Thrombose veineuse profonde (TVP)

(Thrombose veineuse profonde)

ParJames D. Douketis, MD, McMaster University
Revue/Révision complète déc. 2023
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Les faits en bref

La thrombose veineuse profonde est la formation de caillots sanguins (thrombi) à l’intérieur des veines profondes, généralement dans les jambes.

  • Des caillots sanguins peuvent se former dans les veines si la veine est lésée, si un trouble provoque la coagulation du sang, ou si quelque chose ralentit le retour du sang vers le cœur.

  • Les caillots sanguins peuvent entraîner un gonflement de la jambe ou du cœur.

  • Un caillot sanguin peut se détacher et se diriger vers les poumons, ce qu’on appelle une embolie pulmonaire.

  • Une échographie Doppler et des analyses de sang permettent de détecter une thrombose veineuse profonde.

  • Des anticoagulants sont prescrits pour éviter une croissance du caillot et une embolie pulmonaire.

Il existe deux principaux types de veines : les veines superficielles et les veines profondes. Les veines superficielles se trouvent dans la couche graisseuse sous la peau. Les veines profondes se trouvent dans les muscles et le long des os. (Voir aussi Présentation du système veineux.)

Des caillots sanguins (thrombi) peuvent se développer dans les veines profondes (thrombose veineuse profonde) ou dans les veines superficielles (thrombose veineuse superficielle). Les veines superficielles sont en général également enflammées mais sans coagulation (thrombose), l’association de coagulation et d’inflammation est appelée thrombophlébite superficielle.

La thromboembolie veineuse (TEV) fait référence à un caillot sanguin qui commence dans une veine puis se rompt dans la circulation sanguine, se déplaçant généralement vers les poumons (embolie pulmonaire). Comme presque tous les caillots (thrombi) peuvent se détacher et devenir des emboles, les médecins appellent parfois la thrombose veineuse profonde « maladie thrombo-embolique ».

La thrombose veineuse profonde se produit le plus souvent dans les jambes ou le bassin mais aussi parfois dans les bras.

Causes de la thrombose veineuse profonde

Trois facteurs principaux peuvent contribuer à une thrombose veineuse.

  • Lésion de la paroi veineuse

  • Tendance accrue de formation de caillots sanguins

  • Ralentissement du flux sanguin

Lésions veineuses

Les veines peuvent être lésées pendant une chirurgie ou pendant des lésions aux bras ou aux jambes, par l’injection de substances irritantes, par une inflammation ou par certains troubles, comme la thromboangéite oblitérante. Elles peuvent aussi être lésées par un caillot, favorisant la formation d’un caillot secondaire.

Augmentation de la tendance à la coagulation

Certains troubles, comme le cancer et certains troubles de la coagulation du sang héréditaires, entraînent la formation de caillots quand ce ne devrait pas être le cas. Certains médicaments, dont les contraceptifs oraux, l’œstrogénothérapie ou les médicaments qui agissent comme l’œstrogène (tels que le tamoxifène et le raloxifène), peuvent favoriser la formation de caillots. Le tabagisme est aussi un facteur de risque important. Le sang coagule plus facilement après une grossesse ou une intervention chirurgicale. Chez les adultes plus âgés, une déshydratation favorise souvent la coagulation du sang et peut donc contribuer à une thrombose veineuse profonde.

Ralentissement du flux sanguin

Durant un alitement prolongé et d’autres occasions où les jambes ne bougent pas normalement, le flux sanguin ralentit car la personne est allongée et les muscles du mollet ne se contractent pas et ne pressent pas le sang vers le cœur. Une thrombose veineuse profonde peut se développer, par exemple, après un infarctus du myocarde ou une autre maladie grave (comme une insuffisance cardiaque, une bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO] ou un accident vasculaire cérébral) dans laquelle le patient passe plusieurs jours sur un lit d’hôpital sans bouger suffisamment les jambes, ou lorsque les jambes et la partie inférieure du corps sont paralysées (paraplégie). La thrombose veineuse profonde peut se développer après une intervention chirurgicale grave, en particulier du bassin, de la hanche et du genou. Une thrombose peut même se produire chez des personnes en bonne santé qui restent assises pendant une longue période, lors de longs voyages en voiture ou en avion par exemple, mais la thrombose est peu fréquente dans ces circonstances et frappe généralement des personnes présentant d’autres facteurs de risque.

