Douleur génitopelvienne/trouble de la pénétration

La douleur vulvaire peut être la conséquence de ce qui suit :

• Sensibilité accrue de la sphère génitale à la douleur (par exemple en cas de vestibulodynie provoquée)

• Allaitement, qui peut provoquer une sécheresse vaginale, car le taux d’œstrogènes est bas

• Syndrome génito-urinaire de la ménopause (changements au niveau du vagin et des voies urinaires qui peuvent survenir à la ménopause)

• Lubrification inappropriée due à des préliminaires insuffisants

• Inflammation ou infection de la sphère génitale (notamment l’herpès génital et les infections à levures) ou des glandes de Bartholin (petites glandes présentes des deux côtés de l’orifice vaginal)

• Réactions allergiques à une mousse ou à un gel appliqué dans un but contraceptif ou à un préservatif contenant du latex

• Inflammation ou infection des voies urinaires

• Lésions de la sphère génitale

• Antécédents de traumatisme sexuel

• Prise d’antihistaminiques, qui peut provoquer de façon transitoire une légère sécheresse vaginale

• Radiothérapie affectant le vagin, qui peut altérer son élasticité et provoquer des cicatrices, rendant la zone qui entoure le vagin plus étroite et plus courte

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause désigne des changements au niveau du vagin et des voies urinaires qui surviennent après la ménopause. Les tissus du vagin peuvent s’affiner, s’assécher et perdre en élasticité, et la lubrification pour les rapports sexuels devient insuffisante. Ces changements surviennent parce que le taux d’œstrogènes diminue après la ménopause. Ces changements peuvent rendre les rapports sexuels douloureux. Les symptômes urinaires qui peuvent apparaître à la ménopause comprennent un besoin impérieux d’uriner (urgence urinaire) et des infections des voies urinaires fréquentes.

La vestibulodynie provoquée (douleur d’une zone située au niveau de l’orifice vaginal, appelée vestibule vulvaire) peut être présente la première fois que quelque chose (comme un tampon, un spéculum ou un pénis) est inséré dans le vagin (pénétration). Elle peut aussi se développer chez une femme qui a vécu des pénétrations sans gêne ni douleur. La vestibulodynie peut être causée par une combinaison de plusieurs facteurs, à savoir :

• Inflammation ou réaction immunitaire (qui peut être due à un contact avec une substance irritante, un produit irritant de contact, une infection ou un médicament)

• Augmentation du nombre de fibres nerveuses (parfois dès la naissance), ce qui rend la zone plus sensible à la douleur

• Ménopause ou autres causes de diminution de la production d’œstrogènes

• Problèmes au niveau des muscles du plancher pelvien (muscles situés dans en bas du pelvis qui soutiennent les organes du bassin, notamment le vagin)

La vestibulodynie provoquée peut survenir en cas de syndromes de douleur chronique, notamment de fibromyalgie, de cystite interstitielle et de syndrome de l’intestin irritable. Certains troubles du tissu conjonctif (comme le syndrome d’Ehlers-Danlos) augmentent également le risque de vestibulodynie provoquée.

La douleur vaginale pendant ou après le rapport sexuel peut être provoquée par ce qui suit :

• Vaginite (vaginose bactérienne, infections à levures ou infection à Trichomonas)

• Dans de rares cas, malformation présente à la naissance (comme une paroi vaginale anormale) ou un hymen qui gêne la pénétration du pénis

• Intervention chirurgicale qui rend le vagin plus étroit (par exemple, pour réparer les tissus lésés au cours de l’accouchement ou pour corriger un prolapsus génital)

• Syndrome du muscle releveur (précédemment appelé vaginisme)

• Douleur myofasciale (douleur provoquée par une tension et une sensibilité dans des zones musculaires appelées points de déclenchement)

• Endométriose

• Fibromes

• Excroissances au niveau du pelvis (comme des tumeurs et des kystes ovariens)

• Bandes de tissu cicatriciel (adhérences) qui peuvent se former entre les divers organes pelviens après une infection, une intervention chirurgicale ou une radiothérapie pour un cancer touchant un organe pelvien (comme la vessie, l’utérus, le col de l’utérus, les trompes de Fallope ou les ovaires).

Le terme syndrome du muscle releveur a largement remplacé le terme vaginisme, car les symptômes du vaginisme proviennent généralement d’un dysfonctionnement du muscle releveur de l’anus. Le syndrome du muscle releveur désigne une contraction involontaire du muscle releveur de l’anus, qui est le principal muscle du plancher pelvien. Ce trouble peut être la conséquence d’une crainte que le rapport soit douloureux. Il apparaît souvent lors d’une première tentative de rapport sexuel, mais il peut se développer plus tard, après des périodes de stress ou des expériences sexuelles douloureuses ou traumatisantes. Si les femmes craignent que les rapports sexuels soient douloureux, leurs muscles pelviens peuvent se contracter automatiquement chaque fois qu’un rapport sexuel est prévu ou tenté.

