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Présentation des traumatismes crâniens

Par

James E. Wilberger

, MD, Drexel University College of Medicine;


Gordon Mao

, MD, Allegheny Health Network

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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  • Les causes fréquentes de traumatismes crâniens comprennent les chutes, les accidents de la route, les rixes et les accidents survenant durant les activités sportives et de loisirs.

  • Les personnes atteintes de traumatismes crâniens mineurs peuvent souffrir de maux de tête ou d’étourdissements.

  • Les personnes atteintes de traumatismes crâniens plus sévères peuvent perdre connaissance ou présenter des symptômes de dysfonctionnement cérébral.

  • La tomodensitométrie est utilisée pour vérifier les traumatismes crâniens sévères.

  • Le traitement de personnes atteintes de graves traumatismes crâniens a pour but d’assurer que le cerveau reçoit suffisamment d’oxygène et que la pression reste normale dans le cerveau.

Les os du crâne, épais et résistants, protègent le cerveau des traumatismes. Le cerveau est aussi entouré de plusieurs couches de tissus (les méninges) contenant du liquide céphalorachidien qui protège le cerveau. Ainsi, une grande partie des coups et des chocs sur la tête ne provoque pas de lésions du cerveau. Les traumatismes crâniens qui n’affectent pas le cerveau sont considérés comme mineurs.

Les traumatismes crâniens peuvent causer des lésions cérébrales (lésion cérébrale traumatique, ou LCT).

Aux États-Unis, près de 50 personnes sur 10 000 subissent un traumatisme crânien chaque année. En 2014, les LCT ont contribué à :

  • Environ 2,5 millions de visites aux urgences

  • Environ 288 000 hospitalisations

  • Environ 56 800 décès

Les LCT contribuent à environ 30 % de l’ensemble des décès causés par des lésions de toute sorte. Aux États-Unis, environ 25 à 33 % des personnes souffrant de sévères lésions à la tête meurent. Environ 5,3 millions de personnes souffrent d’incapacités permanentes dues à des traumatismes crâniens.

Les traumatismes crâniens comprennent les cas suivants :

Le cerveau peut ne subir aucun dommage, même lorsque les lésions externes sont sévères.

Causes

Les causes fréquentes de traumatismes crâniens sont les chutes (surtout chez les personnes plus âgées et les jeunes enfants), les accidents de la route, les rixes et les accidents survenant durant les activités sportives ou de loisirs. Les accidents au travail (par exemple, pendant la commande de machines) et les armes à feu sont également des causes de traumatismes crâniens. En 2014, les chutes représentaient la cause la plus fréquente de LCT.

Les lésions sont souvent causées par un impact direct. Toutefois, le cerveau peut être endommagé même si la tête n’a pas été heurtée. Par exemple, une violente agitation ou une décélération soudaine peuvent endommager les tissus mous du cerveau lorsque ceux-ci entrent en contact avec la partie rigide du crâne. Dans ces circonstances, il est possible qu’aucune blessure à la tête ne soit visible.

Symptômes

Traumatisme crânien mineur

Une bosse peut apparaître sur la tête. En cas de coupure du cuir chevelu, le saignement peut être abondant en raison de sa riche vascularisation à proximité de la surface. Une lésion du cuir chevelu semble donc souvent beaucoup plus grave qu’elle ne l’est réellement.

Le saviez-vous ?

  • Comme le cuir chevelu comporte de nombreux vaisseaux sanguins, une lésion du cuir chevelu peut saigner abondamment même si la lésion n’est pas grave en soi.

Les symptômes fréquents de traumatismes crâniens mineurs peuvent comprendre des maux de tête et une sensation de vertige ou d’étourdissement. Certaines personnes peuvent également présenter une légère confusion, des nausées, et plus fréquemment chez les enfants, des vomissements. Les jeunes enfants peuvent simplement devenir irritables.

Une commotion est un bref changement temporaire dans la fonction mentale sans dommages aux structures du cerveau. Souvent, les personnes perdent connaissance brièvement (normalement quelques minutes ou moins), mais elles peuvent simplement se sentir confuses ou être incapables de se rappeler (amnésie) les événements et les expériences qui sont survenus avant ou peu après l’incident.

Pendant quelque temps après une commotion, les personnes peuvent souffrir de maux de tête, d’étourdissements, de fatigue, de troubles de la mémoire, d’incapacité à se concentrer, de troubles du sommeil, de difficulté à penser, d’irritabilité, de dépression et d’angoisse. La persistance de ces symptômes est appelée syndrome post-commotionnel.