Le saviez-vous ?

  • Bien que peu fréquente, une thrombose peut se produire chez des personnes en bonne santé qui restent assises pendant une longue période, lors de longs voyages en voiture ou en avion par exemple.

Complications de la thrombose veineuse profonde

Bien que la thrombose veineuse profonde soit inconfortable, les complications sont ce qui cause le plus d’inquiétudes, notamment

  • Embolie pulmonaire

  • Une insuffisance veineuse chronique causant un gonflement et un inconfort à long terme de la jambe

  • Un flux sanguin insuffisant (ischémie) vers la jambe causant un gonflement massif et une douleur importante (une complication rare)

Embolie pulmonaire

En cas de thrombose veineuse profonde, un caillot peut se détacher de la veine touchée dans la jambe. Le caillot qui se détache est appelé embole. L’embole peut se déplacer dans la circulation sanguine, dans le cœur et dans les poumons, où il se loge dans un vaisseau, obstruant le flux sanguin irriguant une partie du poumon. Cette obstruction est appelée embolie pulmonaire et peut être fatale, en fonction de la taille du caillot et de la taille de l’artère pulmonaire obstruée. Les petits caillots sanguins qui se produisent en cas de thrombose veineuse superficielle ne deviennent généralement pas des emboles. Par conséquent, seuls les caillots des veines profondes sont généralement potentiellement dangereux.

Les caillots sanguins présents dans les jambes ou le bassin sont plus susceptibles de devenir des emboles que les caillots des bras, peut-être parce que l’action de constriction des muscles du mollet peut déloger un caillot sanguin dans une veine profonde.

Les conséquences d’une embolie pulmonaire dépendent de la taille et du nombre d’emboles.

  • Un petit embole peut obstruer une petite artère dans les poumons, entraînant la nécrose d’un petit fragment de tissu pulmonaire (appelée infarctus pulmonaire).

  • Cependant, un embole pulmonaire de grande taille peut obstruer totalement, ou presque, le sang qui s’écoule du cœur droit vers les poumons, ce qui entraîne une hypotension artérielle, de faibles taux en oxygène et provoque rapidement la mort.

Les emboles massifs sont rares mais on ne peut pas prévoir dans quel cas une thrombose veineuse profonde non traitée provoquera une embolie massive.

De multiples emboles peuvent se produire. Les emboles multiples se dirigent généralement vers des parties différentes des poumons.

Les patients présentent parfois une ouverture anormale, appelée foramen ovale persistant, entre les cavités supérieures gauche et droite du cœur (les atria). Si une telle ouverture existe, un embole peut passer dans la circulation artérielle et obstruer une artère dans une autre partie du corps, comme le cerveau, où il provoquera un accident vasculaire cérébral.

Insuffisance veineuse chronique

Certains caillots de sang guérissent en se transformant en tissu cicatriciel qui peut léser les valvules des veines. Les valvules endommagées empêchent les veines de fonctionner normalement, un trouble appelé insuffisance veineuse chronique. Dans ce cas, le liquide s’accumule (une affection appelée œdème), provoquant un gonflement de la cheville et parfois de la partie inférieure de la jambe. La peau peut devenir squameuse, prurigineuse et brun rougeâtre sur une peau claire ou pourpre et/ou brune sur une peau foncée.

Ischémie (manque de flux sanguin)

Dans de rares cas, un très gros caillot sanguin dans une jambe cause un gonflement si important qu’il bloque le flux sanguin dans la jambe. La jambe devient pâle ou bleue et extrêmement douloureuse. Une gangrène (tissu mort) peut se produire si le flux sanguin n’est pas rétabli.