L’hymen est une membrane qui entoure ou qui recouvre, chez certaines femmes, l’ouverture du vagin. Au cours du premier rapport sexuel, l’hymen, s’il n’a pas déjà été étiré (par exemple avec un tampon ou une stimulation sexuelle avec un doigt inséré dans le vagin), peut se déchirer en provoquant une douleur et un saignement. Certaines femmes naissent avec un hymen anormalement serré.

La douleur abdominale profonde pendant ou après le rapport sexuel peut être provoquée par ce qui suit :

• Infection du col de l’utérus, de l’utérus ou des trompes de Fallope (maladie pelvienne inflammatoire), susceptible de provoquer des amas de pus (abcès) au niveau du pelvis

• Douleur myofasciale

• Endométriose

• Fibromes

• Excroissances au niveau du pelvis (comme des tumeurs et des kystes ovariens)

• Bandes de tissu cicatriciel (adhérences) qui peuvent se former entre les divers organes pelviens après une infection, une intervention chirurgicale ou une radiothérapie pour un cancer touchant un organe pelvien (comme la vessie, l’utérus, le col de l’utérus, les trompes de Fallope ou les ovaires).

La cause de la douleur abdominale profonde pendant les rapports sexuels est traitée, si possible. Il peut s’agir d’antibiotiques pour l’infection pelvienne ou d’une intervention chirurgicale pour l’endométriose ou les fibromes utérins.

Les lubrifiants et hydratants vaginaux comprennent les huiles végétales (comme l’huile de coco), les lubrifiants à base de silicone et les produits à base d’eau. Les lubrifiants à base d’eau s’assèchent rapidement et peuvent nécessiter plusieurs applications, mais ils sont préférables à la vaseline et aux autres lubrifiants à base d’huile. Les lubrifiants à base d’huile ont tendance à assécher le vagin et peuvent endommager les moyens de contraception à base de latex tels que les préservatifs ou les diaphragmes. Ils ne doivent pas être utilisés avec les préservatifs. Les lubrifiants à base de silicone peuvent être utilisés avec les préservatifs et les diaphragmes, tout comme les lubrifiants à base d’eau. Les femmes peuvent demander à leur médecin le type de lubrifiant le plus adapté à leur cas.

Les mesures générales pour la santé vaginale consistent à porter des sous-vêtements en coton, éventuellement ne pas porter de sous-vêtements pendant le sommeil, à se laver uniquement avec de l’eau ou un savon doux, et à ne pas utiliser de douches vaginales ou de déodorants vaginaux en vente libre.

Pour traiter la douleur génitopelvienne/le trouble de la pénétration, les médecins ou autres membres de l’équipe médicale vont souvent :

• Encourager la femme ou le couple à développer des activités sexuelles satisfaisantes sans pénétration et lui enseigner comment faire

• Aborder les problèmes émotionnels qui contribuent à la douleur chronique et qui en résultent

• Si possible, traiter toute anomalie physique qui contribue à la douleur (comme l’endométriose ou les infections vaginales)

• Traiter la contraction involontaire des muscles pelviens (hypertonicité musculaire pelvienne)

• Traiter les troubles de l’intérêt/de l’excitation sexuels, le cas échéant

Les activités sexuelles qui n’impliquent pas de pénétration peuvent aider les couples à atteindre une satisfaction mutuelle (comprenant orgasmes et éjaculations). Par exemple, grâce à une stimulation avec la bouche, les mains ou un vibromasseur.

Une plus grande attention aux préliminaires peut augmenter la lubrification vaginale, et donc réduire les douleurs lors des rapports.

En présence d’une douleur profonde, il peut être utile de pratiquer une position différente pendant l’acte. Par exemple, être au-dessus de l’homme donne à la femme un plus grand contrôle sur la pénétration, ou alors une autre position peut permettre de limiter la profondeur de pénétration.

La kinésithérapie du plancher pelvien peut souvent être bénéfique pour les femmes atteintes de douleur génitopelvienne/trouble de la pénétration. Elle comprend une rééducation des muscles du plancher pelvien, parfois avec une rétroaction biologique, pour que la femme apprenne à relâcher volontairement ses muscles pelviens.

Les kinésithérapeutes peuvent utiliser d’autres techniques pour améliorer la fonction des muscles pelviens. Les techniques comprennent

• Mobilisation des tissus mous et libération myofasciale : Utilisation de divers mouvements (poussées rythmiques ou massages) pour exercer une pression sur et étirer les muscles affectés ou les tissus qui recouvrent les muscles (fascias)

• Pression sur les points gâchettes : Pression sur des zones très sensibles des muscles affectés, qui peuvent être la source de la douleur (points gâchettes)

• Électrostimulation : Application d’un courant électrique léger au moyen d’un dispositif placé au niveau de l’orifice vaginal

• Rééducation de la vessie et rééducation intestinale : Programme strict pour la miction et exercices recommandés pour renforcer les muscles autour de l’urètre et de l’anus, parfois avec une rétroaction biologique

• Thérapie par ultrasons : Application des ondes sonores à haute fréquence sur les muscles affectés (ce qui augmente le flux sanguin, améliore la cicatrisation et réduit la contraction des muscles)

Le syndrome du muscle releveur (vaginisme) peut être traité par une désensibilisation progressive (effectuée à la main ou par le biais de dilatateurs). Cette technique permet aux femmes de s’habituer progressivement aux contacts au niveau de la sphère génitale. La femme ne passe à l’étape suivante que lorsqu’elle est à l’aise avec l’étape en cours.

