Cancer du col de l’utérus

Une biopsie est réalisée lorsque, à l’examen pelvien, un nodule/bourgeon, une ulcération ou une autre zone suspecte sont observés, ou lorsque le frottis révèle des cellules précancéreuses ou cancéreuses. Souvent, le médecin réalise une procédure appelée colposcopie à l’aide d’un instrument doté d’une loupe binoculaire (colposcope), inséré dans le vagin, pour examiner le col de l’utérus et choisir le meilleur site pour la biopsie.

Deux types d’examens sont réalisés :

• Biopsie cervicale : le médecin excise un petit fragment de tissu du col de l’utérus, sélectionné au colposcope.

• Curetage endocervical : Le morceau de tissu est excisé à l’intérieur du col de l’utérus.

Ces tests sont similaires à ceux réalisés pour un frottis. Ils provoquent une légère douleur et un léger saignement.

Lorsque le diagnostic reste incertain, il est possible de réaliser une conisation qui consiste à prélever un fragment de tissu en forme de cône. Habituellement, le médecin utilise un mince fil métallique en forme d’anse traversé par un courant électrique. Cette technique est appelée technique d’exérèse électrochirurgicale à anse. Il est aussi possible d’utiliser le laser (utilisant un faisceau de lumière hautement focalisé). Les deux procédures ne nécessitent qu’une anesthésie locale. Une autre alternative consiste à utiliser un scalpel. Cette procédure nécessite une salle d’opération et une anesthésie.

Procédure d'excision électrochirurgicale

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Lorsqu’un cancer du col de l’utérus est diagnostiqué, sa taille et sa localisation sont déterminées avec précision (c’est-à-dire son stade). La définition du stade commence par un examen clinique du pelvis et une radiographie du thorax. Généralement, on effectue une tomodensitométrie (TDM), une imagerie par résonance magnétique (IRM), ou une TDM et une tomographie par émission de positons (TEP) afin de déterminer si le cancer s’est propagé aux tissus adjacents ou à distance. Faute d’accès à de telles procédures, les médecins peuvent pratiquer d’autres examens pour vérifier des organes spécifiques telles qu’une cystoscopie (vessie), une sigmoïdoscopie (côlon) ou une urographie IV (voies urinaires).

Les médecins vérifient généralement qu’il n’y a pas de propagation aux ganglions lymphatiques en réalisant des examens d’imagerie ou une biopsie. Le fait de savoir si le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques et, le cas échéant, combien de ganglions lymphatiques sont touchés aide les médecins à prédire les résultats de la personne et à planifier le traitement.

Les stades du cancer du col de l’utérus vont de I (le plus précoce) à IV (avancé). Les stades correspondent au degré de diffusion du cancer :

• Stade I : le cancer est confiné au col de l’utérus.

• Stade II : le cancer s’est propagé en dehors de l’utérus, dans les deux tiers supérieurs du vagin ou dans des tissus en dehors de l’utérus, mais il est toujours confiné au pelvis (qui contient les organes reproducteurs, la vessie et le rectum).

• Stade III : le cancer s’est propagé dans l’ensemble du pelvis et/ou dans le tiers inférieur du vagin et/ou obstrue les uretères et/ou provoque un dysfonctionnement rénal et/ou s’est propagé aux ganglions lymphatiques situés à proximité de l’aorte (l’artère la plus importante de l’organisme).

• Stade IV : le cancer s’est propagé en dehors du pelvis et/ou à la vessie ou au rectum, ou à des organes distants.

Le dépistage du cancer du col de l’utérus prévient efficacement le cancer du col de l’utérus et les décès dus à la maladie.

Deux types de tests sont utilisés pour dépister le cancer du col de l’utérus :

• Dépistage du VPH : Un échantillon du col de l’utérus est analysé pour déterminer si les souches de VPH responsables de la plupart des cancers du col de l’utérus sont présentes.

• Frottis : Les cellules du col de l’utérus sont examinées au microscope pour déterminer si certaines sont cancéreuses ou anormales. Non traitées, les cellules anormales peuvent se transformer en cancer (cellules précancéreuses).

