Le Manuel Merck

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Lésions de la moelle épinière et des vertèbres

Par

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Les faits en bref
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  • La plupart des lésions de la moelle épinière sont le résultat d’accidents de la route, de chutes, de rixes et de lésions sportives.

  • Les symptômes, tels que la perte de sensation, la perte de force musculaire, la perte des fonctions de l’intestin, de la vessie et la perte de la fonction sexuelle, peuvent être temporaires ou permanents.

  • L’imagerie par résonance magnétique (afin d’évaluer les lésions des tissus mous, de la moelle épinière ou des ligaments) et/ou la tomodensitométrie (afin d’évaluer les lésions osseuses) sont les meilleurs moyens d’identifier la lésion.

  • La prise en charge comporte l’immobilisation de la colonne vertébrale, des médicaments pour soulager les symptômes, parfois une chirurgie et généralement de la rééducation.

La colonne vertébrale se compose de 24 vertèbres plus le sacrum. Les vertèbres supportent la majorité du poids du corps et sont donc soumises à une pression importante. Des disques de cartilage entre chaque vertèbre amortissent et protègent les os. La colonne vertébrale forme un canal osseux qui protège la moelle épinière.

La moelle épinière est une longue et fragile structure tubulaire qui commence à l’extrémité inférieure du tronc cérébral et se termine en bas du rachis. La moelle épinière est formée de fibres nerveuses qui transportent les messages entrant et sortant qui circulent entre le cerveau et le reste de l’organisme. (Voir également Moelle épinière.)

Les lésions de la colonne vertébrale peuvent affecter les os de la colonne vertébrale, la moelle épinière ou les racines des nerfs spinaux (branches courtes des nerfs spinaux), qui passent à travers les espaces compris entre les vertèbres. Le faisceau de racines nerveuses qui s’étend vers le bas à partir de l’extrémité de la moelle épinière (queue de cheval) peut également être lésé. Les traumatismes de la moelle épinière causent des lésions nerveuses ou des anomalies du fonctionnement de l’une ou l’autre des manières suivantes :

  • Choc à la suite d’une lésion fermée (comme une chute ou une collision)

  • Pression (compression) par des fractures osseuses, un gonflement, ou une accumulation de sang (hématome)

  • Déchirures partielles ou totales (sectionnement)

Comme la moelle épinière est entourée et protégée par la colonne vertébrale, les lésions de cette dernière ou de son tissu conjonctif (comme les disques et les ligaments, voir la figure Une hernie discale) peuvent également léser la moelle épinière. Ces lésions comprennent les cas suivants :

  • Fractures

  • Séparation totale (luxation) de vertèbres adjacentes

  • Mauvais alignement partiel (subluxation) de vertèbres adjacentes

  • Liaisons ligamentaires luxées (composées de tissu conjonctif) entre des vertèbres adjacentes

Les ligaments peuvent être tellement luxés que les vertèbres se déplacent librement. Ces lésions sont considérées comme instables. Quand les vertèbres bougent, elles peuvent comprimer la moelle épinière ou les vaisseaux sanguins qui l’alimentent et endommager les racines des nerfs rachidiens. Une lésion instable du rachis peut ne pas endommager la moelle épinière immédiatement. Par exemple, la lésion peut causer des spasmes des muscles qui soutiennent la colonne vertébrale et empêchent les vertèbres de trop bouger. Cependant, après des heures ou des jours, les contractures musculaires peuvent diminuer, permettant aux vertèbres de bouger librement et d’endommager la moelle épinière.

Presque toutes les personnes souffrant d’une lésion de la moelle épinière souffrent d’une lésion du rachis. Cependant, ce n’est parfois pas le cas chez les enfants (voir lésions de la moelle épinière chez l’enfant).

La cause la plus fréquente des lésions de la moelle épinière est l’accident de la route, responsable d’environ la moitié de ces lésions. Les autres causes comprennent les chutes, les activités sportives, les accidents du travail et les actes de violence (comme les blessures par coup de couteau ou par balle).

Chez les personnes âgées, les chutes sont les causes les plus fréquentes. Les personnes plus âgées présentent également un risque plus élevé de lésions graves de la colonne vertébrale, en raison de pathologies telles que l’ostéoporose et l’arthrose (maladie dégénérative des articulations), qui sont plus fréquentes chez les personnes plus âgées.

