El aborto espontáneo es la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de edad gestacional. El diagnóstico se realiza por examen pelviano, mediante la medición de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana. El tratamiento puede ser expectante o con medicación o un procedimiento de evacuación uterina.
Aproximadamente el 10 al 15% de los embarazos confirmados abortan espontáneamente, y más del 80% de los abortos espontáneos ocurre en el primer trimestre (1).
La muerte fetal y el parto prematuro se clasifican como sigue (2, 3):
Aborto espontáneo: pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de edad gestacional.
Muerte fetal (defunción fetal): muerte fetal después ≥ 20 semanas
Parto pretérmino: nacimiento de un feto vivo entre las 20 y las 36 semanas/6 días
El American College of Obstetricians and Gynecologists define lel aborto en el primer trimestre como un embarazo intrauterino no viable con un saco gestacional vacío o un saco gestacional que contiene un embrión o un feto sin actividad cardíaca dentro de las primeras 12 6/7 semanas de edad gestacional (3).
La terminología para el aborto varía en función de varios factores. Las definiciones especifican el estadio de desarrollo, embrionario (≤ 10 semanas de edad gestacional) o fetal (≥ 11 semanas). Para el aborto espontáneo, las descripciones se basan en la ubicación del feto y de otros productos de la concepción y si hay dilatación cervical (véase tabla Clasificación del aborto).
Referencias generales
1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869
2. First- and Second-Trimester Pregnancy Loss. In: Cunningham F, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM, eds. Williams Obstetrics, 26e. McGraw Hill; 2022. Accedido el 28 de agosto de 2023.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200 Summary: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol 132(5):1311-1313, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002900
Etiología del aborto espontáneo
El aborto espontáneo temprano a menudo es causado por anomalía cromosómica. Las anomalías del tracto reproductivo materno (p. ej., útero bicorne, fibromas, adherencias) también pueden causar pérdida del embarazo hasta las 20 semanas de gestación. Los abortos espontáneos aislados puede producirse por ciertas infecciones virales (citomegalovirus, herpesvirus, parvovirus y rubéola). Otras causas incluyen anormalidades inmunológicas y traumatismos físicos mayores. Con mayor frecuencia, se desconoce la causa.
Los factores de riesgo para aborto espontáneo incluyen
Edades maternas extremas
Antecedentes de aborto espontáneo
Tabaquismo
Una enfermedad crónica mal controlada (p. ej., diabetes, hipertensión, trastornos evidentes de la tiroides) en la madre
En un estudio que utilizó una base de datos nacional, los riesgos de aborto en todos los grupos de edad materna fueron los siguientes: < 20 años (17%); 20 a 24 años (11%); 25 a 29 años (10%); 30 a 34 años (11%); 35 a 39 años (17%); 40 a 44 años (33%); > 45 años (57%) (1).
No se ha demostrado que los trastornos tiroideos subclínicos, el útero en retroversión y los traumatismos menores sean causa de aborto espontáneo.
Referencia de la etiología
1. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al: Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: Prospective register based study. BMJ 364:l869, 2019. doi: 10.1136/bmj.l869
Signos y síntomas de aborto espontáneo
Los síntomas del aborto espontáneo incluyen dolor pelviano tipo cólico, sangrado uterino y, finalmente, expulsión vaginal de tejidos.
El sangrado al comienzo del embarazo es común; en un estudio de más de 4.500 mujeres, se produjo sangrado en aproximadamente el 25% de los embarazos durante el primer trimestre, y el 12% de los embarazos con sangrado concluyó con aborto (1).
El aborto espontáneo tardío puede comenzar con un chorro de líquido cuando se rompen las membranas. La hemorragia rara vez es masiva. Un cuello uterino dilatado indica que el aborto es inevitable.