Depuis l’introduction des frottis dans les pays où ils sont disponibles, le nombre de décès liés au cancer du col de l’utérus a diminué de plus de 50 %.

Le dépistage du cancer du col de l’utérus est recommandé chez toutes les personnes ayant un col de l’utérus à partir de 21 ou 25 ans. Des tests de dépistage sont généralement réalisés tous les 3 à 5 ans, selon l’âge de la personne et le type de test.

Le dépistage peut s’arrêter après l’âge de 65 ans, mais seulement si un nombre suffisant de résultats d’examens étaient normaux au cours des 10 années précédentes.

Si la femme a fait l’objet d’une hystérectomie totale (ablation chirurgicale de l’utérus, y compris du col de l’utérus) et qu’elle n’a pas eu de cancer du col de l’utérus ou de précancer, elle n’a pas besoin de faire des tests de dépistage du VPH ou des frottis.

Si toutes les femmes réalisaient des tests de dépistage du cancer du col de l’utérus conformément aux recommandations, on pourrait pratiquement éliminer les décès liés à ce cancer. Cependant, aux États-Unis, de nombreuses femmes ne sont pas testées régulièrement, et dans les pays à revenus intermédiaires et faibles, le dépistage du cancer du col de l’utérus n’est souvent pas disponible.

Le vaccin contre le VPH fournit une immunité contre les types de VPH qui sont à l’origine de la plupart des cancers du col de l’utérus (et des condylomes acuminés et autres cancers, y compris ceux de l’anus, du vagin, du pénis, de la gorge et de l’œsophage). Le vaccin peut aider à prévenir le cancer du col de l’utérus et d’autres cancers.

Il est préférable de se faire vacciner avant de devenir sexuellement actif/active, mais les personnes qui sont déjà sexuellement actives devraient également se faire vacciner.

Les médecins recommandent de vacciner les enfants à 11 ou 12 ans, mais ils peuvent être vaccinés dès l’âge de 9 ans.

Chez les adolescents de moins de 15 ans, le vaccin est administré en deux doses espacées de 6 à 12 mois.

Chez les personnes de 15 à 26 ans, le vaccin est administré en trois doses. La première dose est suivie d’une autre 2 mois plus tard. La dernière dose est administrée 6 mois après la première.

L’utilisation correcte de préservatifs pendant les rapports sexuels peut permettre de prévenir la transmission du VPH. Cependant, comme les préservatifs ne couvrent pas toutes les zones susceptibles d’être infectées et que le VPH peut être transmis par contact externe oral, génital ou anal, les préservatifs ne protègent donc pas totalement contre le VPH.

Les cellules cervicales précancéreuses (néoplasie intraépithéliale cervicale, NIC) et le cancer du col de l’utérus qui ne touche que la surface du col de l’utérus (stade I précoce) sont traités de la même manière. Souvent, les médecins peuvent retirer l’intégralité de la tumeur en réalisant une ablation d’une partie du col de l’utérus lors d’une conisation (biopsie conique). Les médecins peuvent utiliser la technique de l’exérèse électrochirurgicale à anse (LEEP), le laser ou le scalpel. Ces traitements préservent la fertilité de la femme.

Une ablation de l’utérus (hystérectomie) peut être réalisée si la femme ne souhaite pas préserver sa fertilité. Si une partie de la tumeur subsiste après la conisation, une hystérectomie ou une autre conisation sont possibles.

Si un cancer de stade précoce s’est propagé profondément au niveau du col de l’utérus ou dans les vaisseaux sanguins ou lymphatiques, il est nécessaire de procéder à une hystérectomie radicale modifiée et à l’ablation des ganglions lymphatiques environnants. Une hystérectomie radicale modifiée implique l’ablation du col de l’utérus et des tissus adjacents (appelés paramètres). Cependant, contrairement à l’hystérectomie radicale standard, l’hystérectomie radicale modifiée consiste à n’enlever que la moitié du paramètre.

La diffusion des cellules cancéreuses peut être recherchée dans les ganglions lymphatiques à l’aide d’une procédure appelée cartographie des ganglions sentinelles.

Une autre option thérapeutique consiste à administrer une radiothérapie externe associée à des implants radioactifs placés dans le col de l’utérus pour détruire la tumeur (un type de radiothérapie interne appelée curiethérapie).

