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Douleur chronique

Par

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Dernière révision totale oct. 2018| Dernière modification du contenu oct. 2018
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Les faits en bref
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La douleur chronique est une douleur qui dure ou récidive pendant plusieurs mois ou plusieurs années.

En général, la douleur est considérée comme chronique dans les cas suivants :

  • Dure depuis plus de 3 mois

  • Dure plus de 1 mois après résolution de la blessure ou de la pathologie à l’origine de la douleur

  • Disparaît et réapparaît pendant des mois ou des années

  • Est associée à un trouble chronique (cancer, arthrite, diabète ou fibromyalgie, par exemple) ou à une blessure qui ne guérit pas

La douleur chronique peut rendre le système nerveux plus sensible à la douleur. Par exemple, la douleur chronique stimule de façon répétée les fibres et cellules nerveuses qui détectent, envoient et reçoivent les signaux de douleur. Une stimulation répétée peut modifier la structure des fibres et cellules nerveuses (remodélisation) ou les rendre plus actives. Par conséquent, la douleur peut provenir d’une stimulation qui n’est normalement pas douloureuse, ou les stimuli douloureux peuvent sembler plus intenses. Cet effet est appelé sensibilisation.

Par ailleurs, les régions des muscles ou des tissus conjonctifs peuvent devenir très sensibles au toucher. Ces zones sont appelées points de déclenchement parce qu’un contact avec ces zones déclenche souvent une douleur inexpliquée qui irradie dans les autres régions du corps.

Le saviez-vous ?

  • La douleur chronique peut physiquement modifier le système nerveux et rendre la douleur plus intense et durable.

Les maladies chroniques (cancer, arthrite ou diabète, par exemple) peuvent entraîner une douleur chronique. La douleur chronique peut également résulter d’une lésion, même d’une lésion bénigne si les fibres et les cellules nerveuses sont sensibilisées.

L’anxiété et d’autres facteurs psychologiques peuvent permettre d’expliquer pourquoi, pour certaines personnes, la douleur est plus désagréable que pour d’autres, et pourquoi la douleur limite plus leur activité. Par exemple, les personnes atteintes de douleur chronique savent que la douleur va réapparaître, et peuvent devenir craintives et anxieuses, car elles anticipent la douleur. La crainte et l’anxiété peuvent réduire la production de substances qui réduisent la sensibilité des cellules nerveuses à la douleur. Ces modifications de la sensibilité à la douleur peuvent expliquer en partie que la douleur persiste après que ses causes ont été résolues et que la douleur soit ressentie de façon plus sévère qu’il était prévu.

D’autres facteurs peuvent également influencer la perception de la douleur. Si les personnes doivent constamment prouver qu’elles sont malades pour obtenir des soins médicaux, une couverture sociale ou des congés maladie, elles risquent d’exagérer inconsciemment cette perception de la douleur. Cette réponse est différente de la simulation, qui est une exagération consciente des symptômes pour obtenir un bénéfice. Les membres de la famille et les amis peuvent involontairement renforcer la perception de la douleur du patient en lui demandant en permanence comment il se sent ou en accomplissant certaines tâches à sa place.

Parfois, l’origine de la douleur est évidente. Par exemple, lorsque les personnes ont eu une blessure ayant entraîné une douleur dorsale chronique. Ou bien la cause peut être inconnue. Par exemple, lorsque les personnes ont une céphalée chronique.

Symptômes

Les personnes souffrant de douleur chronique sont fatiguées, ont des troubles du sommeil, perdent l’appétit et/ou l’envie de manger, et perdent du poids. Elles peuvent souffrir de constipation, et leur libido peut diminuer. Ces problèmes apparaissent progressivement. Une douleur constante peut empêcher ces personnes de faire ce qu’elles aiment faire habituellement. Elles peuvent devenir déprimées ou anxieuses. Elles peuvent cesser toute activité, s’isoler, et se préoccuper de leur santé physique.

La douleur soudaine est une brève poussée de douleur, souvent sévère, qui peut survenir pendant le traitement de la douleur chronique. On l’appelle douleur soudaine parce qu’elle survient malgré un traitement régulier destiné à contrôler la douleur. Cette douleur varie d’une personne à l’autre et est souvent imprévisible.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Parfois, évaluation psychiatrique

Les médecins évaluent minutieusement la personne afin d’identifier la cause de la douleur et son effet sur la vie au quotidien. En l’absence de cause identifiée, les médecins cherchent à soulager la douleur et à aider le patient à mieux fonctionner.

Les médecins demandent à la personne si elle se sent déprimée, anxieuse au sujet de la douleur et si elle dort bien. L’identification de ces symptômes est fondamentale car ils peuvent aggraver la douleur et, si des symptômes sont présents, ils devront être traités si la douleur doit être traitée efficacement. Une évaluation de la santé mentale ou une évaluation du sommeil peut être nécessaire.

