Cómo hacer una toracostomía con tubo y catéter

• Neumotórax recurrente, persistente, traumático, grande, bajo tensión o bilateral

• Neumotórax en un paciente que recibe ventilación con presión positiva

• Derrame pleural grande sintomático o recurrente

• Empiema o derrame paraneumónico complicado

• Hemotórax

• Quilotórax

Contraindicaciones absolutas:

• Ninguna

Contraindicaciones relativas:

• Coagulopatía o trastorno de la coagulación (puede requerir hemoderivados o factores de la coagulación)

• Infección de piel o tejidos blandos en el sitio (si es posible, debe usarse un sitio diferente sin infección para evitar introducir infecciones intratorácicas)

• Posición incorrecta del tubo en el parénquima pulmonar, en la cisura lobar, debajo del diafragma o subcutáneo

• Bloqueo del tubo debido a coágulos de sangre, detritos o estrangulamiento

• Retiro involuntario del tubo, que requiere una recolocación

• Hemorragia

• Infección del líquido pleural residual o derrame recidivante

• Edema pulmonar por reexpansión

• Enfisema subcutáneo

• Laceración pulmonar o diafragmática

• Neuralgia intercostal debido a una lesión del haz neurovascular por debajo de una costilla

• Rara vez, perforación de otras estructuras en el tórax o el abdomen

• Es preferible que la colocación electiva de un tubo de tórax la realice un médico con experiencia en el procedimiento. Otros médicos pueden liviar un neumotórax a tensión con toracostomía con aguja.

• La colocación de un tubo de tórax es un procedimiento para pacientes hospitalizados. Si se realiza en el servicio de urgencias, el paciente debe ser hospitalizado.

• La toracostomía con catéter se prefiere para el neumotórax o los derrames que pueden fluir en forma libre (1). Sin embargo, como los catéteres de menor diámetro son más propensos a obstruirse y enroscarse, se prefieren los tubos de mayor diámetro para los derrames purulentos y los hemotórax. Las principales ventajas de los catéteres de menor diámetro es que son menos dolorosos y la falta de necesidad de suturas después de la extracción del catéter.

• Los haces neurovasculares se encuentran en el borde inferior de cada costilla. Por lo tanto, el tubo se debe colocar sobre el borde superior de la costilla para evitar daños al haz neurovascular.

Anatomía de la costilla

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• En un paciente con respiración espontánea, la cabecera de la cama se eleva 30 a 60° para limitar la elevación del diafragma que ocurre durante la espiración y disminuir así el riesgo de colocación inadvertida del tubo intraabdominal y evitar lesiones en el hígado o el bazo.

• El brazo del lado afectado se puede colocar en una posición sobre la cabeza del paciente o de otra manera de modo que no estorbe y la mano se puede colocar detrás de la cabeza con el mismo objetivo.

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• Para este procedimiento se utiliza un aparato disponible comercialmente que se conecta a la aspiración de pared y al tubo de toracostomía o al catéter con conectores de plástico. Tome el aparato de succión sellado con agua estéril y conéctelo a una fuente de succión. Coloque este aparato a un lado.

• El sitio de inserción puede variar si va a drenarse aire o líquido. Para el neumotórax, el tubo suele insertarse en el cuarto espacio intercostal, y para otras indicaciones, en el quinto espacio intercostal, en la línea medioaxilar o en la línea axilar anterior.

• Marcar el sitio de inserción.

• Preparar la zona en y alrededor del sitio de inserción utilizando una solución antiséptica como clorhexidina o yodopovidona.

• Cubra la zona.

• Inyectar un anestésico local tal como lidocaína al 1% en piel, tejido subcutáneo, periostio costal (de la costilla por debajo del sitio de inserción) y pleura parietal. Inyectar una gran cantidad de anestésico local alrededor del periostio y la pleura parietal altamente sensibles al dolor. Aspirar con la jeringa antes de inyectar lidocaína para verificar si hay sangre; este paso es necesario para evitar la inyección en un vaso sanguíneo. La localización correcta se confirma por el retorno de aire o líquido en la jeringa de anestesia cuando se ingresa en el espacio pleural.

• Estimar la profundidad a la que debe insertarse el tubo para que todas sus aberturas queden dentro del espacio pleural, teniendo en cuenta todo el tejido subcutáneo y la grasa, especialmente en pacientes con obesidad (en quienes puede ser necesaria una inserción más profunda). Anotar o registrar la marca en el tubo que luego deberá ser visible en la piel.

Para la colocación de un tubo de tórax ( ≥ 16 Fr):

• Practicar una incisión en la piel de 1,5 a 2 cm y luego diseccionar con maniobras romas el tejido blando intercostal hasta la pleura mediante el avance de una pinza hemostática cerrada o de Kelly y abrirla una vez dentro de la pared torácica. Identificar la costilla por debajo del sitio de inserción y mover la pinza sobre la costilla para encontrar el espacio pleural por encima de la costilla. Luego, se perfora la pleura con la pinza (generalmente indicado por un chasquido o una disminución repentina de la resistencia) y se abre de la misma manera.

• Introduzca un dedo en la incisión cutánea para ampliar manualmente el trayecto y confirmar el ingreso en el espacio pleural y asegurar la ausencia de adherencias.

• Sujetar el tubo de tórax en 2 lugares: uno en el extremo exterior y otro en la punta.

• Insertar el tubo de tórax con la pinza tomando la punta a través del trayecto y dirigirlo hacia el sector posteroinferior para los derrames o apical para el neumotórax, hasta que todas las aberturas del tubo se encuentren dentro de la pared torácica.