La radiothérapie peut irriter la vessie ou le rectum. Il peut en résulter ultérieurement une occlusion intestinale et une atteinte de la vessie et du rectum. De plus, toute activité fonctionnelle ovarienne cesse habituellement après une radiothérapie, et le vagin peut rétrécir.

Lorsqu’un cancer du col de l’utérus ne se limite pas à la surface du col de l’utérus, mais qu’il reste de taille relativement modeste, le traitement est généralement le suivant :

• Une hystérectomie radicale (hystérectomie plus exérèse des tissus environnants y compris la partie supérieure du vagin et des ligaments) et évaluation des ganglions lymphatiques

Une hystérectomie est réalisée en pratiquant une grande incision dans l’abdomen (chirurgie ouverte) ou en utilisant une sonde optique fine (laparoscope) et des instruments chirurgicaux spécialisés insérés par le biais de petites incisions juste en dessous du nombril. Les recherches suggèrent que lorsqu’une chirurgie ouverte est réalisée, le cancer est moins susceptible de récidiver et les femmes sont plus susceptibles de vivre plus longtemps que lorsqu’une chirurgie laparoscopique est réalisée.

Une autre option thérapeutique consiste à administrer une radiothérapie externe associée à des implants radioactifs placés dans le col de l’utérus pour détruire la tumeur (curiethérapie).

Si le cancer s’est développé ou a commencé à se propager dans le pelvis, le traitement se compose généralement des éléments suivants :

• Radiothérapie et chimiothérapie

Une ablation des ovaires n’est généralement pas réalisée, car le cancer du col de l’utérus est peu susceptible de se propager (métastaser) aux ovaires.

Si les médecins découvrent pendant l’intervention chirurgicale que le cancer s’est propagé au-delà du col de l’utérus, l’hystérectomie est annulée et une radiothérapie associée à une chimiothérapie est recommandée.

Lorsque le cancer du col de l’utérus s’est propagé plus largement dans le pelvis ou à d’autres organes, le traitement privilégié est le suivant :

• Radiothérapie plus chimiothérapie

Les médecins peuvent utiliser la tomographie par émission de positons avec tomodensitométrie (TEP-TDM) pour déterminer si les ganglions lymphatiques sont touchés et donc déterminer où les rayons doivent être dirigés. La radiothérapie externe (application au niveau du pelvis depuis l’extérieur) est utilisée pour réduire le cancer et traiter un cancer qui peut s’être propagé aux ganglions lymphatiques voisins. Ensuite, des implants radioactifs sont placés dans le col de l’utérus pour détruire le cancer (type de radiothérapie interne appelée curiethérapie).

La chimiothérapie est généralement administrée en même temps que la radiothérapie, notamment pour favoriser la destruction de la tumeur par la radiothérapie.

En cas de propagation étendue ou de récidive du cancer du col de l’utérus, le traitement principal est le suivant :

• Chimiothérapie, généralement à base de paclitaxel et de cisplatine ou de topotécan

Cependant, cette chimiothérapie diminue la taille du cancer et contrôle sa propagation chez près de la moitié des femmes traitées, et le bénéfice observé est généralement uniquement transitoire. L’ajout d’un autre médicament (le bévacizumab ou le pembrolizumab, des anticorps monoclonaux utilisés pour traiter divers types de cancers) permet parfois de prolonger la survie de quelques mois.

Si le cancer est confiné dans le pelvis après la radiothérapie, le médecin peut recommander une chirurgie pour enlever une partie ou l’ensemble des organes pelviens (appelée exentération pelvienne). Ces organes comprennent les organes reproducteurs (vagin, utérus, trompes de Fallope et ovaires), la vessie, l’urètre, le rectum et l’anus. De nombreux facteurs déterminent les organes à retirer et l’étendue de l’ablation, comme l’emplacement du cancer, l’anatomie de la femme et ses envies après la chirurgie. Des ouvertures permanentes, pour l’urine (urostomie) et pour les selles (colostomie), sont pratiquées dans l’abdomen, afin que ces déchets puissent être évacués et recueillis dans des poches.