Si los productos de la concepción permanecen en el útero después del aborto espontáneo, puede haber un sangrado uterino, a veces después de algunas horas o días. También puede desarrollarse una infección, que provoca fiebre, dolor y a veces, sepsis (llamada aborto séptico).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Hasan R, Baird DD, Herring AH, et al: Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol 20(7):524-531, 2010. doi:10.1016/j.annepidem.2010.02.006
Diagnóstico del aborto espontáneo
Ecografía transvaginal
Subunidad beta cuantitativa de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG)
Examen pelviano
El embarazo se diagnostica con una prueba de beta-hCG en orina o suero. La ecografía transvaginal es el principal método utilizado para evaluar el aborto espontáneo. Si no se dispone de ecografía, los resultados de hCG pueden ser informativos. Un nivel aislado de hCG no es diagnóstico de aborto espontáneo; los niveles seriados de beta-hCG que disminuyen en varias mediciones son compatibles con un embarazo fallido.
La ecografía transvaginal se realiza para confirmar el embarazo intrauterino y comprobar la actividad cardíaca fetal, que suele ser detectable después de 5,5 a 6 semanas de edad gestacional. Sin embargo, la edad gestacional a menudo es algo incierta, y a menudo se requiere ecografías seriadas. Si la actividad cardíaca está ausente y se ha detectado previamente durante el embarazo actual, se diagnostica la muerte fetal.
Al principio del embarazo, en pacientes con sospecha de aborto espontáneo, los hallazgos en la ecografía transvaginal que confirman el fracaso del embarazo incluyen uno o más de los siguientes factiores (1):
Longitud cráneo-caudal ≥ 7 mm y sin latido cardíaco
Diámetro medio del saco ≥ 25 mm y sin embrión
Ausencia de un embrión con latido cardíaco, después de una exploración previa en el embarazo actual: ≥ 2 semanas después de identificar un saco gestacional sin un saco vitelino O ≥ 11 días después de identificar un saco gestacional con saco vitelino
Diversos hallazgos ecográficos se consideran sospechosos, pero no permiten diagnosticar un aborto, e incluyen las características del saco gestacional o del saco vitelino, la ausencia de embrión o latidos cardíacos y la longitud cráneo-caudal. Si se detectan estos hallazgos, se requiere una evaluación seriada para confirmar si existe un embarazo viable.
La clasificación tradicional del estado del proceso del aborto es la siguente:
Amenaza de aborto: las pacientes tienen sangrado uterino, es demasiado temprano para evaluar si el feto está vivo y es viable y el cuello uterino está cerrado. Potencialmente, el embarazo puede continuar sin complicaciones.
Aborto inminente: el cuello está dilatado. Si el cuello está dilatado, debe evaluarse el volumen del sangrado porque a veces es significativo.
Aborto incompleto: los productos de la concepción son parcialmente expulsados.
Aborto completo: los productos de la concepción han sido expulsados y el cuello uterino está cerrado (véase tabla Signos y síntomas característicos en los abortos espontáneos).
Aborto inminente: Se confirma la muerte de un embrión o un feto, pero no hay sangrado ni dilatación cervical y los productos de la concepción no han sido expulsados.
Un embarazo anembrionado (antes conocido como huevo vacío) se refiere a un embarazo inviable con un saco gestacional, pero sin saco vitelino o embrión visualizable en la ecografía transvaginal.
En el aborto recurrente, por lo general se realizan pruebas para determinar la causa del aborto.
Diagnósticos diferenciales
El sangrado es frecuente en el primer trimestre del embarazo (para el diagnóstico diferencial, véase tabla Algunas causas de sangrado vaginal durante el primer trimestre del embarazo).
El dolor o la sensación de presión en la pelvis también es un síntoma común del embarazo (véase tabla Algunas causas de dolor pelviano durante el embarazo temprano para el diagnóstico diferencial).
Referencia del diagnóstico
1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417
Tratamiento del aborto espontáneo
Para la amenaza de aborto, observación
Para los abortos inevitables, incompletos o completos, conducta expectante o evacuación uterina quirúrgica o médica
Si la madre es Rh negativa, inmunoglobulina Rho(D)
Medicamentos para el dolor según sea necesario
Apoyo emocional
El tratamiento de la amenaza de aborto, es la observación, pero los médicos pueden evaluar periódicamente los síntomas de la mujer o hacer una ecografía para comprobar el estado fetal. No hay evidencia que sugiera que el reposo en cama disminuya el riesgo de aborto completo posterior.
El tratamiento del aborto inminente, incompleto o del feto muerto y retenido es esperar la eliminación espontánea de los productos de la concepción, el tratamiento con medicamentos o la evacuación uterina.