• La femme doit se toucher tous les jours le plus proche possible de l’orifice vaginal. Une fois que la peur et l’anxiété suscitées par le contact avec ses organes génitaux diminuent, la femme est plus à même de tolérer l’examen clinique.

• La femme insère un doigt au-delà de l’hymen. Le praticien lui demande de pousser ou de forcer lorsqu’elle insère son doigt, afin d’agrandir l’ouverture et de faciliter l’entrée dans le vagin.

• Elle insère des dilatateurs spécialement conçus de taille de plus en plus importante. Le fait de laisser un dilatateur en place pendant 10 à 15 minutes permet aux muscles de s’habituer à une augmentation progressive de la pression sans contraction automatique. Une fois qu’elle supporte la plus petite taille, la femme introduit un dilatateur un petit peu plus grand, puis encore un peu plus grand, etc.

• La femme peut laisser son partenaire l’aider à insérer un dilatateur au cours d’un rapport sexuel afin de confirmer que l’insertion peut se faire sans gêne lorsqu’elle est excitée sexuellement.

• La femme doit autoriser son partenaire à toucher la zone autour de l’orifice vaginal avec son pénis ou avec un vibromasseur, mais sans pénétrer dans le vagin. Ainsi, elle peut s’habituer au contact du pénis ou du vibromasseur dans cette zone.

• Enfin, la femme insère le pénis de son partenaire ou un vibromasseur partiellement ou totalement à l’intérieur du vagin, comme avec les dilatateurs. Le fait d’être au-dessus de son partenaire pendant les rapports sexuels peut lui permettre d’être plus confiante.

En cas de douleur superficielle, la kinésithérapie du plancher pelvien est fondamentale, car la contraction involontaire des muscles qui entourent l’orifice vaginal font souvent partie du problème. Il peut être utile d’appliquer généreusement un lubrifiant avant les rapports sexuels. Parfois, les médecins recommandent d’appliquer un gel anesthésique.

Des psychothérapies, comme la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience, peuvent aider certaines femmes. La pleine conscience implique d’apprendre à se concentrer sur ce qui se passe sur le moment, sans émettre de jugements ou surveiller ce qui est en train de se dérouler. Ces thérapies peuvent aider les femmes à gérer leur peur et leur anxiété relatives aux douleurs pendant les rapports sexuels.

Les médecins peuvent orienter les femmes vers un psychothérapeute, un thérapeute de couple ou un sexothérapeute qualifié pour les psychothérapies.

Un traitement plus spécifique dépend de la cause, à savoir :

• Amincissement et sécheresse du vagin après la ménopause : Œstrogènes ou DHEA (déhydroépiandrostérone) insérés dans le vagin

• Infections vaginales : Antibiotiques ou médicaments antifongiques, le cas échéant

• Kystes ou abcès : Ablation chirurgicale

• Anomalie de l’hymen ou autre anomalie congénitale : Opération chirurgicale correctrice

L’hormonothérapie vaginale comprend des œstrogènes à faible dose (sous forme de crème, de comprimé ou d’anneau, ou de DHEA [sous forme de suppositoire]). Les œstrogènes peuvent être pris par voie orale ou appliqués sur la peau sous forme de patch ou de gel, mais ces formes d’œstrogènes affectent l’ensemble du corps et ne sont généralement utilisées que si la femme présente également d’autres symptômes de ménopause (tels que des bouffées de chaleur).

L’ospémifène (un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes, ou MSRE) et les œstrogènes ont le même effet sur les tissus du vagin. Comme les œstrogènes, l’ospémifène peut être utilisé pour soulager la sécheresse vaginale et d’autres symptômes touchant le vagin et/ou les voies urinaires.

Des médicaments utilisés pour traiter les douleurs neuropathiques (douleurs dues à des lésions du système nerveux) peuvent soulager les douleurs liées à la vestibulodynie provoquée. Ils comprennent la gabapentine et la prégabaline (des anticonvulsivants), et l’amitriptyline et la nortriptyline (des antidépresseurs).

Différentes crèmes contenant de la gabapentine et de l’amitriptyline peuvent être appliquées directement sur l’orifice vaginal. Ces traitements peuvent soulager la douleur et ils présentent moins d’effets secondaires.

Les injections de toxine botulinique de type A dans les muscles du plancher pelvien sont en général utilisées uniquement pour traiter la vestibulodynie provoquée, lorsqu’aucun autre traitement n’est efficace. Elles ne sont utilisées que pendant une courte période.

Dans de rares cas, une vestibulectomie (ablation de la zone qui entoure l’orifice vaginal) est réalisée. Elle est généralement pratiquée chez des femmes n’ayant jamais eu de rapports sexuels sans douleur.