La cistitis intersticial, también conocida como síndrome de dolor vesical, es una inflamación no infecciosa de la vejiga que causa dolor (suprapúbico, pelviano y abdominal), polaquiuria y urgencia con incontinencia. El diagnóstico se establece por los antecedentes y la exclusión clínica de otros trastornos, y mediante pruebas según sea necesario. Con el tratamiento, la mayoría de los pacientes mejoran, pero es rara la curación. El tratamiento varía, pero incluye cambios en la dieta, entrenamiento vesical, medicamentos orales (p. ej., amitriptilina, pentosano, antiinflamatorios no esteroideos) y terapias intravesicales.
La incidencia de cistitis intersticial no se conoce, pero este trastorno parece ser más común de lo que se creía, y puede ser la base de otros síndromes clínicos (p. ej., el dolor pelviano crónico). Las personas de raza blanca son más susceptibles, y el 90% de los casos se presenta en mujeres (1). Sin embargo, estos patrones demográficos pueden reflejar disparidades en el acceso a la atención, las prácticas de derivación y el reconocimiento diagnóstico, más que una verdadera susceptibilidad biológica.
Se desconoce su causa, pero la fisiopatología puede involucrar la pérdida de la mucina urotelial protectora, con penetración del potasio urinario y otras sustancias en la pared de la vejiga, la activación de los nervios sensitivos y el daño del músculo liso. Este proceso podría estar mediado por mastocitos, pero su papel no está aclarado aún. (Véase también Generalidades sobre el proceso de la micción).
Referencia general
1. Propert KJ, Schaeffer AJ, Brensinger CM, Kusek JW, Nyberg LM, Landis JR. A prospective study of interstitial cystitis: results of longitudinal followup of the interstitial cystitis data base cohort. The Interstitial Cystitis Data Base Study Group. J Urol. 2000;163(5):1434-1439. doi:10.1016/s0022-5347(05)67637-9
Síntomas y signos de la cistitis intersticial
La cistitis intersticial es inicialmente asintomática, pero los síntomas aparecen y empeoran a lo largo de los años, a medida que se daña la pared vesical. Aparecen presión o dolor suprapúbico y pelviano, por lo general con polaquiuria (hasta 60 veces al día) o tenesmo. Estos síntomas empeoran a medida que se llena la vejiga, y disminuyen con la micción; en algunas personas estos síntomas empeoran durante la ovulación, la menstruación, las alergias estacionales, el estrés físico o emocional, o las relaciones sexuales. Los alimentos con alto contenido de potasio (p. ej., cítricos, chocolate, bebidas con cafeína, tomates) pueden causar exacerbaciones. El tabaco, el alcohol y las comidas con especias pueden empeorar los síntomas. Si se forman cicatrices en la pared de la vejiga, puede disminuir su distensibilidad y capacidad, lo que causa o empeora la urgencia miccional y la polaquiuria.
Diagnóstico de cistitis intersticial
Anamnesis y examen físico
Estudios adicionales para excluir otras afecciones (p. ej., análisis y cultivo de orina)
Cistoscopia con posible biopsia en pacientes seleccionados para descartar otras afecciones con síntomas similares
El diagnóstico es sugerido por los síntomas, una vez que las pruebas complementarias (p. ej., análisis de orina) han excluido trastornos más comunes que causan cuadros similares (p. ej., infecciones urinarias [IU], enfermedad pelviana inflamatoria, prostatitis crónica o prostatodinia, diverticulitis) (1). La evaluación de los síntomas con una escala estandarizada, como el índice de dolor genitourinario (GUPI) (2), el índice de síntomas de cistitis intersticial (ICS) (3) o la escala visual analógica (EVA), es útil para establecer valores basales y evaluar el tratamiento.
La cistoscopia no es necesaria para el diagnóstico de la cistitis intersticial en casos no complicados, pero debe considerarse si el diagnóstico no está claro (1). El examen cistoscópico es útil para descartar afecciones urológicas que comparten signos y síntomas con la cistitis intersticial y, a veces, revela úlceras (de Hunner) benignas en la vejiga; cuando se identifican, se requiere biopsia de las úlceras de Hunner para descartar cáncer de vejiga. Los estudios urodinámicos tampoco se indican en forma sistemática, pero deben considerarse si se sospecha obstrucción del tracto de salida y en pacientes que no responden a las terapias conductuales o médicas.