En el primer trimestre, el manejo expectante es una opción, pero este enfoque no se recomienda durante el segundo trimestre debido a los estudios de seguridad limitados y al riesgo de hemorragia (1). El manejo expectante tiene una tasa de éxito del 80% para la expulsión completa dentro de las 8 semanas, y las mujeres sintomáticas tienen mejores resultados que las mujeres asintomáticas. Puede ocurrir sangrado y cólicos y se les debe explicar a los pacientes cuándo regresar al centro de salud si los síntomas son graves o para confirmar la eliminación del tejido gestacional. La ecografía y los síntomas informados se utilizan para confirmar la eliminación del tejido gestacional; en una paciente con una ecografía previa que mostró un saco gestacional, una ecografía de seguimiento sin saco gestacional es el criterio más común para confirmar la expulsión completa. Para las pacientes que no pueden regresar para la confirmación con ecografía, puede ser útil el triaje a través de telemedicina y/o pruebas de embarazo en orina ambulatorias. Si no se logra la expulsión completa dentro de un tiempo razonable, puede ser necesario el tratamiento médico o la cirugía.
Hastalas 10 a 12 semanas de gestación, el tratamiento médico puede ser utilizado si la expulsión espontánea no ocurre o si una paciente prefiere el uso de medicamentos para permitir un proceso más predecible. Un régimen de medicación común consiste en la administración de 800 mcg de misoprostol por vía vaginal; puede ser necesaria una segunda dosis. La administración de 200 mg de mifepristona por vía oral 24 horas antes del misoprostol puede mejorar significativamente el éxito del tratamiento, si la mifepristona está disponible (1).
Los abortos espontáneos que no se expulsan completamente con manejo expectante o tratamiento medico requieren evacuación uterina quirúrgica. Además, algunas mujeres pueden preferir la evacuación quirúrgica debido a la finalización más inmediata y a la menor necesidad de atención de seguimiento. Tradicionalmente, la evacuación uterina se realizaba solo con legrado con instrumental cortante. Sin embargo, en la actualidad se prefiere el legrado por aspiración debido a los resultados superiores y a que puede llevarse a cabo en un consultorio con anestesia local y/o sedación en pacientes con aborto en el primer trimestre.
La evacuación quirúrgica urgente puede ser necesaria en casos de hemorragia, inestabilidad hemodinámica o infección.
Si el aborto completo parece probable basado en los síntomas y/o la ecografía, por lo general no se requiere tratamiento adicional con medicamentos o evacuación uterina. La evacuación uterina puede ser necesaria cuando hay sangrado u otro signo que indique que los productos de la concepción pueden estar retenidos.
Deben administrarse analgésicos, según corresponda. Se administra inmunoglobulina anti-Rho (D) si la paciente embarazada es Rh negativa.
Después de un aborto espontáneo, los padres pueden sentir pena o culpa. Se les debe brindar apoyo emocional y, en la mayoría de los casos de abortos espontáneos, asegurarles que sus acciones no fueron la causa. Se puede proporcionar asesoramiento formal o grupos de apoyo si es apropiado.
Referencias del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No. 200: Early pregnancy loss. Obstet Gynecol 132(5):e197–e207, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002899
2. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al: A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 353(8):761-769, 2005. doi:10.1056/NEJMoa044064
3. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, et al: Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 378(23):2161-2170, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1715726
Conceptos clave
El aborto espontáneo es la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de edad gestacional; aparece en aproximadamente el 10 al 15% de los embarazos confirmados.
El aborto espontáneo a menudo es causado por anomalías cromosómicas o del aparato reproductor materno (p. ej., útero bicorne, fibromas), pero la etiología en un caso individual no suele confirmarse.
Se debe confirmar el aborto espontáneo y determinar el estado del embarazo con beta-hCG cuantitativa, ecografía y examen pelviano; un cuello uterino dilatado significa que el aborto es inevitable.
Se debe tratar con manejo expectante (observar la expulsión de los productos de la concepción) o quirúrgico o con medicación (con misoprostol o a veces mifepristona) para la evacuación uterina.
A menudo, la evacuación uterina no es necesaria para los abortos completos.
Se debe proporcionar apoyo emocional a los padres.