Symptômes

Quand la colonne vertébrale est lésée, les personnes ressentent normalement des douleurs dans la partie affectée du cou ou du dos. La zone au-dessus de la lésion peut être sensible au toucher, en particulier s’il y a une fracture. Si la moelle épinière est lésée, les nerfs se trouvant au site et en dessous du site de la lésion fonctionnent mal, ce qui se traduit par une perte de contrôle musculaire et une perte de sensation. Toutefois, les enfants peuvent souffrir de lésions de la moelle épinière dans lesquelles les nerfs ne fonctionnent mal que temporairement et brièvement. Ils peuvent ressentir des douleurs fulgurantes le long des bras et des jambes.

La nature et l’étendue de la perte de fonction au niveau des bras et des jambes dépendent de l’emplacement de la lésion de la moelle épinière. Par exemple, en cas de lésion au niveau du cou, la personne peut perdre la capacité de mouvement et de sensation dans les deux bras et les deux jambes, tandis qu’une lésion située plus bas pourra n’entraîner qu’un dysfonctionnement des jambes. Une personne peut perdre le contrôle de sa capacité à uriner et à aller à la salle, ainsi que perdre la fonction sexuelle, quel que soit l’emplacement de la lésion de la moelle épinière.

Quand des lésions nerveuses surviennent, la perte de contrôle musculaire ou de sensation peut être temporaire ou permanente, partielle ou totale, selon la gravité de la lésion. Une lésion qui sectionne la moelle épinière ou détruit le conduit nerveux dans la moelle épinière entraîne une paralysie permanente, mais une lésion fermée qui heurte violemment la moelle épinière peut causer une faiblesse temporaire pouvant durer des jours, des semaines, voire des mois. Parfois, le gonflement cause des symptômes qui suggèrent une lésion plus sévère qu’elle ne l’est, mais habituellement les symptômes s’estompent quand le gonflement diminue.

Une perte partielle de contrôle musculaire entraîne une faiblesse musculaire. La paralysie fait souvent référence à une perte totale. Quand les muscles sont paralysés, ils deviennent souvent mous (flasques) et perdent leur tonus. Les réflexes musculaires que les médecins testent à l’aide d’un marteau sont faibles ou absents. Mais quand la moelle épinière est lésée, la paralysie peut progresser des semaines plus tard et se transformer en contractures musculaires prolongées, involontaires (appelée paralysie spastique). Dans ce cas, les réflexes musculaires sont plus forts qu’à l’état normal.

Où la moelle épinière est-elle endommagée ?

Où la moelle épinière est-elle endommagée ?

Complications des lésions de la moelle épinière

Chez les personnes faibles ou paralysées, les mouvements sont limités ou impossibles. Par conséquent, elles risquent de développer des caillots de sang, des escarres, un raccourcissement permanent des muscles (contractures), des infections des voies urinaires et une pneumonie.

Diagnostic

  • Imagerie

Les personnes présentant des symptômes de lésion du rachis (comme une douleur intense dans les os du cou ou du dos) et les enfants qui n’ont même que de brefs symptômes de lésion nerveuse possible ou des douleurs fulgurantes le long des bras ou des jambes doivent être évalués dans un service des urgences.

Les lésions du rachis (affectant les os) et de la moelle épinière sont diagnostiquées par des examens d’imagerie.

  • Radiographies : Après une lésion, on a souvent recours à la radiographie. Les radiographies peuvent être faites immédiatement, généralement quand les personnes se trouvent encore dans le service des urgences. Les radiographies font apparaître les lésions des vertèbres, mais ne montrent pas les lésions de la moelle épinière.

  • Tomodensitométrie (TDM) : Que l’on prenne des clichés radiographiques ou non, on réalise une TDM après une lésion de la colonne vertébrale. La TDM est l’examen le plus précis pour identifier les lésions de la colonne vertébrale et elle peut montrer la plupart des lésions osseuses.

  • Imagerie par résonance magnétique (IRM) : L’IRM est le meilleur examen d’imagerie de la moelle épinière et des ligaments du rachis. Cependant, la TDM est généralement effectuée avant l’IRM parce que cette dernière est souvent moins disponible que la TDM et ne montre pas les lésions osseuses avec autant de détail que la TDM.