Referencias del diagnóstico
1. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
2. Clemens JQ, Calhoun EA, Litwin MS, et al. Validation of a modified National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index to assess genitourinary pain in both men and women. Urology. 2009;74(5):983-987.e9873. doi:10.1016/j.urology.2009.06.078
3. O'Leary MP, Sant GR, Fowler FJ Jr, Whitmore KE, Spolarich-Kroll J. The interstitial cystitis symptom index and problem index. Urology. 1997;49(5A Suppl):58-63. doi:10.1016/s0090-4295(99)80333-1
Tratamiento de la cistitis intersticial
Intervenciones no farmacológicas (intervenciones conductuales, educación, manejo del estrés, técnicas de fisioterapia manual)
Fármacos (p. ej., amitriptilina, pentosano polisulfato sódico, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], cimetidina, hidroxizina)
Instilaciones intravesicales (dimetilsulfóxido, heparina, lidocaína)
Procedimientos (p. ej., cistoscopia con hidrodistensión)
Cirugía para los síntomas refractarios
Elección del tratamiento
El tratamiento se individualiza y generalmente implica un enfoque multimodal. Las opciones incluyen modificaciones del estilo de vida o conductuales, medicamentos por vía oral, instilaciones intravesicales, procedimientos (p. ej., cistoscopia con hidrodistensión) y, rara vez, cirugía (1). La cirugía se considera en pacientes seleccionados que han agotado todas las demás opciones.
Intervenciones no farmacológicas (o conductuales)
Aunque la mayoría de los pacientes mejora con el tratamiento, la curación es poco frecuente. El tratamiento debe incluir educación sobre la función vesical normal, fomento del conocimiento de lo que se sabe y se desconoce sobre la cistitis intersticial, y evitar posibles desencadenantes, como el tabaco, el alcohol, los alimentos con alto contenido de potasio y las comidas picantes. Las técnicas de manejo del estrés son útiles para desarrollar estrategias de afrontamiento que minimicen la exacerbación de los síntomas inducida por el estrés.
En pacientes con hipersensibilidad de los músculos del piso de la pelvis, las técnicas de fisioterapia manual como el masaje y la liberación del punto gatillo pueden ayudar. Los ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico (p. ej., ejercicios de Kegel) no se recomiendan.
Farmacoterapia
Los medicamentos por vía oral que pueden usarse incluyen amitriptilina, polisulfato de pentosano sódico, cimetidina e hidroxizina. Ningún medicamento ha mostrado superioridad sobre otro, y la elección se basa en la tolerancia, las preferencias y las comorbilidades del paciente (2). Se ha mostrado la superioridad de la amitriptilina sobre el placebo para la mejoría de los síntomas, pero su uso a menudo se ve limitado por efectos adversos como sedación y náuseas. El polisulfato de pentosano sódico podría teóricamente ayudar a reponer la capa protectora superficial de la vejiga según su mecanismo propuesto como análogo sintético de glucosaminoglucano, pero esto no se ha demostrado. Es posible que no se note mejoría hasta pasados 2 a 4 meses, y existe riesgo de daño macular. Antes de comenzar con polisulfato de pentosano sódico se debe obtener una anamnesis oftalmológica y se recomiendan exámenes retinianos periódicos (1). Los antihistamínicos pueden ayudar mediante la inhibición directa de los mastocitos o por el bloqueo de los desencadenantes alérgicos. La cimetidina puede funcionar mediante la alteración de los receptores de histamina H2 en la vejiga para ayudar a reducir la inflamación y el dolor.
Los analgésicos orales, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en dosis estándar, pueden aliviar el dolor.
La instilación intravesical de 15 mL de una solución con pentosano, heparina y lidocaína puede beneficiar a los pacientes que no responden a los medicamentos orales. El dimetilsulfóxido instilado en la vejiga a través de una sonda y retenido durante 15 minutos puede agotar la sustancia P y desencadenar la granulación de los mastocitos.
El ácido hialurónico intravesical se evalúa en la actualidad.
Procedimientos y cirugía mayor
La cistoscopia con hidrodistensión, la resección cistoscópica de la úlcera de Hunner y la estimulación de la raíz del nervio sacro (S3) pueden ayudar a algunos pacientes.
La cirugía (p. ej., cistectomía parcial, ampliación vesical, reconstrucción con neovejiga y derivación urinaria) se reserva para pacientes con dolor intolerable refractario a todos los demás tratamientos. Los resultados son impredecibles; en algunos pacientes, persisten los síntomas.
Referencias del tratamiento
1. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
2. Imamura M, Scott NW, Wallace SA, et al. Interventions for treating people with symptoms of bladder pain syndrome: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD013325. doi:10.1002/14651858.CD013325.pub2
Conceptos clave
La cistitis intersticial es una inflamación no infecciosa de la vejiga que puede causar dolor pélvico crónico y polaquiuria.
El diagnóstico requiere la exclusión de otras causas de los síntomas (p. ej., infecciones urinarias, enfermedad inflamatoria pélvica, prostatitis crónica o prostatodinia, diverticulitis).
La cistoscopia y la biopsia pueden ser útiles para descartar afecciones que pueden simular la cistitis intersticial.
No suele curarse, pero la mayoría de los pacientes mejora con el tratamiento.
Los tratamientos pueden incluir modificaciones de la dieta, fisioterapia y medicamentos (p. ej., amitriptilina, pentosano polisulfato sódico, antihistamínicos como la hidroxizina, cimetidina, instilación de dimetil sulfóxido, antiinflamatorios no esteroideos).
La cirugía se reserva para pacientes con dolor intolerable refractario a todos los demás tratamientos.
