Le Manuel Merck

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Cancer du col de l’utérus

Par

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Dernière révision totale févr. 2019| Dernière modification du contenu févr. 2019
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Les faits en bref
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Le cancer du col de l’utérus se développe dans le col (partie inférieure de l’utérus).

  • Le cancer du col de l’utérus résulte généralement d’une infection par le papillomavirus humain (HPV) qui se transmet par les rapports sexuels.

  • Il peut provoquer des saignements vaginaux irréguliers ou des saignements après les rapports sexuels, mais les symptômes ne surviennent que lorsque la tumeur est volumineuse ou s’est propagée.

  • Les tests de Papanicolaou (frottis) peuvent généralement détecter les anomalies, qui font ensuite l’objet d’une biopsie.

  • Des frottis réguliers et la vaccination contre le HPV peuvent prévenir le cancer du col de l’utérus.

  • Le traitement implique généralement une chirurgie pour retirer la tumeur et souvent les tissus environnants et, si la tumeur est grosse, une radiothérapie et une chimiothérapie.

Aux États-Unis, le cancer du col de l’utérus occupe la troisième place parmi les cancers gynécologiques par sa fréquence chez les femmes (quel que soit leur âge), et il est très courant chez les femmes jeunes. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 50 ans, mais il peut aussi être observé chez des femmes de 20 ans.

Le col est la partie la plus basse de l’utérus qui s’étend jusqu’au vagin.

Localisation des organes reproducteurs féminins internes

Localisation des organes reproducteurs féminins internes

Environ 80 à 85 % des cancers du col sont des carcinomes épidermoïdes, qui se développent à partir des cellules épithéliales plates (identiques à celles que l’on retrouve au niveau de la peau) qui revêtent le col de l’utérus. La plupart des autres cancers du col de l’utérus sont des adénocarcinomes, qui ont pour origine des cellules glandulaires.

Ce cancer se manifeste par une modification lente et progressive des cellules normales de la muqueuse cervicale que l’on appelle dysplasie ou néoplasie intraépithéliale cervicale (NIC), et qui est considérée comme précancéreuse. Non traitées, les cellules dysplasiques peuvent alors se transformer en cellules tumorales, et ce, parfois, après des années. Une NIC peut être classée comme légère (NIC 1), modérée (NIC 2) ou sévère (NIC 3).

Le cancer du col se développe à partir des cellules superficielles du col de l’utérus et peut pénétrer en profondeur. Le cancer du col de l’utérus peut se propager de plusieurs manières :

  • En se diffusant directement aux tissus adjacents, y compris vers le vagin

  • En pénétrant dans le riche réseau de petits vaisseaux lymphatiques des tissus du col de l’utérus, puis en se propageant à d’autres parties de l’organisme

  • Rarement, en se diffusant par la circulation sanguine

Causes

Le cancer du col de l’utérus est le plus souvent provoqué par le papillomavirus humain (HPV), qui se transmet par les rapports sexuels. Ce virus peut également être à l’origine de verrues génitales.

Les facteurs de risque de cancer du col de l’utérus comprennent :

  • Premier rapport sexuel précoce

  • Partenaires sexuels multiples

  • Tabagisme

  • Système immunitaire affaibli (à cause d’une maladie telle qu’un cancer ou le SIDA ou en raison d’un traitement tel que la chimiothérapie ou des corticoïdes)

Plus la femme était jeune lors de son premier rapport sexuel, plus elle a eu de partenaires sexuels et plus le risque de cancer du col de l’utérus est élevé.

Symptômes

Les modifications précancéreuses ne sont généralement associées à aucun symptôme. Aux stades précoces, le cancer du col de l’utérus est en général asymptomatique.

Le premier symptôme du cancer du col de l’utérus correspond généralement à des saignements anormaux du vagin, le plus souvent après des rapports sexuels. De petits saignements intermenstruels ou des saignements intermenstruels plus abondants peuvent survenir, ou les menstruations peuvent être inhabituellement abondantes. Les tumeurs cancéreuses volumineuses sont plus susceptibles de provoquer des saignements et peuvent causer des pertes vaginales nauséabondes du vagin, ainsi que des douleurs dans la région pelvienne.

Si le cancer est étendu, il peut provoquer des douleurs lombaires et un œdème des membres inférieurs. Une obstruction des voies urinaires peut également être observée et, sans traitement, elle peut entraîner une insuffisance rénale dont l’évolution peut être fatale.