Symptômes de la thrombose de la veine profonde

Près de la moitié des patients souffrant de thrombose veineuse profonde sont asymptomatiques. Chez ces patients, la douleur thoracique ou l’essoufflement provoqué(e) par l’embolie pulmonaire peut être la première indication de la présence d’un caillot sanguin. Chez d’autres patients, si une veine profonde de la jambe est touchée, le mollet gonfle et peut devenir chaud, douloureux, et sensible au toucher. La cheville, le pied ou la cuisse peuvent eux aussi gonfler, en fonction des veines concernées. De même, si la veine d’un bras est concernée, ce bras peut gonfler.

Diagnostic de la thrombose veineuse profonde

  • Échographie Doppler

  • Analyses de sang pour mesurer le taux de D-dimère

La thrombose veineuse profonde peut être difficile à détecter, surtout quand la douleur et l’œdème sont absents ou très légers. Lorsque l’on suspecte ce trouble, une échographie Doppler est souvent utilisée pour confirmer le diagnostic.

Les médecins effectuent parfois une analyse sanguine pour mesurer une substance appelée D-dimère libérée par les caillots sanguins. Si le taux de D-dimère dans le sang n’augmente pas, il est peu probable que la personne soit atteinte de thrombose veineuse profonde.

Analyse biologique

Si la personne présente des symptômes d’embolie pulmonaire, une angiographie par tomodensitométrie (TDM) ou, dans de rares cas, une scintigraphie pulmonaire utilisant un marqueur radioactif, est réalisée pour détecter une embolie pulmonaire. Une échographie Doppler est réalisée afin de vérifier la présence de caillots dans les jambes. Ces procédures sont réalisées sauf lorsque le patient perd connaissance en raison d’une tension artérielle très basse ou de taux d’oxygène très faibles. La présence d’un collapsus suggère une embolie pulmonaire massive et exige un traitement immédiat.

Traitement de la thrombose veineuse profonde

  • Anticoagulants (parfois appelés fluidifiants sanguins)

  • Parfois, médicaments thrombolytiques

En cas de thrombose veineuse profonde, l’objectif principal du médecin est de prévenir l’embolie pulmonaire. Une hospitalisation peut être nécessaire en première intention, mais la plupart des patients souffrant de thrombose veineuse profonde peuvent être traités à domicile. Un repos au lit n’est pas nécessaire sauf pour soulager les symptômes. Les personnes peuvent être aussi actives qu’elles le souhaitent. L’activité physique n’augmente pas le risque qu’un caillot de sang se détache et provoque une embolie pulmonaire.

Le traitement comprend généralement

  • Anticoagulants (les plus fréquents)

  • Médicaments thrombolytiques

  • Rarement, un filtre bloquant le caillot (parapluie)

Le saviez-vous ?

  • Les personnes atteintes de thrombose veineuse profonde peuvent être aussi actives qu’elles le souhaitent. L’activité physique n’augmente pas le risque qu’un caillot de sang se détache et provoque une embolie pulmonaire.

Anticoagulants

Les anticoagulants sont parfois appelés fluidifiants sanguins. Ils diminuent la capacité du sang à coaguler et empêchent donc la formation de nouveaux caillots et peuvent empêcher les caillots existants de grossir. Ils ne dissolvent pas les caillots qui se sont déjà formés. Toutes les personnes atteintes de thrombose veineuse profonde reçoivent des anticoagulants.

Les médecins utilisent généralement une héparine injectable (non fractionnée ou de faible poids moléculaire) ou du fondaparinux, également administré par injection sous-cutanée (sous la peau), suivi d’un traitement à plus long terme avec un anticoagulant qui peut être pris par voie orale. Le médicament injectable agit immédiatement, mais si les personnes prennent de la warfarine, il faut plusieurs jours pour qu’elle soit totalement efficace, et les personnes doivent commencer à la prendre tout en continuant à recevoir l’anticoagulant injectable. Dès que la warfarine a fait son effet, le patient cesse de prendre le médicament injectable. Les anticoagulants oraux directs (ACOD) constituent une alternative à la warfarine. Les ACOD incluent le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban, et l’édoxaban. Ces médicaments ont un effet anticoagulant plus rapide que la warfarine et sont aussi efficaces pour le traitement des caillots sanguins. Cependant, plusieurs jours de traitement avec les médicaments injectables sont nécessaires avant de commencer certains ACOD.