Traitement

  • Médicaments antidouleurs

  • Méthodes physiques (telles que kinésithérapie)

  • Psychothérapie et thérapie comportementale

Si une cause est identifiée, elle est traitée.

Le traitement de la douleur chronique peut inclure :

Si les traitements sont inefficaces, les médecins peuvent orienter les personnes vers une clinique de la douleur.

Médicaments

Selon la sévérité de la douleur, les types de médicaments suivants peuvent être utilisés :

Chez la plupart des personnes traitées par des antidouleurs (antalgiques) pour une douleur chronique, l’intensité de la douleur varie selon le moment de la journée. L’intensité varie pour plusieurs raisons, notamment :

  • Les caractéristiques des nerfs concernés (par exemple, à quelle vitesse ils envoient les signaux et où se situent les nerfs)

  • Les activités qui peuvent causer la douleur (bouger ou toucher la zone concernée, par exemple)

  • Stress psychologique

  • Modifications des taux sanguins d’antidouleurs

Pour s’assurer que les taux d’antidouleurs dans le sang ne sont pas trop faibles, les médecins peuvent modifier les doses et les heures de prise.

Les associations médicamenteuses soulagent généralement la douleur de manière plus efficace qu’un seul médicament.

Les opioïdes sont le plus souvent utilisés pour traiter la douleur modérée à sévère due à un cancer ou à d’autres troubles qui raccourcissent l’espérance de vie (maladies à un stade terminal). Les opioïdes sont également utilisés dans le cadre des soins palliatifs. Les opioïdes sont parfois sous-utilisés chez les personnes dans ces situations, entraînant une douleur et des souffrances inutiles.

Les opioïdes peuvent être sous-utilisés car les médecins :

Cependant, chez les personnes souffrant de douleurs dues à un cancer ou à une autre maladie au stade terminal, les inquiétudes relatives aux effets secondaires ne doivent pas limiter l’utilisation des opioïdes, car les effets secondaires peuvent généralement être prévenus ou contrôlés, et la dépendance est moins préoccupante.

Les spécialistes ont récemment révisé les recommandations concernant la manière d’utiliser les opioïdes pour traiter la douleur chronique due à des troubles qui ne sont pas un cancer et qui ne raccourcissent pas l’espérance de vie. La raison de ce changement est la prise de conscience des effets secondaires des opioïdes, y compris la dépendance, la dépression respiratoire et de décès dû au surdosage. Par conséquent, les médecins prescrivent habituellement des traitements non médicamenteux (comme la kinésithérapie) et des antalgiques non opioïdes (tels que les AINS et les antalgiques adjuvants) plutôt que des opioïdes pour les personnes atteintes de l’un de ces troubles.

Cependant, pour la douleur modérée à sévère due à ces troubles, les médecins peuvent envisager des opioïdes si tous les éléments suivants sont présents :

  • La douleur persiste malgré la prise d’autres traitements et médicaments.

  • La douleur interfère avec les activités de la vie quotidienne.

  • Les bénéfices l’emportent sur les risques.

  • La personne est susceptible de retourner consulter le médecin pour une surveillance et un suivi réguliers pendant la prise d’opioïdes

Lorsqu’il est décidé que des opioïdes seront pris pour une douleur due à un trouble qui n’est pas un cancer et ne diminue pas la durée de vie, les médecins prennent également en compte la façon dont la douleur due à un tel trouble est généralement traitée et si d’autres traitements peuvent être utiles. Des recommandations sont disponibles pour aider les médecins à décider si un traitement par opioïdes est ou non approprié.

Avant de prescrire des opioïdes pour n’importe quel type de douleur chronique, les médecins posent à la personne des questions pour déterminer les points suivants :

  • Le patient est-il susceptible d’abuser du médicament ou de mal l’utiliser ? A-t-il, par exemple, des antécédents de dépendance à l’alcool ou de toxicomanie ; présente-t-il ou a-t-il présenté un trouble psychiatrique, tel qu’une dépression ?

  • Le patient prend-il d’autres médicaments pouvant augmenter le risque associé aux opioïdes (tels que des anxiolytiques ou des somnifères) ?

  • Le patient est-il susceptible de présenter des effets secondaires au traitement par opioïdes (somnolence, nausées ou risque accru de chute) ?

  • Le patient est-il susceptible d’utiliser les médicaments à d’autres fins (pour les vendre, par exemple) ?

Les opioïdes sont habituellement utilisés avec d’autres traitements, y compris des traitements non médicamenteux tels que la kinésithérapie et la psychothérapie.