Diagnostic

  • Tests de Papanicolaou (frottis)

  • Biopsie

Les frottis systématiques, ou d’autres examens similaires, permettent de dépister un cancer du col de l’utérus au stade initial. Le frottis permet de détecter précisément jusqu’à environ 80 % des cancers du col de l’utérus avant même l’apparition des symptômes. Les frottis permettent également de détecter une dysplasie. Les femmes qui présentent une dysplasie doivent être recontrôlées au bout de 3 à 4 mois. La dysplasie peut être traitée, ce qui permet de prévenir l’apparition d’un cancer du col.

Biopsie

Une biopsie est réalisée lorsque, à l’examen gynécologique, est observé un nodule/bourgeon, une ulcération ou une autre zone suspecte, ou lorsque le frottis révèle une dysplasie ou un cancer. Souvent, le médecin utilise une loupe binoculaire (colposcope), inséré dans le vagin, pour examiner le col de l’utérus et pour choisir le meilleur site pour la biopsie.

Deux types d’examens sont réalisés :

  • Biopsie traditionnelle : le médecin excise un petit fragment de tissu du col de l’utérus, sélectionné au colposcope.

  • Curetage endocervical : la pièce de tissu qui ne peut pas être visualisée au préalable est excisée à l’intérieur du col de l’utérus.

Ces examens provoquent une légère douleur et un léger saignement. Les deux techniques associées fournissent en général un échantillon de tissu suffisant à l’anatomopathologiste pour poser le diagnostic.

Lorsque le diagnostic reste incertain, il est possible de réaliser une biopsie par conisation qui consiste à prélever un fragment de tissu en forme de cône. Habituellement, le médecin utilise un mince fil métallique en forme d’anse traversé par un courant électrique. Cette technique est appelée technique d’exérèse électrochirurgicale à anse. Il est aussi possible d’utiliser le laser (utilisant un faisceau de lumière hautement focalisé). Ces deux procédures ne nécessitent qu’une anesthésie locale et peuvent être effectuées en cabinet. Parfois, le médecin utilise un bistouri (non électrique), mais cette procédure nécessite une salle d’opération et une anesthésie générale.

Définition du stade du cancer du col de l’utérus

Lorsqu’un cancer du col de l’utérus est diagnostiqué, sa taille et sa localisation sont déterminées avec précision (c’est-à-dire son stade). La définition du stade commence par un examen clinique du pelvis et une radiographie du thorax. Généralement, on effectue une tomodensitométrie (TDM), une imagerie par résonance magnétique (IRM), ou une combinaison de TDM et tomographie par émission de positons (TEP) afin de déterminer si le cancer s’est propagé aux tissus adjacents ou à distance. Faute d’accès à de telles procédures, les médecins peuvent pratiquer d’autres examens pour vérifier des organes spécifiques telles qu’une cystoscopie (vessie), une sigmoïdoscopie (côlon) ou une urographie IV (voies urinaires).

Les médecins vérifient généralement qu’il n’y a pas de propagation aux ganglions lymphatiques. Le fait de savoir si le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques et, le cas échéant, combien de ganglions lymphatiques sont touchés aide les médecins à prédire les résultats de la personne et à planifier le traitement.

Les stades du cancer du col de l’utérus vont de I (le plus précoce) à IV (avancé). Les stades correspondent au degré de diffusion du cancer :

  • Stade I : le cancer est confiné au col de l’utérus.

  • Stade II : le cancer s’est disséminé en dehors du col de l’utérus, y compris à la partie supérieure du vagin, mais il est toujours confiné dans le pelvis (qui contient les organes reproducteurs, la vessie et le rectum).

  • Stade III : le cancer s’est propagé dans le pelvis et/ou dans la partie inférieure du vagin, et/ou obstrue les uretères, et/ou provoque un dysfonctionnement rénal, et/ou s’est propagé aux ganglions lymphatiques situés à proximité de l’aorte (l’artère la plus importante de l’organisme).

  • Stade IV : le cancer s’est propagé en dehors du pelvis et/ou à la vessie ou au rectum ou à des organes distants.

Pronostic

Le pronostic dépend du stade du cancer du col de l’utérus. Les pourcentages de femmes qui survivent au-delà de 5 ans après le diagnostic et le traitement sont :

  • De 80 à 90 % des femmes au stade I

  • De 60 à 75 % des femmes au stade II

  • De 30 à 40 % des femmes au stade III

  • 15 % des femmes ou moins au stade IV

Si le cancer doit récidiver, il le fait généralement dans les 2 ans.

