en el mismo nebulizador que el salbutamol.

La dosis proporcionada por el IDM es baja y no ha sido estudiada en las exacerbaciones.

Combinación de fármacos

Ipratroprio y salbutamol

SMI:

20 mcg de ipratropio y 100 mcg de albuterol/disparo

Igual que los adultos

1 disparo cada 30 minutos 3 dosis, después cada 2–4 horas según sea necesario

El ipratropio prolonga el efecto broncodilatador de salbutamol.

Solución nebulizada: 0,5 mg ipratropio y 2,5 mg salbutamol en a 3-mL vial

1,5 mL cada 20 minutos durante 3 dosis, después cada 2–4 horas según sea necesario

3 mL cada 30 minutos durante 3 dosis, después cada 2–4 horas según sea necesario

Corticosteroides sistémicos

Metilprednisolona

Comprimidos: 2, 4, 8, 16 y 32 mg

Paciente hospitalizado:1 mg/kg cada 6 horas durante 48 horas, después 0,5–1 mg/kg 2 veces al día (máximo, 60 mg/día) hasta que el FEM = 70% del valor esperado o del mejor valor personal

Paciente ambulatorio: 0,5–1,0 mg/kg 2 veces al día (máximo 60 mg/día durante 3–5 días)

Paciente hospitalizado: 40–60 mg cada 6–8 horas durante 48 horas, después 60–80 mg/día hasta que el FEM = 70% del valor esperado o del mejor valor personal

Paciente ambulatorio: 40–60 mg en una única dosis o 2 dosis fraccionadas durante 5–7 días

La administración IV no tiene ventajas respecto de la oral si la función gastrointestinal es normal.

Las dosis mayores no resultan mejores en las exacerbaciones graves.

El régimen usual es continuar con varias dosis diarias frecuentes hasta que el VEF1 o el FEM = 50% del valor esperado o del mejor valor personal y después disminuir la dosis a 2 veces al día, en general en 48 horas.

El tratamiento después de la hospitalización o de la consulta al departamento de urgencia puede durar de 5–10 días.

La disminución gradual de la dosis no es necesaria si los pacientes también reciben corticoides inhalados.

Prednisolona

Comprimidos: 5 mg

Comprimidos de disolución bucal: 10, 15 y 30 mg

Solución: 5, 10, 15, 20 y 25 mg/5 mL

Prednisona

Comprimidos: 1, 2,5, 5, 10, 20 y 50 mg

Solución: 5 mg/mL y 5 mg/5 mL

* Todas las edades, a menos que se especifique lo contrario.

†La respuesta clínica define la dosis y la frecuencia de administración.

DU = departamento de urgencia; VEF1= volumen espiratorio forzado en 1 segundo; HFA = hidrofluoroalcano; IDM = inhalador de dosis medida; FEM = flujo espiratorio máximo; INS = inhalalador de nube suave.

Adaptado del National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—informe completo 2007. 28 de agosto de 2007. Disponible en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.

Atención en el departamento de urgencias

Los broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2-adrenérgicosy anticolinérgicos) son el pilar del tratamiento del asma en el departamento de urgencia. En los adultos y los niños mayores, el salbutamol administrado mediante un inhalador de dosis medida (IDM) y espaciador es tan eficaz como el administrado por nebulizador. El tratamiento nebulizado es preferido para los niños más pequeños por las dificultades para coordinar los IDM y los espaciadores. Debe enfatizarse que, contrariamente a la creencia popular, no hay datos que favorezcan la nebulización continua con agonistas beta-2 adrenérgicos sobre la administración intermitente. La evidencia sugiere que la respuesta al broncodilatador mejora cuando el nebulizador es accionado con una mezcla de helio y oxígeno (heliox) en lugar de oxígeno. Dada su menor densidad, se cree que el helio ayuda al suministro de broncodilatadores a las vías aéreas distales. Sin embargo, los aspectos técnicos del uso de helio para la nebulización (disponibilidad, calibración de la concentración de helio, necesidad de máscaras personalizadas para evitar la dilución con aire ambiente) han limitado su aceptación generalizada.