Lorsque les médecins prescrivent un opioïde pour une douleur chronique, ils remettent généralement aux patients des informations écrites décrivant les risques associés aux opioïdes. Ils demandent également au patient de signer un accord précisant les conditions nécessaires à l’utilisation d’opioïdes, telles qu’une surveillance spéciale pouvant être nécessaire. À titre d’exemple, les médecins peuvent demander une analyse régulière des urines du patient pour déterminer si le médicament est pris correctement et obliger le patient à retirer son traitement dans une seule et même pharmacie.

Les médecins peuvent orienter les personnes vers une clinique de la douleur, un psychologue ou un psychiatre spécialiste de l’abus d’alcool ou d’autres drogues si le risque de problème est élevé. Par exemple, les personnes qui ont des antécédents de dépendance doivent consulter un spécialiste.

Les médecins expliquent les risques et les effets secondaires des opioïdes. Les personnes reçoivent les conseils suivants

  • Ne pas boire d’alcool ni prendre d’anxiolytiques ou de somnifères en même temps que des opioïdes

  • Prendre la dose recommandée aux heures recommandées et ne pas modifier la dose

  • Conserver les opioïdes en lieu sûr

  • Ne pas partager les opioïdes avec qui que ce soit

  • Contacter leur médecin si les médicaments les rendent somnolentes ou si elles présentent d’autres effets secondaires (tels que confusion, constipation ou nausées)

  • Jeter les comprimés non utilisés selon les instructions

  • Avoir de la naloxone (antidote pour les opioïdes) à portée de main et apprendre comment l’administrer si un surdosage d’opioïdes se produit

Pendant le traitement par opioïdes, les médecins évaluent régulièrement l’efficacité du médicament, afin de déterminer s’il aide la personne à fonctionner et s’il entraîne des effets secondaires. De nombreuses personnes décident qu’elles ne supportent pas les effets secondaires des opioïdes ou que le soulagement procuré par les médicaments ne justifie pas de continuer à les prendre. Les opioïdes fournissent un soulagement à long terme pour une partie des personnes traitées seulement, un soulagement qui n’est souvent que partiel.

Les opioïdes sont généralement pris par voie orale ou dans un patch placé sur la peau. Ils peuvent, si nécessaire, être administrés par injection intraveineuse, intramusculaire ou directement dans l’espace épidural, par le biais d’une pompe. Ce type d’administration des opioïdes se fait généralement à l’hôpital ou dans un cabinet médical.

Des antidépresseurs et une psychothérapie peuvent être utilisés pour traiter la dépression, le cas échéant.

Méthodes physiques

Les kinésithérapeutes ou les ergothérapeutes utilisent diverses techniques pour tenter de soulager la douleur et d’aider les personnes à mieux fonctionner. En présence de points de déclenchement, les praticiens peuvent utiliser un spray pour refroidir la zone, puis étirer le muscle. Cette méthode (appelée spray and stretch) peut permettre de réduire la douleur. Le port d’une orthèse (un dispositif qui soutient les articulations, les ligaments, les tendons, les muscles et les os endommagés) est utile chez certaines personnes.

Pratiquer certains exercices ou augmenter l’activité physique peut être utile. Par exemple, marcher régulièrement peut soulager les douleurs dorsales plus efficacement que l’alitement.

Les ergothérapeutes peuvent aider les personnes ayant une douleur chronique à accomplir leurs activités quotidiennes de façon moins douloureuse.

Psychothérapie et thérapie comportementale

Plusieurs techniques psychologiques (telles que la relaxation, les techniques de distraction, l’hypnose et le biofeedback) aident parfois à contrôler la douleur. Les techniques de distraction peuvent inclure l’imagerie guidée. Les personnes peuvent être invitées à imaginer une scène apaisante et réconfortante, où elles se reposent sur la plage ou dans un hamac, par exemple.

La thérapie comportementale peut aider les personnes à mieux fonctionner, même si elle ne réduit pas la douleur. Les médecins peuvent recommander une augmentation progressive des activités physiques et sociales. Les personnes sont invitées à ne pas laisser la douleur perturber leur volonté de mieux fonctionner. Lorsque cette approche est utilisée, de nombreuses personnes rapportent une diminution de la douleur. Les médecins applaudissent les progrès, encouragent les personnes à continuer à s’améliorer et continuent à traiter la douleur selon les besoins.

Les médecins peuvent également s’entretenir avec des membres de la famille ou des collègues du patient pour les inviter à ne rien faire qui puisse inciter le patient à se concentrer sur la douleur. À titre d’exemple, ils ne doivent pas constamment demander au patient comment il va ni l’empêcher de participer aux activités domestiques.

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