Un ganglion lymphatique sentinelle est le premier ganglion susceptible d’être envahi par les cellules cancéreuses. Il peut y avoir plusieurs ganglions sentinelles. Ces ganglions sont appelés ganglions sentinelles, car ils sont les premiers à avertir que le cancer s’est disséminé.

La dissection des ganglions sentinelles comprend les étapes suivantes :

• Identification du ou des ganglions sentinelles (cartographie)

• Ablation

• Examen pour déterminer si des cellules cancéreuses sont présentes

Afin d’identifier les ganglions sentinelles, le médecin injecte un colorant bleu ou vert et/ou une substance radioactive dans le col de l’utérus, à côté de la tumeur. Ces substances indiquent le trajet entre le col de l’utérus et le ou les premiers ganglions lymphatiques pelviens. Au cours de l’intervention, le médecin vérifie donc les ganglions lymphatiques qui apparaissent en bleu ou en vert, ou ceux qui émettent un signal radioactif (détecté à l’aide d’un dispositif portatif). Le médecin excise ce ou ces ganglions et les envoie à un laboratoire pour déterminer s’ils renferment des cellules cancéreuses. Si le ou les ganglions sentinelles ne renferment pas de cellules cancéreuses, aucun autre ganglion lymphatique n’est excisé (sauf en cas d’aspect anormal).

Chez les femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade précoce, la dissection des ganglions lymphatiques sentinelles constitue une alternative à l’ablation des ganglions lymphatiques du pelvis. Le cancer du col de l’utérus se propage aux ganglions lymphatiques chez seulement 15 à 20 % des femmes atteintes d’un cancer de stade précoce. Ce procédé peut permettre aux médecins de limiter le nombre de ganglions lymphatiques à retirer, et parfois de n’en enlever qu’un seul. L’ablation des ganglions lymphatiques entraîne fréquemment des problèmes, tels qu’une accumulation de liquide dans les tissus qui aboutit à un gonflement permanent (lymphœdème), et des lésions nerveuses.

Les traitements par hystérectomie radicale, chimiothérapie et/ou radiothérapie empêchent généralement les femmes de débuter une grossesse ou de la mener à terme. Cependant, si la préservation de leur fertilité est important pour elles, les femmes doivent en parler à leur médecin afin d’obtenir autant d’informations que possible sur la manière dont le traitement affecte la fertilité et de savoir si elles sont éligibles à des traitements qui ne rendent pas impossible une grossesse future.

Une conisation peut être une option pour les femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade précoce à faible risque qui souhaitent préserver leur fertilité. Avant cette procédure, les médecins vérifient que le cancer ne s’est pas propagé aux ganglions lymphatiques du pelvis. S’il ne s’est pas propagé, les médecins peuvent retirer l’intégralité de la tumeur en réalisant une ablation d’une partie du col de l’utérus lors d’une conisation.

Si les femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade précoce souhaitent que leur fertilité soit préservée, un autre traitement appelé trachélectomie radicale (traitement de préservation de la fertilité) peut être pratiqué. Le médecin retire le col de l’utérus, les tissus adjacents, la partie supérieure du vagin et les ganglions lymphatiques du pelvis. Afin de retirer ces tissus, les médecins peuvent :

• Réaliser une chirurgie ouverte

• Insérer un laparoscope par une petite incision juste au-dessous du nombril, puis passer des instruments chirurgicaux par le laparoscope, parfois avec une assistance robotique (chirurgie laparoscopique)

• Retirer les tissus par le vagin (chirurgie vaginale)

L’utérus est ensuite relié à la partie inférieure du vagin. Ainsi, les femmes ont toujours la possibilité d’être enceintes. Toutefois, l’accouchement devra se faire par césarienne.

La trachélectomie semble aussi efficace que l’hystérectomie radicale pour de nombreuses femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus de stade précoce.

Si les femmes préménopausées sont traitées par radiothérapie, les médecins discutent des options pour protéger les ovaires afin d’éviter de provoquer une ménopause précoce. Avant la radiothérapie pelvienne, les ovaires peuvent être déplacés en dehors du champ de rayonnement (ovariopéxie) pour éviter de les exposer.