Bien que l’IRM soit l’examen le mieux adapté à l’évaluation de la moelle épinière et des ligaments de la colonne vertébrale, il n’est parfois pas possible de procéder à cet examen en raison de certains dispositifs implantés, tels que les stimulateurs cardiaques. Si tel est le cas, une myélographie avec TDM peut être réalisée. La myélographie par TDM est une TDM effectuée après qu’un produit de contraste radio-opaque a été injecté dans l’espace qui entoure la moelle épinière. La myélographie avec TDM révèle les structures déplacées qui altèrent la moelle épinière.

Pronostic

Le rétablissement est plus probable si la paralysie est partielle et si la motricité ou la sensibilité réapparaît lors de la première semaine suivant la lésion. Si la fonction n’a pas été récupérée au bout de 6 mois, la perte restera probablement définitive. Cependant, plusieurs études indiquent qu’une récupération est possible jusqu’à un an après la lésion.

Traitement

  • Immobilisation

  • Chirurgie pour stabiliser la colonne vertébrale, le cas échéant

  • Rééducation

Les personnes susceptibles de souffrir d’une lésion de la moelle épinière ne doivent pas être déplacées, sauf par le personnel d’urgence. Les objectifs initiaux sont de s’assurer que les personnes peuvent respirer et d’éviter des dommages supplémentaires. Le personnel d’urgence prend d’énormes précautions pour immobiliser le cou lors du déplacement de personnes souffrant d’une lésion possible de la moelle épinière. En général, les personnes sont sanglées sur un brancard rigide et soigneusement adapté pour éviter les mouvements. On peut utiliser un col rigide (minerve) pour empêcher le cou de bouger. Quand le rachis est gravement endommagé, les vertèbres peuvent n’être plus maintenues en place ou peuvent être facturées, ce qui rend la colonne vertébrale instable. Dans ce cas, un mouvement même très léger des personnes lésées peut entraîner un déplacement de la colonne vertébrale et appliquer une pression sur la moelle épinière. Toute pression sur la moelle épinière augmente le risque de paralysie permanente.

La chirurgie est nécessaire pour enlever le sang et les fragments d’os s’ils se sont accumulés et font pression sur la moelle épinière. Si la colonne vertébrale est instable, la personne est immobilisée jusqu’à ce que les os et autres tissus aient eu le temps de guérir. Le chirurgien implante parfois des tiges en acier pour stabiliser le rachis afin qu’il ne puisse pas bouger et provoquer des lésions supplémentaires. Quand une lésion cause une perte de fonction partielle, une chirurgie pratiquée peu après l’accident peut permettre de récupérer plus rapidement la motricité et plus de fonctions. Cependant, le choix du meilleur moment pour pratiquer la chirurgie fait l’objet de débats. L’opération chirurgicale du rachis peut être réalisée par des neurochirurgiens ou des chirurgiens orthopédiques.

Les médicaments peuvent être utiles.

  • Antalgiques (analgésiques) : Si la lésion cause de la douleur, on administre des antalgiques. Pendant les premières heures et les premiers jours, on utilise généralement des opioïdes. Des antalgiques plus légers, tels que le paracétamol ou l’ibuprofène, peuvent être utilisés par la suite.

  • Myorelaxants : Si une paralysie spastique se développe, on peut utiliser des myorelaxants ou relaxants musculaires, tels que le baclofène ou la tizanidine.

De bons soins infirmiers peuvent aider à éviter les complications dues à l’alitement, comme les escarres, les infections des voies urinaires, les caillots de sang dans les jambes et la pneumonie.

Des traitements expérimentaux sont en cours d’étude pour stimuler la croissance des nerfs spinaux. Par exemple, un certain type de globule blanc (macrophage) peut être extrait du sang puis réinjecté chez les personnes lésées. Les macrophages injectés aident à accélérer l’élimination des déchets générés par la réaction de l’organisme à la lésion et à sécréter des substances susceptibles d’aider à la régénération des nerfs. On peut injecter des médicaments expérimentaux dans l’espace entourant la moelle épinière (injection épidurale) ou les administrer par voie orale. L’utilisation de cellules souches (cellules non spécialisées d’où peuvent être dérivées des cellules plus spécialisées) est une autre possibilité, mais ce traitement exige des études plus approfondies.

La rééducation, comprenant la kinésithérapie et l’ergothérapie, peut aider les personnes à se rétablir plus rapidement ou plus complètement. Les personnes ont généralement besoin de support émotionnel et souvent d’accompagnement psychologique et d’antidépresseurs, parce que la dépression s’installe souvent lorsqu’un accident entraîne une invalidité.

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