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Épanchement pleural

Par

Richard W. Light

, MD, Vanderbilt University Medical Center

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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Les faits en bref
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L’épanchement pleural est l’accumulation anormale de liquide dans l’espace pleural (la région entre les deux couches de la membrane mince qui recouvre les poumons).

  • Le liquide peut s’accumuler dans l’espace pleural en conséquence de troubles très divers, y compris des infections, des tumeurs, des blessures, une insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique, la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux sanguins des poumons (embolie pulmonaire) et une administration de médicaments.

  • Les symptômes peuvent inclure une difficulté à respirer et des douleurs thoraciques, en particulier à la respiration et à la toux.

  • Le diagnostic est confirmé grâce à une radiographie du thorax, des analyses du liquide en laboratoire et, souvent, une angiographie par tomodensitométrie.

  • De grandes quantités de liquide sont drainées au moyen d’un tube inséré dans le thorax.

Normalement, les feuillets pleuraux ne sont séparés que par une fine couche de liquide. Une quantité de liquide plus importante peut s’accumuler pour plusieurs raisons, telles qu’une insuffisance cardiaque, une cirrhose, une pneumonie ou un cancer.

De nombreuses affections peuvent entraîner un épanchement pleural. Certaines des causes fréquentes (classées des plus fréquentes au moins fréquentes) comprennent :

Types de liquide

Selon la cause, le liquide peut être soit :

  • Riche en protéines (exsudat)

  • Aqueux (transsudat)

Les médecins utilisent cette distinction pour déterminer la cause. Par exemple, une insuffisance cardiaque et une cirrhose sont des causes fréquentes de liquide aqueux dans l’espace pleural. La pneumonie, le cancer et les infections virales sont des causes fréquentes d’épanchement pleural avec liquide exsudatif.

Le sang dans la cavité pleurale (hémothorax) provient en général d’une lésion thoracique. Dans de rares cas, un vaisseau sanguin peut se rompre dans l’espace pleural directement, en l’absence de traumatismes, ou une dilatation aortique (anévrisme de l’aorte) peut se rompre dans l’espace pleural.

Du pus dans la cavité pleurale (empyème) peut s’accumuler quand une pneumonie ou un abcès pulmonaire se diffuse dans cet espace. Un empyème peut aussi compliquer une infection provoquée par une plaie thoracique, une intervention chirurgicale sur le thorax, une rupture de l’œsophage ou un abcès abdominal.

La présence de liquide lymphatique (laiteux) dans la cavité pleurale (chylothorax) résulte d’une atteinte du canal lymphatique principal (canal thoracique) ou de son obstruction par une tumeur.

De l’urine dans la cavité pleurale (urinothorax) est une occurrence peu commune. Elle peut survenir si les tubes qui drainent l’urine des reins (uretères) sont obstrués.

Le liquide présent dans la cavité pleurale ayant une quantité excessive de cholestérol est secondaire à un épanchement pleural persistant provoqué par une maladie, telle que la tuberculose ou la polyarthrite rhumatoïde.

Symptômes

De nombreuses personnes ayant un épanchement pleural sont complètement asymptomatiques. Les symptômes les plus fréquents, quel que soit le type d’épanchement dans la cavité pleurale ou la cause, sont la dyspnée (gêne respiratoire) et la douleur thoracique.

La douleur thoracique est habituellement appelée douleur pleurétique (le terme de pleurésie n’est plus, ou rarement, utilisé). La douleur pleurétique peut n’être ressentie que lorsque la personne respire profondément ou tousse, ou elle peut être présente de manière continue et s’aggraver lors de la respiration ou de la toux. La douleur est perçue en général au niveau de la paroi thoracique, juste au-dessus du site de l’inflammation ou de l’infection à l’origine de l’épanchement. Cependant, la douleur peut être perçue également ou uniquement au niveau de la région abdominale supérieure, du cou ou de l’épaule, ce que l’on appelle douleur irradiée (voir la figure Qu’est-ce qu’une douleur projetée ?). La douleur pleurétique peut être causée par des troubles autres que l’épanchement pleural.

La douleur thoracique pleurétique due à un épanchement pleural peut disparaître lorsque le liquide s’accumule. Une grande quantité de liquide peut entraver l’expansion du ou des deux poumons, ce qui induit une dyspnée.

Principales causes de douleur thoracique pleurétique

Diagnostic

  • Radiographie du thorax et/ou échographie

  • Analyses de laboratoire effectuées sur un échantillon de liquide

  • Parfois, angiographie par tomodensitométrie (TDM)

Une radiographie du thorax, qui montre la présence de liquide dans la cavité pleurale, représente normalement la première étape du diagnostic. Cependant, de petites quantités de liquide peuvent ne pas être visibles sur une radiographie du thorax.

L’échographie peut aider les médecins à identifier une petite accumulation de liquide.

Les médecins peuvent pratiquer une thoracentèse. Dans cette procédure, un échantillon de liquide est prélevé pour examen au moyen d’une aiguille. L’aspect du liquide est utile pour identifier la cause. Certains examens complémentaires en évaluent la composition chimique et déterminent la présence de bactéries, notamment celles responsables de la tuberculose. L’échantillon de liquide est également examiné afin de préciser le nombre et le type de cellules et l’existence des cellules malignes.