Pour les personnes dont on pense que les caillots sont liés au cancer, de nombreux médecins préfèrent utiliser les médicaments injectables ou un ACOD plutôt que la warfarine. Cependant, la warfarine est une alternative raisonnable pour ces cas.

La durée de la prise d’anticoagulants (warfarine ou médicaments injectables) varie en fonction du degré de risque. Les patients dont la thrombose veineuse profonde a une cause spécifique et temporaire (une intervention chirurgicale ou un médicament qu’ils ont cessé de prendre, par exemple) poursuivent généralement leurs anticoagulants pendant 3 à 6 mois. Quand la cause spécifique n’a pas été déterminée, les patients prennent généralement des anticoagulants pendant au moins 6 mois. Les anticoagulants doivent être arrêtés définitivement si la cause n’est pas temporaire (par exemple, un trouble de la coagulation) ou si les personnes ont déjà présenté au moins deux épisodes de thrombose veineuse profonde.

Les anticoagulants augmentent le risque de saignements internes et externes. Afin de minimiser ce risque, les patients sous warfarine doivent réaliser des analyses de sang régulières pour voir dans quelle mesure leur sang est anticoagulé. Les médecins ajustent alors la dose de warfarine en fonction des résultats des analyses de sang. Les analyses de sang sont généralement réalisées une ou deux fois par semaine pendant 1 à 2 mois, puis toutes les 4 à 6 semaines par la suite.

De nombreux médicaments et aliments différents modifient la façon dont l’organisme dégrade la warfarine (voir aussi Interactions médicamenteuses). Certains médicaments et aliments accélèrent sa dégradation, ce qui rend la dose de warfarine moins efficace et augmente le risque de formation d’un autre caillot de sang. D’autres médicaments et aliments ralentissent la dégradation de la warfarine, ce qui rend la dose plus efficace mais également plus susceptible de provoquer un saignement. Certaines personnes sont également plus sensibles à la warfarine et un test de sensibilité à la warfarine peut être nécessaire pour aider les médecins à ajuster la posologie.

L’effet des ACOD sur le sang des personnes est plus prévisible que celui de la warfarine. Par conséquent, contrairement aux personnes prenant de la warfarine, les personnes prenant des ACOD n’ont pas besoin de faire des analyses de sang fréquentes pour ajuster la dose. De plus, les ACOD ont tendance à causer moins d’épisodes de saignements graves que la warfarine. Cependant, les saignements causés par les ACOD peuvent être plus difficiles à arrêter, car les antidotes de ces médicaments ne sont pas aussi largement disponibles que les antidotes de la warfarine.

Un saignement excessif, qui peut mettre en jeu le pronostic vital, est la complication la plus fréquente des anticoagulants. Les facteurs de risque de saignement excessif comprennent un âge de 65 ans ou plus ou :

Pour les personnes prenant de la warfarine, les médecins peuvent administrer de la vitamine K, des transfusions de plasma (qui contient des facteurs de coagulation) ou un concentré de complexe de prothrombine pour contrecarrer les effets de la warfarine et arrêter le saignement. Pour les personnes qui prennent de l’héparine, les médecins peuvent administrer de la protamine pour contrecarrer partiellement les effets.

Pour les personnes prenant des ACOD, les médecins peuvent administrer de l’andexanet alfa ou du concentré de complexe de prothrombine pour contrecarrer les effets des ACOD et arrêter le saignement.

Filtre de blocage des caillots

Dans de très rares cas, comme alternative aux anticoagulants, les médecins placent un filtre (anciennement appelé filtre parapluie) à l’intérieur d’une grosse veine entre le cœur et la zone affectée par la thrombose veineuse profonde, comme la veine cave inférieure. La veine cave inférieure est une grosse veine qui renvoie le sang au cœur depuis la partie inférieure du corps. Le filtre peut piéger l’embole, évitant que celui-ci n’atteigne le poumon.

Toutefois, contrairement aux anticoagulants, les filtres n’empêchent pas la formation de nouveaux caillots sanguins. Les filtres sont généralement réservés aux personnes pour qui un traitement anticoagulant n’est pas possible ou est inefficace.