Traumatisme crânien grave

Les personnes peuvent présenter les mêmes symptômes que ceux qui surviennent pour des blessures peu importantes à la tête. Certains symptômes, comme les maux de tête, peuvent être plus graves.

Les symptômes se manifestent souvent par une perte de connaissance qui débute au moment du choc. La durée pendant laquelle les personnes restent inconscientes varie. Certaines personnes se réveillent après quelques secondes tandis que d’autres ne se réveillent pas pendant des heures, voire plusieurs jours. Au moment du réveil, les personnes sont souvent somnolentes, confuses, inquiètes ou agitées. Elles peuvent aussi avoir des vomissements, des crises convulsives ou les deux. Elles peuvent également présenter des problèmes d’équilibre et de coordination. Selon la région cérébrale lésée, des troubles de la concentration, du contrôle des émotions, des mouvements, de la sensibilité, du langage, de la vision, de l’audition ou de la mémoire peuvent se manifester, parfois de façon permanente.

Du liquide clair ou du sang peut s’écouler par le nez, les oreilles ou les deux si les personnes ont subi une fracture à la base du crâne.

Engagement : le cerveau sous pression

Une hémorragie ou un œdème cérébral peuvent générer une pression qui repousse le cerveau vers la partie inférieure du crâne. Cela peut provoquer un engagement, le tissu cérébral étant repoussé à travers une petite ouverture naturelle dans les tissus relativement rigides qui séparent le cerveau en compartiments droits et gauches, et supérieurs et inférieurs. (Ces cloisons sont des extensions de la membrane externe qui recouvre le cerveau, la dure-mère). L’engagement comprime le tissu cérébral et l’endommage.

Le type d’engagement le plus fréquent est l’engagement transtentoriel. Une partie du lobe temporal est repoussée à travers l’incisure tentorielle, l’ouverture dans la membrane qui sépare le lobe temporal et le cervelet. La pupille de l’œil peut se dilater et ne plus se contracter lors de l’exposition à la lumière. L’engagement transtentoriel peut avoir des conséquences catastrophiques, comme la paralysie, la stupeur, le coma, des troubles du rythme cardiaque, des troubles ou un arrêt de la respiration, l’arrêt cardiaque et la mort.

Engagement : le cerveau sous pression

En cas de lésion, le cerveau peut saigner ou enfler en raison d’une accumulation de liquide (œdème cérébral). Cette hémorragie et ce gonflement augmentent progressivement la pression sur le cerveau parce que le crâne ne peut pas s’étendre pour accepter l’augmentation de son contenu. Comme la pression augmente, les symptômes des personnes s’aggravent et de nouveaux symptômes apparaissent. Les premiers symptômes d’augmentation de la pression à l’intérieur du crâne (pression intracrânienne) comprennent l’aggravation des maux de tête, l’altération du raisonnement, une diminution du niveau de conscience et des vomissements. Plus tard, les personnes peuvent devenir sans réactions. Les pupilles peuvent se dilater.

Éventuellement (normalement un jour ou deux après la lésion), l’augmentation de la pression peut repousser le cerveau vers le bas, causant un engagement du cerveau, ou une poussée anormale des tissus du cerveau à travers une ouverture naturelle située entre les compartiments du cerveau. L’engagement du cerveau peut causer le coma et même s’avérer mortel si la pression est trop forte sur le tronc cérébral ou la partie inférieure du cerveau, qui contrôle les fonctions vitales, telles que la fréquence cardiaque et la respiration.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Tomodensitométrie ou parfois imagerie par résonance magnétique

Traumatisme crânien mineur

Le diagnostic des traumatismes crâniens peu importants est basé sur les symptômes que présentent les personnes et les résultats de l’examen.

Les personnes blessées doivent être surveillées pour détecter les symptômes indiquant une aggravation de la fonction cérébrale. Ces symptômes comprennent les suivants :

  • Vomissements répétés

  • Maux de tête sévères

  • Incapacité à sentir ou à bouger un bras ou une jambe

  • Incapacité à reconnaître des personnes ou des environnements

  • Perte d’équilibre

  • Problèmes d’élocution ou de vue

  • Perte de coordination

  • Respiration anormale

  • Convulsions

Ces symptômes peuvent se manifester quelques heures ou, parfois, quelques jours après le traumatisme initial. S’ils se manifestent, ces symptômes imposent une consultation en urgence.