Si ces examens ne permettent pas d’identifier la cause de l’épanchement pleural, il peut être nécessaire d’effectuer d’autres examens.

Une angiographie par TDM montre plus clairement le poumon et le liquide et peut révéler une pneumonie, un embole pulmonaire, une masse médiastinale, un abcès pulmonaire ou une tumeur qui pourrait causer une accumulation de liquide. Pour réaliser une angiographie par TDM, il est nécessaire que la personne retienne sa respiration pendant l’examen.

Si un diagnostic grave semble toujours possible, les médecins peuvent insérer une sonde souple à fibres optiques dans la poitrine (procédure dénommée thoracoscopie). À l’occasion, les médecins ont besoin d’obtenir un échantillon (biopsie) de plèvre et/ou de poumon. Chez environ 20 % des personnes, la cause n’est pas retrouvée avec les examens initiaux et dans certains cas, la cause n’est jamais retrouvée, même après des investigations complètes.

Traitement

  • Traitement du trouble causant l’épanchement pleural

  • Drainage de grands épanchements pleuraux

Un épanchement pleural de faible abondance peut ne pas nécessiter de traitement ; toutefois, le trouble sous-jacent doit être traité. Parfois, la personne reçoit des antalgiques jusqu’à ce que le liquide soit drainé ou jusqu’à ce qu’il se draine de lui-même.

Les épanchements de grande abondance, notamment ceux qui provoquent une dyspnée, peuvent nécessiter un drainage. En général, cette manœuvre soulage rapidement la dyspnée. Il est souvent possible de drainer le liquide par la thoracentèse. Une zone de peau entre deux côtes inférieures est anesthésiée, une aiguille est alors insérée et poussée doucement en profondeur jusqu’à atteindre le liquide. Souvent, un fin cathéter en plastique est guidé par l’aiguille dans le liquide ; le risque de ponctionner le poumon et de produire un pneumothorax est alors diminué. Bien que la thoracentèse soit généralement pratiquée à des fins diagnostiques, le médecin peut, au moment de cette procédure, évacuer jusqu’à 5 litres de liquide sans courir aucun risque.

Lorsqu’il faut retirer une quantité plus importante de liquide, il est possible d’insérer un tube (drainage thoracique) dans la paroi thoracique. Après une anesthésie locale, les médecins insèrent un tube en plastique dans le thorax, entre deux côtes. Le tube est alors relié à un bocal de drainage étanche grâce auquel l’air ne peut pas pénétrer dans la cavité pleurale. Une radiographie du thorax est effectuée afin de vérifier la position du tube. Le drainage peut être interrompu si le tube n’est pas correctement positionné ou s’il est courbé. Si le liquide est très épais ou riche en caillots, il peut ne pas s’écouler à l’extérieur.

Épanchements causés par une pneumonie

Quand une accumulation de liquide est due à une pneumonie, les antibiotiques par voie intraveineuse sont nécessaires. Par ailleurs, les médecins prélèvent généralement un échantillon de liquide aux fins d’examen et d’analyses. Si le liquide est du pus ou s’il présente certaines autres caractéristiques, il doit être drainé, habituellement à l’aide d’un drain thoracique. Si le liquide s’est formé dans des compartiments séparés par des cicatrices qui se sont développées à l’intérieur de la cavité pleurale, le drainage est plus difficile. Parfois, on instille dans la cavité pleurale des agents fibrinolytiques associés à un médicament susceptible de fluidifier les épanchements épais (dornase alpha) pour améliorer le drainage et éviter l’intervention chirurgicale. (Pour que l’intervention soit efficace, il faut utiliser conjointement des fibrinolytiques et de la dornase alpha.)

Si l’intervention est nécessaire, elle peut être réalisée avec une technique appelée débridement par thoracoscopie vidéo assistée ou en pratiquant une incision à travers la paroi thoracique (thoracotomie). Lors de l’intervention, toute couche épaisse de matière fibreuse qui serait présente sur la surface pulmonaire est enlevée pour permettre au poumon d’avoir une expansion normale (décortication).

Épanchements causés par des cancers

L’accumulation de liquide provoquée par un cancer de la plèvre peut être difficile à traiter, car le liquide se reconstitue souvent rapidement. La ponction de liquide et l’administration de médicaments anticancéreux évitent parfois la récidive rapide. Un petit tube peut être laissé dans le thorax de sorte que le fluide peut être évacué périodiquement dans des flacons sous vide. Mais si le liquide continue à s’accumuler, il peut être utile de symphyser la cavité pleurale (pleurodèse). Lors de la pleurodèse, tout le liquide est drainé par un tube, qui peut être ensuite utilisé pour administrer un agent irritant pleural, tel qu’une solution de doxycycline, de la bléomycine ou un mélange à base de talc, à l’intérieur de l’espace pleural. Les irritants symphysent les deux feuillets pleuraux ensemble, il n’y a alors plus d’espace pour une formation supplémentaire de liquide. La pleurodèse peut également être effectuée avec une thoracoscopie.

Chylothorax

Le traitement du chylothorax se concentre sur l’élimination de la fuite du canal lymphatique. Ce traitement peut consister en un acte chirurgical, une chimiothérapie ou une radiothérapie en cas de tumeur gênant le flux lymphatique.

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