Para la colocación de un catéter torácico (≤ 14 Fr):

• Insertar la aguja a lo largo del borde superior de la costilla mientras se aspira y se avanza en el derrame o neumotórax.

• Cuando se aspira líquido o aire, retirar la jeringa de la aguja y pasar el alambre guía lo suficientemente profundo como para que sobrepase la aguja.

• Retire la aguja, dejando la guía en su lugar.

• Hacer una muesca en la piel con un bisturí.

• Pasar el dilatador sobre la guía y dentro del espacio pleural y retirar el dilatador.

• Colocar el catéter y su trocar sobre la guía metálica, asegurándose de que el último orificio lateral esté dentro del espacio pleural.

• Retirar el trocar y el alambre guía.

Tanto para el tubo de tórax como para el catéter, después de la colocación:

• Fijar el tubo de tórax a la piel de la pared torácica usando uno de muchos métodos de sutura. Una forma es utilizar una sutura en bolsa de tabaco. Además, colocar un punto separado al lado del tubo a través de la incisión y anudar el punto alrededor del tubo. Otro método consiste en sustituir la sutura en jareta con una segunda sutura de puntos separados a través de la incisión en el otro lado del tubo y anudar también la sutura al tubo.

• Colocar un apósito estéril con gasa vaselinada para ayudar a sellar la herida sobre el sitio.

• Se cortan 2 gasas estériles por la mitad y se colocan alrededor del tubo.

• Retire el campo.

• Fijar el vendaje en su lugar mediante presión. Para aumentar la estabilidad, se debe considerar la fijación con cinta adhesiva de la parte exterior del tubo al vendaje o el paciente por separado.

• Conectar el tubo o catéter a un sistema de aspiración bajo agua para evitar el ingreso de aire en el tórax a través del tubo y permitir el drenaje con o sin aspiración. La gravedad ayuda al drenaje sin aspiración.

• Se debe obtener una radiografía anteroposterior del tórax en la cama del paciente para controlar la posición del tubo. Si existen dudas acerca de la posición o el funcionamiento del tubo de tórax, se deben realizar radiografías posteroanterior y lateral o tomografía computarizada de tórax.

• El tubo de tórax se retira cuando se resuelve el proceso por el cual se colocó. En el caso de neumotórax, se interrumpe la aspiración y el tubo se coloca solo en un recipiente hermético durante varias horas para asegurar que la filtración de aire haya cesado y que el pulmón permanece expandido. La radiografía de tórax se repite con frecuencia de 12 a 24 horas después de la última evidencia de una fuga de aire antes de retirar el tubo. En los derrames pleurales o el hemotórax, el tubo se extrae de modo característico cuando el drenaje es < 100 a 200 mL/día de líquido seroso.

• La extracción de un tubo de tórax en pacientes con ventilación mecánica, especialmente aquellos con altos requerimientos de oxígeno, ventilación con presión positiva, enfermedad pulmonar crónica o mayor riesgo de neumotórax recurrente, debe realizarse únicamente tras consultar con un especialista en neumología.

• Para retirar el tubo, el paciente debe estar semierecto. Una vez retiradas las suturas, en el momento de la extracción, se le pide al paciente que realice una respiración profunda y luego espire con fuerza; se retira el tubo durante la espiración y el sitio se cubre con gasa vaselinada, una secuencia que reduce la posibilidad de neumotórax durante la extracción.

• La sutura en bolsa de tabaco, si se aplica durante la inserción del tubo, se cierra y/o se pueden necesitar suturas adicionales para cerrar la incisión.

• Se debe solicitar una radiografía de tórax varias horas después de la extracción del tubo de tórax. Si no se observa neumotórax en la radiografía después de extraer el tubo de tórax, no hay necesidad de más radiografías de tórax, excepto según lo dictado por los cambios clínicos en la condición del paciente.

• No utilizar un catéter torácico pequeño (≤ 14 Fr) si hay un derrame sanguinolento porque los coágulos pueden obstruir el catéter.

• El aparato de aspiración bajo agua debe mantenerse a 100 cm por debajo del paciente para evitar el flujo retrógrado de aire o líquido en el espacio pleural.

• Algunos médicos recomiendan retirar no más de 1,5 litros de líquido pleural en 24 horas debido a la preocupación por causar edema pulmonar asociado con la reexpansión. Sin embargo, hay poca evidencia de que el riesgo de edema pulmonar tras la reexpansión sea directamente proporcional al volumen de líquido extraído (2). Por lo tanto, en pacientes adecuadamente controlados, puede ser razonable que operadores con experiencia drenen por completo derrames que no han persistido durante mucho tiempo.

• Si la radiografía de tórax muestra que el tubo torácico no ingresó lo suficiente en el tórax y los orificios de aspiración en el tubo no se encuentran en la cavidad torácica, tendrá que ser sustituido. El hecho de solo avanzar el tubo de tórax puede introducir la tubuladura no estéril en esta región.

• Los errores de inserción comunes incluyen cantidades inadecuadas de anestésico local y una incisión inicial demasiado pequeña.

• Se debe trabar la camilla antes de insertar el tubo porque la inserción puede requerir fuerza significativa y mover la camilla.

• La sedación consciente antes del procedimiento puede usarse en casos seleccionados (p. ej., pacientes pediátricos o ansiosos, que no cooperan, o que requieren alivio del dolor debido a dolor crónico).

• Al marcar el punto de inserción, utilice un rotulador de la piel o efectúe una impresión con un lápiz de modo que la preparación de la piel no elimine la marca.

1. 1. Tran J, Haussner W, Shah K: Traumatic Pneumothorax: A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med 61(5):517–528, 2021. doi:10.1016/j.jemermed.2021.07.006

2. 2. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.