Le saviez-vous ?

  • Les frottis ont permis de réduire le nombre de décès liés au cancer du col de l’utérus de plus de 50 %.

  • Si toutes les femmes effectuaient ce test régulièrement, on pourrait pratiquement éliminer les décès liés à ce cancer.

  • La vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) permet de prévenir le cancer du col de l’utérus.

Prévention

Tests de dépistage

Deux types de tests sont utilisés pour dépister le cancer du col de l’utérus :

  • Frottis : Les cellules du col de l’utérus sont examinées au microscope pour déterminer si certaines sont cancéreuses ou anormales. Non traitées, les cellules anormales peuvent se transformer en cancer (cellules précancéreuses).

  • Dépistage du HPV : un échantillon du col de l’utérus est analysé pour déterminer si le HPV est présent.

Depuis leur introduction, le nombre de décès liés au cancer du col de l’utérus a diminué de plus de 50 %.

La fréquence de ce test de dépistage dépend principalement de l’âge de la femme et des résultats des tests précédents. Chez les femmes qui ne présentent aucun facteur de risque de cancer du col de l’utérus et qui n’ont jamais obtenu de résultats anormaux lors des examens antérieurs, le dépistage peut se faire à la fréquence suivante :

  • Entre 21 et 29 ans : Généralement, frottis tous les 3 ans (dépistage du HPV rarement recommandé)

  • Entre 30 et 65 ans : Tous les 3 ans si seul un frottis est réalisé, ou tous les 5 ans si on effectue à la fois un frottis et un dépistage du HPV (les tests sont réalisés plus souvent si la femme présente des facteurs de risque de cancer du col de l’utérus)

  • Après l’âge de 65 ans : Plus de tests si les résultats sont normaux depuis 10 ans

Si une femme n’a eu aucun résultat anormal à un frottis et qu’elle a subi une hystérectomie pour des raisons autres que le cancer, les frottis et les dépistages du HPV ne sont pas nécessaires.

Si toutes les femmes effectuaient ce test comme il est recommandé, on pourrait pratiquement éliminer les décès liés à ce cancer. Toutefois, aux États-Unis, de nombreuses femmes n’effectuent pas régulièrement de tests. En outre, de nombreuses femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus n’avaient pas effectué de frottis depuis au moins 10 ans.

Vaccin contre le VPH

Le vaccin contre le HPV cible les types de HPV qui sont à l’origine de la plupart des cancers du col de l’utérus (et les verrues génitales et autres cancers, y compris ceux de l’anus, du vagin, du pénis, de la gorge et de l’œsophage). Le vaccin peut aider à prévenir le cancer du col de l’utérus et d’autres cancers, mais ne les traite pas.

Les médecins recommandent de vacciner les filles et les garçons à l’âge de 11 ou 12 ans, mais les enfants peuvent être vaccinés dès l’âge de 9 ans.

Il est préférable d’être vaccinée avant de devenir sexuellement active ; toutefois, même si les filles ou les garçons sont sexuellement actifs, ils doivent se faire vacciner.

Chez les adolescents de moins de 15 ans, le vaccin est administré en deux doses espacées de 6 à 12 mois.

Chez les personnes de plus de 15 ans, le vaccin est administré en trois doses. La première dose est suivie d’une autre 2 mois plus tard. La dernière dose est administrée 6 mois après la première.

Préservatifs

L’utilisation correcte de préservatifs pendant les rapports sexuels peut permettre de prévenir la transmission du HPV. Cependant, les préservatifs ne couvrent pas toutes les zones susceptibles d’être infectées et ne protègent donc pas totalement contre le HPV.

Traitement

  • Chirurgie, radiothérapie et/ou chimiothérapie, selon le stade du cancer

Le traitement du cancer du col de l’utérus dépend du stade du cancer. Il peut comprendre une intervention chirurgicale, une radiothérapie et une chimiothérapie.