Si un traumatisme crânien entraîne une perte de connaissance, même brève, il est nécessaire de consulter un médecin en urgence. Si les médecins observent des symptômes ou des résultats indiquant une possibilité de lésion cérébrale, une tomodensitométrie (TDM) est réalisée ou, parfois, un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Une TDM est généralement réalisée en premier lieu, car elle permet de détecter une accumulation de sang (hématome), des ecchymoses (contusions), des fractures du crâne et parfois les lésions nerveuses généralisées (lésion axonale diffuse). Il peut être utile de réaliser une IRM ensuite, pour détecter une éventuelle lésion axonale diffuse, une lésion du tronc cérébral (qui contrôle le niveau de conscience et les fonctions vitales de l’organisme) et des lésions cérébrales moins évidentes. Une IRM peut également aider le médecin à établir un pronostic.

Les radiographies du crâne sont rarement utiles.

Comment reconnaître la gravité d’une blessure à la tête

La plupart des traumatismes crâniens ne sont pas graves. On peut reconnaître un traumatisme crânien grave par l’association de certains symptômes. Nombre de ces symptômes témoignent d’une dégradation du fonctionnement cérébral. Si l’un de ces symptômes survient, une prise en charge médicale immédiate est nécessaire.

  • Vomissements, irritabilité ou somnolence qui durent plus de 6 heures

  • Perte de connaissance

  • Incapacité à bouger ou à sentir certaines parties du corps

  • Incapacité à reconnaître des personnes ou des environnements

  • Incapacité à garder l’équilibre

  • Troubles de l’élocution ou de la vision (par exemple, empâtement de la parole, vision floue ou taches aveugles)

  • Écoulement de liquide clair (liquide céphalorachidien) par le nez ou par l’oreille

  • Maux de tête sévères

Traumatisme crânien grave

Le diagnostic et le traitement des traumatismes crâniens grave se font au même moment.

Si la lésion peut affecter d’autres parties du corps (par exemple, après un accident de la route) ou si la personne est inconsciente, il faut appeler une ambulance ou les secours (112 en France et dans l’Union européenne).

Lorsque les personnes ayant subi un traumatisme crânien grave arrivent à l’hôpital, les médecins et le personnel infirmier effectuent un examen clinique pour déterminer la gravité de la lésion. En premier lieu, ils vérifient les signes vitaux, notamment la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la respiration. Les personnes qui ne respirent pas correctement peuvent avoir besoin d’un ventilateur.

Ensuite, les médecins vérifient les éléments suivants :

  • Si les personnes peuvent s’orienter et sont capables de répondre à des commandes

  • Si une stimulation est nécessaire, et à quel degré (par exemple, parler, crier ou pincer un doigt), pour que la personne ouvre les yeux

  • Si les personnes ont une fonction cérébrale de base en vérifiant la dimension des pupilles et leur réaction à la lumière, la capacité de mouvement des membres, l’utilisation du langage, ainsi que la coordination et les réflexes

Une fois que tout danger immédiat est écarté, un examen neurologique complet est réalisé. Cet examen permet aux médecins de déterminer la sévérité et l’emplacement de la lésion.

Les nourrissons et les enfants sont examinés minutieusement pour détecter un éventuel saignement dans la rétine (au fond de l’œil) et tout autre signe de syndrome du bébé secoué ou de maltraitance infantile.

Les médecins examinent régulièrement la personne pour surveiller si son état s’améliore ou se dégrade.

Une TDM est effectuée pour déterminer la possibilité d’une lésion cérébrale. On effectue parfois une IRM en plus de la TDM. En général, les radiographies du crâne ne sont pas nécessaires. Les radiographies peuvent montrer des fractures du crâne mais ne fournissent pas de données précises sur la lésion cérébrale. Des radiographies ou TDM du cou sont effectuées le cas échéant pour déterminer la présence de fractures au niveau du cou.

Si les médecins suspectent des lésions des vaisseaux sanguins, une angiographie, une angiographie par TDM ou une angiographie par résonance magnétique peuvent être réalisées pour obtenir des images détaillées des vaisseaux sanguins.

Le saviez-vous ?

  • Le degré de la blessure externe à la tête peut n’avoir que peu de rapport avec le degré de la lésion cérébrale.

Pronostic

Traumatisme crânien mineur

La plupart des personnes ayant subi un traumatisme crânien mineur se rétablissent complètement, en particulier si les symptômes de syndrome post-commotionnel ne se développent pas.

Les symptômes de syndrome post-commotionnel sont fréquents pendant la semaine qui suit une lésion cérébrale. Ils se résolvent souvent pendant la deuxième semaine. Cependant, ces symptômes persistent parfois pendant des mois ou, rarement, pendant des années. Les personnes ayant souffert d’une commotion semblent être plus susceptibles d’en subir une autre, en particulier si la nouvelle lésion survient avant que les symptômes de la commotion antérieure aient totalement disparu (comme cela peut se produire en cas de commotions sportives, souvent lorsque les athlètes recommencent à jouer trop rapidement).