La solución de adrenalina 1:1.000 subcutánea o la terbutalina es una alternativa para los niños. La terbutalina puede ser preferible a la adrenalina debido a sus menores efectos cardiovasculares y a la duración de la acción más prolongada, pero ya no se produce en grandes cantidades y es costosa.

La administración subcutánea de agonistas beta-2-adrenérgicos en adultos crea problemas por los efectos adversos cardioestimuladores. Sin embargo, son pocos los efectos adversos clínicamente importantes y la administración subcutánea puede beneficiar a los pacientes que no responden al tratamiento inhalado máximo o a los que no pueden recibir tratamiento nebulizado eficaz (p. ej., a los que presentan excesiva tos, mala ventilación o no son cooperadores).

El ipratropio nebulizado puede administrarse en forma conjunta con el salbutamol nebulizado en los pacientes que no responden de manera óptima al salbutamol solo; algunos datos favorecen el tratamiento simultáneo de dosis altas de agonistas beta-2-adrenérgicos e ipratropio como tratamiento de primera línea.

Los corticoides sistémicos (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) deben ser administrados en todas las formas de exacerbación aguda, salvo en la más débil; son innecesarios en los pacientes en quienes el FEM se normaliza después de 1 o 2 dosis del broncodilatador. Las vías de administración IV y oral son tal vez igual de eficaces. La metilprednisolona IV puede administrarse si ya está colocado un catéter IV y cambiarse a la administración oral cuando se considere necesario o conveniente. En general, se recomiendan dosis más altas (prednisona 50 a 60 mg 1 vez al día) para el tratamiento de las exacerbaciones más graves que requieren atención hospitalaria, mientras que dosis más bajas (40 mg 1 vez al día) se reservan para el tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones más leves. Aunque la evidencia sobre la dosis óptima y la duración es débil, la mayoría de las guías recomiendan una duración del tratamiento de 3 a 5 días en niños y de 5 a 7 días en adultos, y deben adaptarse a la gravedad y la duración de una exacerbación (1, 2).

La teofilina tiene poca acción en el tratamiento de una exacerbación aguda del asma.

El sulfato de magnesio relaja el músculo liso, pero se debate su eficacia en el tratamiento de la exacerbación del asma en el departamento de urgencias.

Los antibióticos se indican sólo cuando los antecedentes, el examen físico o la radiografía de tórax sugiere una infección bacteriana subyacente; casi todas las infecciones que subyacen a las exacerbaciones del asma son tal vez de origen viral.

El oxígeno suplementario está indicado en caso de hipoxemia y debe administrarse mediante cánula nasal o mascarilla facial a una velocidad de flujo o concentración suficiente para mantener la saturación de oxígeno > 90%.

Tratar de tranquilizar al paciente es el mejor método cuando la ansiedad es la causa de la exacerbación del asma. Los ansiolíticos y la morfina están relativamente contraindicados debido a que estos fármacos se asocian con depresión respiratoria, y la morfina puede causar reacciones anafilactoides como resultado de la liberación de histamina por los mastocitos; estos fármacos pueden aumentar la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica.

Hospitalización

En general se necesita una internación si los pacientes no volvieron a sus valores basales en el transcurso de las 4 horas del tratamiento enérgico en el departamento de urgencia. Los criterios para la hospitalización varían, pero las indicaciones definitivas son

  • Falla de la maduración

  • Fatiga que empeora

  • Recaída después de la terapia repetida de agonistas beta-2

  • Disminución significativa de la PaO2 (< 50 mmHg)

  • Aumento significativo de la PaCO2 (a > 40 mmHg)

Un aumento significativo de la PaCO2 indica una progresión de la insuficiencia respiratoria.

La ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) puede ser necesaria en pacientes cuya condición continúa deteriorándose a pesar del tratamiento agresivo, para aliviar el esfuerzo respiratorio. Pueden ser necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva por insuficiencia respiratoria. La ventilación con presión positiva no invasiva se puede utilizar para prevenir la intubación si se usa al principio de una exacerbación grave y se debe considerar en pacientes con dificultad respiratoria aguda con un nivel de PaCO2 que es inapropiadamente alto en relación con el grado de taquipnea. La ventilación con presión positiva no invasiva debe reservarse para las exacerbaciones que, a pesar de la terapia inmediata con broncodilatadores y corticosteroides sistémicos, producen dificultad respiratoria, usando criterios como taquipnea (frecuencia respiratoria > 25 por minuto), uso de músculos respiratorios accesorios, PaCO2 > 40 pero < 60 mmHg e hipoxemia. Debe usarse ventilación mecánica en lugar de ventilación con presión positiva no invasiva cuando los pacientes presentan alguno de los siguientes:

  • PaCO2 > 60 mmHg

  • Disminución del nivel de conciencia

  • Secreciones respiratorias excesivas

  • Anomalías faciales (es decir, quirúrgicas, traumáticas) que podrían impedir la ventilación no invasiva

La ventilacion mecánica se debe considerar seriamente si no hay una mejora convincente después de 1 hora de ventilación con presión positiva no invasiva.

La intubación y la ventilación mecánica permiten lograr sedación para aliviar en forma adicional el esfuerzo respiratorio, pero debe evitarse el uso rutinario de agentes bloqueantes neuromusculares por las posibles interacciones con los corticoides, que pueden causar debilidad neuromuscular prolongada.

En general se usa la ventilación ciclada por volumen en el modo asistido y controlado porque proporciona una ventilación alveolar constante cuando la resistencia de la vía aérea es alta y cambiante. El ventilador debe ser ajustado a una frecuencia relativamente baja con una velocidad de flujo inspiratoria alta (> 80 L/minuto) para prolongar el tiempo de exhalación, lo que minimiza la auto-presión positiva del fin de la espiración (auto-PEEP). Los volúmenes corriente iniciales se pueden establecer en 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal, y se debe usar PEEP extrínseca para facilitar el gatillado iniciado por el paciente y minimizar la disincronía del ventilador o la PEEP automática. En general las presiones máximas de la vía aérea serán elevadas por el aumento de la resistencia de la vía aérea y de las velocidades del flujo inspiratorio. En estos pacientes, la presión máxima de la vía aérea no refleja el grado de distensión pulmonar causada por la presión alveolar. Sin embargo, si las presiones meseta exceden los 30 a 35 cm de agua, entonces el volumen corriente debe ser reducido para limitar el riesgo de neumotórax. Cuando se requieren volúmenes corrientes reducidos, es aceptable un grado moderado de hipercapnia, pero si el pH arterial disminuye por debajo de 7,10 está indicada la infusión lenta de bicarbonato de sodio para mantener el pH entre 7,20 y 7,25. Una vez aliviada la obstrucción del flujo de aire y normalizados la PaCO2 y el pH arterial, los pacientes en general pueden ser desconectados del ventilador. (Para obtener más detalles, véase Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica).

Otras terapias

Se informaron otros tratamientos como eficaces para la exacerbación del asma, pero ninguno ha sido estudiado de manera exhaustiva. Una mezcla de helio y oxígeno (heliox) se usa para disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la ventilación a través de una disminución en el flujo turbulento atribuible al helio, un gas menos denso que el oxígeno. A pesar de los beneficios teóricos del heliox, los estudios han informado resultados contradictorios con respecto a su eficacia; la falta de disponibilidad inmediata y la incapacidad para proporcionar simultáneamente altas concentraciones de oxígeno (debido a que del 70 al 80% del gas inhalado es helio) también pueden limitar su uso. Sin embargo, el heliox podría ser beneficioso para el tratamiento de pacientes con disfunción de las cuerdas vocales.

La anestesia general en pacientes con estado asmático causa broncodilatación por un mecanismo poco claro, quizá por un efecto relajante directo sobre el músculo liso de la vía aérea o la atenuación del tono colinérgico.

Referencias generales

Fármacos mencionados en este artículo

Nombre del fármaco Seleccionar nombre comercial
XOPENEX
PROVENTIL-HFA, VENTOLIN-HFA
Información: para pacientes
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