Filtres de la veine cave inférieure : une façon d’éviter une embolie pulmonaire

En cas de thrombose veineuse profonde, un caillot peut se détacher de la veine touchée dans la jambe et migrer dans le flux sanguin. Le caillot qui se détache est appelé embole.

L’embole se dirige vers le cœur, traverse l’atrium et le ventricule droits, puis passe dans l’une des artères pulmonaires qui conduit le sang aux poumons. Le caillot peut se bloquer dans une artère pulmonaire et bloquer le flux sanguin, provoquant ainsi une embolie pulmonaire. L’embolie pulmonaire peut être mortelle, en fonction de la taille du caillot et de la taille de l’artère obstruée.

Afin de prévenir une embolie pulmonaire, les médecins utilisent généralement des médicaments qui limitent la coagulation (anticoagulants ou fluidifiants sanguins). Toutefois, dans certains cas, ils peuvent recommander qu’un filtre, précédemment appelé parapluie, soit placé temporairement ou définitivement dans la veine cave inférieure. La veine cave inférieure est une grosse veine qui renvoie le sang au cœur depuis la partie inférieure du corps.

Le filtre est généralement recommandé quand les anticoagulants ne peuvent pas être administrés, par exemple quand la personne présente aussi un saignement. Le filtre peut piéger l’embole avant qu’il n’atteigne le cœur, tout en permettant un retour normal du sang. Parfois, les emboles piégés se dissolvent spontanément.

Cependant, les filtres n’éliminent pas complètement le risque d’emboles. Parfois, d’autres veines des jambes se dilatent, ce qui permet au sang et aux emboles de contourner le filtre. De plus, les filtres peuvent se détacher ou être bloqués par un caillot sanguin. Les filtres sont beaucoup moins efficaces pour prévenir une embolie pulmonaire que le traitement par anticoagulants.

Médicaments thrombolytiques

Les médecins n’utilisent qu’occasionnellement des médicaments par voie intraveineuse, tels que l’altéplase, pour dissoudre les caillots sanguins. Ces médicaments (également appelés thrombolytiques, fibrinolytiques ou médicaments dissolvant les caillots) peuvent être administrés à une personne présentant des caillots sanguins importants si le caillot sanguin est présent depuis moins de 48 heures et si la personne ne présente pas de facteurs de risque de saignement excessif. Au-delà de 48 heures, un tissu cicatriciel commence à se développer dans le caillot, ce qui rend sa dissolution plus difficile. Les médicaments thrombolytiques ont un risque plus élevé de complications hémorragiques.

Les médecins utilisent parfois des médicaments thrombolytiques en association avec des méthodes de retrait mécaniques chez les personnes qui ont de gros caillots sanguins situés dans la partie supérieure de la jambe. Dans ces cas, les médecins peuvent insérer un petit tube souple (cathéter) dans la veine obstruée, retirer le plus de caillots possible avec un instrument, puis administrer le médicament thrombolytique par le cathéter.

Traitement des complications

En cas d’embolie pulmonaire, le traitement comprend généralement de l’oxygène (administré en général par un masque ou par sondes nasales), des antalgiques contre la douleur et des anticoagulants. Si l’embolie pulmonaire met la vie en danger, on administre des médicaments thrombolytiques ou on pratique une opération chirurgicale pour retirer l’embole.

Dans certains cas, les veines ne guérissent jamais entièrement après une thrombose veineuse profonde. Les bas de contention élastiques portés sous le genou peuvent être utiles en cas d’insuffisance veineuse chronique.

Si des ulcérations cutanées (ulcères veineux de stase) douloureuses se développent, des bandages compressifs convenablement appliqués peuvent être utiles. Si ces bandages sont appliqués soigneusement une à deux fois par semaine, l’ulcère guérit presque toujours grâce à l’amélioration du flux sanguin dans les veines. Les ulcères peuvent être infectés et, à chaque fois que le bandage est changé, du pus et des sécrétions nauséabondes peuvent apparaître sur le bandage. Le pus et les sécrétions peuvent être lavés à l’eau et au savon. Les crèmes cutanées, les baumes et les médications cutanées ne sont pas très efficaces.