Traumatisme crânien grave

Les adultes qui ont subi un traumatisme crânien sévère se rétablissent le plus souvent au cours des 6 premiers mois, bien qu’une certaine amélioration puisse se poursuivre pendant plusieurs années. Les enfants ont tendance à se rétablir plus complètement, quelle que soit la sévérité des lésions, qui peuvent continuer à progresser sur une plus longue période.

Les séquelles éventuelles d’un traumatisme crânien grave vont du rétablissement complet jusqu’au décès en passant par des incapacités définitives d’intensité variable.

Les problèmes à long terme incluent :

  • Amnésie

  • Problèmes de comportement (tels qu’anxiété, agitation, impulsivité, manque d’inhibition ou manque de motivation)

  • Sautes d’humeur soudaines

  • Dépression

  • Sommeil perturbé

  • Perte de l’odorat

  • Diminution de la fonction intellectuelle

Le rétablissement de la mémoire après une perte de connaissance due à un traumatisme crânien sévère dépend de la rapidité avec laquelle a eu lieu la reprise de connaissance. Les personnes qui reprennent connaissance dans la première semaine sont mieux à même de rétablir leur mémoire.

Dans de rares cas, des convulsions peuvent survenir après un traumatisme crânien sévère. Elles apparaissent généralement peu après la lésion, mais peuvent se développer jusqu’à 4 ans plus tard.

La nature et la gravité des incapacités sont fonction de l’emplacement et de la gravité de la lésion cérébrale. Différentes zones du cerveau contrôlent des fonctions spécifiques. Certaines fonctions, notamment la vision et le mouvement des membres, sont contrôlées par des zones uniques situées d’un seul côté du cerveau. Les dommages infligés à l’une de ces zones entraînent généralement une altération de la fonction correspondante et donc une incapacité permanente.

Les zones intactes du cerveau suppléent et remplissent parfois les fonctions qui ont été perdues lorsqu’une autre zone a été endommagée, permettant un rétablissement partiel. Cependant, avec l’âge, la capacité d’adaptation fonctionnelle des zones du cerveau diminue. Par exemple, le langage chez les enfants est géré par plusieurs zones cérébrales tandis que chez les adultes, ces zones sont concentrées d’un seul côté du cerveau (l’hémisphère gauche). Avant l’âge de 8 ans, en cas de lésion grave des zones du langage dans l’hémisphère gauche, l’hémisphère droit peut assurer un langage pratiquement normal. Toutefois, chez les adultes, la lésion d’une zone du langage entraîne l’aphasie (perte du langage) permanente.

Néanmoins, la rééducation après un traumatisme crânien peut aider à minimiser l’effet de la plupart des incapacités de fonctionnement.

Traitement

  • Pour les traumatismes crâniens mineurs, traitement des symptômes

  • Pour les traumatismes crâniens sévères, traitement visant à maintenir les fonctions vitales et limiter les complications

Traumatisme crânien mineur

Si le traumatisme crânien est peu important et ne cause pas d’autres symptômes que de la douleur au site de la lésion, on peut utiliser un léger antalgique comme le paracétamol. Il ne faut pas prendre d’aspirine ni d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens parce que ces médicaments peuvent aggraver tout saignement dans le cerveau ou le crâne. Les médecins font des points de suture ou utilisent des agrafes médicales pour fermer les coupures et appliquent ensuite des pansements ou des bandages.

Si la personne n’a pas perdu connaissance, ou n’a perdu connaissance que brièvement et ses résultats d’examen sont normaux, elle peut rentrer chez elle, tant qu’un membre de sa famille ou un proche peut la surveiller régulièrement pendant les 24 heures suivant la lésion, au cas où certains symptômes surviennent. Le membre de la famille ou le proche doit conduire la personne à l’hôpital si l’un des symptômes potentiellement graves suivants se développe :

  • Vigilance et conscience de l’environnement réduites

  • Problèmes de vue, d’audition ou difficultés à marcher

  • Engourdissement ou paralysie d’une partie du corps

  • Maux de tête qui s’intensifient

  • Vomissements

  • Détérioration de la fonction mentale (telle que confusion, incapacité à reconnaître les gens, ou comportement anormal)

  • Convulsions

Si la personne a perdu connaissance plus longtemps ou si les résultats de ses examens sont anormaux, elle reste généralement aux urgences ou à l’hôpital en observation.