Lésions précancéreuses et cancer du col de l’utérus de stade I précoce

Les cellules cervicales précancéreuses (néoplasie intraépithéliale cervicale, NIC) et le cancer du col de l’utérus qui ne touche que la surface du col de l’utérus (stade I précoce) sont traités de la même manière. Les médecins peuvent souvent retirer l’intégralité du cancer en retirant une partie du col de l’utérus par la technique de l’exérèse électrochirurgicale (LEEP), du laser, à l’aide d’un bistouri ou d’une biopsie par conisation. Ces traitements préservent la fertilité de la femme.

Le cancer étant susceptible de récidiver, une visite médicale et un frottis tous les 3 mois au cours de la première année qui suit l’exérèse, puis tous les 6 mois les années suivantes, sont recommandés.

Dans de rares cas, l’ablation de l’utérus (hystérectomie) s’avère nécessaire.

Cancer du col de l’utérus de stade I tardif et de stade II précoce

Lorsqu’un cancer précoce ne se limite pas à la surface du col de l’utérus, mais qu’il reste de taille relativement modeste, le traitement est généralement le suivant :

  • Une hystérectomie et une exérèse des tissus environnants (y compris la partie supérieure du vagin), des ligaments (hystérectomie radicale) et des ganglions lymphatiques

Une hystérectomie peut être réalisée en pratiquant une grande incision dans l’abdomen (chirurgie ouverte) ou en utilisant une sonde optique fine (laparoscope) et des instruments chirurgicaux spécialisés insérés par le biais de petites incisions juste en dessous du nombril. Les données probantes suggèrent que lorsqu’une chirurgie ouverte est réalisée, le cancer est moins susceptible de récidiver et les femmes sont plus susceptibles de vivre plus longtemps.

Si le cancer s’est développé ou a commencé à se propager dans le pelvis, le traitement se compose généralement de l’une des alternatives suivantes :

  • Radiothérapie et chimiothérapie (le plus souvent)

  • Hystérectomie radicale avec exérèse des ganglions lymphatiques environnants et, parfois, radiothérapie

Les deux traitements permettent la guérison d’environ 85 % à 90 % des femmes. Une ablation des ovaires n’est généralement pas réalisée, car le cancer du col de l’utérus est peu susceptible de se propager (métastaser) aux ovaires.

Si les médecins découvrent au moment de l’intervention que le cancer s’est propagé au-delà du col de l’utérus, l’hystérectomie est annulée et une radiothérapie associée à une chimiothérapie est recommandée.

Cancer du col de l’utérus de stade II tardif à stade IV précoce

Lorsque le cancer du col de l’utérus s’est propagé plus largement dans le pelvis ou à d’autres organes, le traitement privilégié est le suivant :

  • Radiothérapie et chimiothérapie, par exemple à base de cisplatine

Le médecin peut utiliser un laparoscope ou procéder à une chirurgie pour déterminer si les ganglions sont impliqués et ainsi déterminer l’orientation des rayons. La radiothérapie externe (application au niveau du pelvis depuis l’extérieur) est utilisée pour réduire le cancer et traiter un cancer qui peut s’être propagé aux ganglions lymphatiques voisins. Ensuite, des implants radioactifs sont placés dans le col de l’utérus pour détruire le cancer (type de radiothérapie interne appelée curiethérapie).

La chimiothérapie est généralement administrée en même temps que la radiothérapie, notamment pour favoriser la destruction de la tumeur par la radiothérapie.

Si le cancer est confiné dans le pelvis après la radiothérapie, le médecin peut recommander une chirurgie pour enlever une partie ou l’ensemble des organes pelviens (appelée exentération pelvienne). Ces organes comprennent les organes reproducteurs (vagin, utérus, trompes de Fallope et ovaires), la vessie, l’urètre, le rectum et l’anus. De nombreux facteurs déterminent les organes à retirer et l’étendue de l’ablation, comme l’emplacement du cancer, l’anatomie de la femme et ses envies après la chirurgie. Des ouvertures permanentes, pour l’urine (urostomie) et pour les selles (colostomie), sont pratiquées dans l’abdomen, afin que ces déchets puissent être évacués et recueillis dans des poches. Après la procédure, la femme présente généralement des saignements, des pertes, ainsi qu’une tension et des douleurs importantes pendant quelques jours. Généralement, l’hospitalisation dure de 3 à 5 jours. Des complications, telles que des infections ou l’ouverture d’une incision chirurgicale, des occlusions intestinales et la formation de connexions anormales entre les organes (fistules), peuvent se produire. Cette procédure permet de guérir jusqu’à 40 % des femmes.