Dès que le flux sanguin veineux s’améliore, l’ulcère guérit spontanément. Il est alors possible de prévenir les récidives en portant tous les jours des bas de contention. Les bas doivent être remplacés chaque fois qu’ils deviennent trop lâches. Si possible, le patient doit acheter 7 bas ou paires de bas (lorsque les deux jambes sont touchées), un(e) pour chaque jour de la semaine de façon à prolonger leur efficacité le plus longtemps possible.

Dans de rares cas, les ulcères qui ne guérissent pas nécessitent une greffe cutanée. Après la greffe, un bas de contention doit être porté pour prévenir une récidive des ulcères.

Prévention de la thrombose veineuse profonde

Bien que le risque de thrombose veineuse profonde ne puisse pas être totalement éliminé, il peut être réduit de plusieurs manières.

  • Prévention de l’immobilité

  • Anticoagulants

  • Dispositifs de compression pneumatique intermittente

Des mesures préventives sont sélectionnées en fonction des facteurs de risque et des caractéristiques individuelles du patient.

Les personnes à faible risque de thrombose veineuse profonde, comme celles qui doivent rester temporairement inactives pendant de longues périodes, pendant un vol aérien par exemple, et celles qui subissent une intervention chirurgicale mineure mais ne présentent aucun autre facteur de risque de thrombose veineuse profonde, peuvent prendre des mesures simples. Elles consistent à surélever les jambes, faire des flexions-extensions des chevilles environ 10 fois toutes les 30 minutes, et marcher et s’étirer toutes les 2 heures durant un long vol.

Les personnes à plus haut risque de thrombose veineuse profonde requièrent un traitement préventif supplémentaire. Ces personnes comprennent

  • Les personnes subissant une chirurgie mineure qui ont des facteurs de risque spécifiques de thrombose veineuse profonde (par exemple, cancer ou coagulation sanguine excessive)

  • Les personnes sans facteurs de risque subissant une chirurgie majeure (en particulier une chirurgie orthopédique)

  • Les personnes qui sont hospitalisées sans maladie grave (par exemple une crise cardiaque ou une lésion grave)

Ces personnes à haut risque doivent garder leurs jambes surélevées et commencer à se déplacer et à marcher dès que possible. En outre, des anticoagulants, comme l’héparine de bas poids moléculaire ou un anticoagulant oral direct, peuvent être utilisés. Ces médicaments aident à prévenir la thrombose veineuse profonde en réduisant la capacité du sang à coaguler, mais présentent un léger risque de saignement excessif.

La compression pneumatique intermittente (CPI) utilise une pompe qui gonfle et dégonfle continuellement les jambières creuses en plastique. Les jambières compriment les mollets et vident les veines pour prévenir la formation de caillots. Les jambières peuvent être utilisées en association avec des anticoagulants, voire à la place des anticoagulants chez les personnes présentant un risque élevé de saignement, comme celles qui ont subi une lésion grave. Chez les personnes qui font l’objet d’une intervention chirurgicale associée à un risque élevé d’hémorragie, les jambières sont mises en place avant l’intervention chirurgicale et sont conservées pendant et après l’intervention, jusqu’à ce que le patient puisse à nouveau marcher.

Le port continu de bas élastiques à haute compression (bas de contention) rétrécit légèrement les veines et accélère le flux sanguin. Par conséquent, la coagulation est moins probable. Cependant, les bas de contention seuls ne sont pas une protection suffisante contre le développement de la thrombose veineuse profonde. Ils peuvent également donner une fausse impression de sécurité et décourager l’adoption de méthodes de prévention plus efficaces. S’ils ne sont pas portés convenablement, ils peuvent même remonter et aggraver le problème en bloquant le flux sanguin dans les jambes.

Informations supplémentaires

Les ressources en anglais suivantes pourraient vous être utiles. Veuillez noter que LE MANUEL n’est pas responsable du contenu de cette ressource.

  1. Traitements vasculaires : Thrombose veineuse profonde : Informations complètes sur les facteurs de risque, le diagnostic et le traitement de la thrombose veineuse profonde

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