On peut laisser dormir les enfants ayant subi une blessure peu importante à la tête mais il faut les réveiller régulièrement après quelques heures pour vérifier les symptômes éventuels.

Les personnes, notamment les enfants, sont admises à l’hôpital si les médecins suspectent une lésion cérébrale d’après les symptômes ou les résultats de la TDM. Les enfants sont également admis à l’hôpital s’ils ont perdu connaissance, même brièvement, s’ils ont eu des convulsions ou si une maltraitance est suspectée.

Le saviez-vous ?

  • Le paracétamol est le meilleur antalgique à prendre après un traumatisme crânien mineur.

Traumatisme crânien grave

Si la lésion peut affecter d’autres parties du corps (par exemple, après un accident de la route) ou si les personnes sont inconscientes, il faut appeler une ambulance. Les membres du personnel d’urgence sont très prudents lorsqu’ils déplacent une personne ayant subi un grave traumatisme crânien de peur d’aggraver les lésions. À moins d’avoir la preuve du contraire, il faut présumer que le cou a été cassé. Dans ces cas-là, on doit immobiliser la tête, le cou et la colonne vertébrale du patient. En général, les personnes sont placées dans un collier cervical ou minerve, maintenues fermement attachées sur un brancard et soigneusement calées afin de prévenir tout mouvement.

Les personnes souffrant de traumatismes crâniens sévères sont admises à l’hôpital, généralement dans une unité de soins intensifs.

La première priorité est de maintenir la tension artérielle et les niveaux d’oxygène et de dioxyde de carbone dans le sang à des valeurs souhaitables. En cas de traumatisme crânien sévère, les parties du cerveau qui contrôlent la respiration peuvent être touchées. En outre, le réflexe qui protège la trachée peut également ne plus fonctionner. (Ce réflexe évite que de la salive et d’autres substances contenues dans la bouche soient inhalées.) C’est pourquoi une sonde respiratoire est généralement insérée dans la trachée par la bouche, afin que la personne puisse respirer pendant que les médecins traitent les autres problèmes, tels que le gonflement du cerveau. En cas de traumatisme crânien très sévère, une ventilation mécanique peut être utilisée.

Les médecins contrôlent la tension artérielle et réduisent au minimum l’œdème cérébral en ajustant la quantité de liquides intraveineux administrés et parfois, en administrant des médicaments intraveineux qui augmentent l’excrétion des liquides (diurétiques tels que le mannitol et le furosémide) ou une solution saline concentrée (solution saline hypertonique). La solution saline concentrée peut aider à minimiser le gonflement cérébral plus efficacement que les diurétiques. Le fait de contrôler les taux sanguins d’oxygène et de dioxyde de carbone permet de soulager la pression causée par le gonflement à l’intérieur du crâne et de s’assurer que le cerveau reçoit suffisamment d’oxygène. Les médecins peuvent contrôler ces niveaux en ajustant la quantité d’oxygène administrée ainsi que la fréquence et la profondeur des respirations assurées par le ventilateur. On peut surélever la tête de lit pour éviter toute tension excessive dans le crâne et le cerveau.

Un petit cathéter pourvu d’un manomètre peut être introduit dans le crâne afin de mesurer la pression et de déterminer l’efficacité du traitement à prévenir ou à traiter l’élévation de la pression dans le cerveau. Un autre type de cathéter peut être implanté dans l’une des cavités du cerveau (ventricules cérébraux). Les ventricules contiennent du liquide céphalorachidien qui s’écoule sur la surface du cerveau entre les couches de tissu qui recouvrent le cerveau (méninges). Ce cathéter permet de surveiller la pression et aussi de drainer le liquide céphalorachidien, ce qui diminue la pression intracrânienne. Parfois, les médecins doivent retirer chirurgicalement un grand morceau de crâne pour soulager la pression ; il est remis en place une fois que le gonflement s’est résorbé.

La douleur est traitée. Des antalgiques opioïdes peuvent être nécessaires. Les personnes peuvent avoir besoin d’une sédation car une trop forte activité musculaire serait nuisible. La fièvre est traitée. Si des crises convulsives surviennent, on administre des anticonvulsivants.

Les médecins surveillent étroitement le fonctionnement des autres organes comme les reins, le cœur, les poumons et les intestins car un traumatisme crânien sévère peut altérer la fonction de ces organes.

Le saviez-vous ?

  • Quand des personnes subissent une blessure sévère à la tête, il ne faut pas bouger leur cou car ce dernier peut être cassé.

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