Propagation étendue ou récidive du cancer du col de l’utérus

En cas de propagation étendue ou de récidive du cancer du col de l’utérus, le traitement principal est le suivant :

  • Chimiothérapie, généralement à base de paclitaxel et de cisplatine ou de topotécan

Cependant, cette chimiothérapie ne diminue la taille du cancer et prévient son extension que chez 15 à 25 % des femmes traitées, et cet effet est habituellement transitoire. L’ajout d’un autre médicament (le bévacizumab, un anticorps monoclonal utilisé dans le traitement de plusieurs types de cancers) permet parfois de prolonger la survie de quelques mois.

Dissection des ganglions sentinelles

Un ganglion lymphatique sentinelle est le premier ganglion susceptible d’être envahi par les cellules cancéreuses. Il peut y avoir plusieurs ganglions sentinelles. Ces ganglions sont appelés ganglions sentinelles, car ils sont les premiers à avertir que le cancer s’est disséminé.

La dissection des ganglions sentinelles comprend les étapes suivantes :

  • Identification du ou des ganglions sentinelles (cartographie)

  • Ablation

  • Examen pour déterminer si des cellules cancéreuses sont présentes

Afin d’identifier les ganglions sentinelles, le médecin injecte un colorant bleu ou vert et/ou une substance radioactive dans le col de l’utérus, à côté de la tumeur. Ces substances indiquent le trajet entre le col de l’utérus et le ou les premiers ganglions lymphatiques pelviens. Au cours de l’intervention, le médecin vérifie donc les ganglions lymphatiques qui apparaissent en bleu ou en vert, ou ceux qui émettent un signal radioactif (détecté à l’aide d’un dispositif portatif). Le médecin excise ce ou ces ganglions et les envoie à un laboratoire pour déterminer s’ils renferment des cellules cancéreuses. Si le ou les ganglions sentinelles ne renferment pas de cellules cancéreuses, aucun autre ganglion lymphatique n’est excisé (sauf en cas d’aspect anormal).

Ce procédé peut permettre aux médecins de limiter le nombre de ganglions lymphatiques à retirer, et parfois de n’en enlever qu’un seul. L’ablation des ganglions lymphatiques entraîne fréquemment des problèmes, tels qu’une accumulation de liquide dans les tissus qui aboutit à un gonflement permanent (lymphœdème), et des lésions nerveuses.

Grossesse et cancer du col de l’utérus

Les traitements par hystérectomie radicale, chimiothérapie et/ou radiothérapie empêchent généralement les femmes de débuter une grossesse ou de la mener à terme. Cependant, les progrès réalisés dans les techniques de procréation médicalement assistée pourraient permettre aux femmes d’avoir un enfant après ces procédures. S’il est important pour elles d’avoir un enfant, les femmes doivent en discuter avec leur médecin pour connaître les risques et les contraintes liés à ces procédures, ainsi que la possibilité de débuter une grossesse et d’avoir un enfant après celles-ci.

Si les femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade précoce souhaitent que leur fertilité soit préservée, un autre traitement appelé trachélectomie radicale (traitement de préservation de la fertilité) peut être pratiqué. Le médecin retire le col de l’utérus, les tissus adjacents, la partie supérieure du vagin et les ganglions lymphatiques du pelvis. Afin de retirer ces tissus, les médecins peuvent :

  • Réaliser une chirurgie ouverte

  • Insérer un laparoscope par une petite incision juste au-dessous du nombril, puis passer des instruments chirurgicaux par le laparoscope, parfois avec une assistance robotique (chirurgie laparoscopique)

  • Retirer les tissus par le vagin (chirurgie vaginale)

L’utérus est ensuite relié à la partie inférieure du vagin. Ainsi, les femmes ont toujours la possibilité d’être enceintes. Toutefois, l’accouchement devra se faire par césarienne. Environ 50 à 70 % des femmes qui bénéficient de cette procédure parviennent à concevoir.

La trachélectomie semble aussi efficace que l’hystérectomie radicale pour de nombreuses femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade précoce. Ce cancer récidive chez environ 5 à 10 % des femmes.

Complications liées à la radiothérapie

La radiothérapie peut irriter la vessie ou le rectum. Il peut en résulter ultérieurement une occlusion intestinale et une atteinte de la vessie et du rectum. De plus, toute activité fonctionnelle ovarienne cesse habituellement après une radiothérapie, et le vagin peut rétrécir.

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