La sténose laryngotrachéale est une affection congénitale ou acquise caractérisée par un rétrécissement des voies respiratoires au niveau supraglottique, glottique, sous-glottique et/ou de la trachée proximale. Ce rétrécissement peut être causé par des maladies systémiques (p. ex., granulomatose avec polyangéite), de façon iatrogène, ou sans cause claire (sténose sous-glottique idiopathique). Les symptômes comprennent une dyspnée, une toux, un stridor et une dysphonie. Le diagnostic repose sur l'examen des voies respiratoires, les épreuves fonctionnelles respiratoires, et parfois des analyses sanguines pour exclure les conditions sous-jacentes. Le traitement est basé sur le degré de sténose et va de la prise en charge conservatrice (médicale) et de la surveillance endoscopique à la chirurgie endoscopique et à la chirurgie ouverte des voies respiratoires.
La sténose laryngotrachéale peut être causée par des maladies systémiques telles que la granulomatose avec polyangéite, la polychondrite récidivante, ou l'amylose (1). Elle peut également survenir de manière iatrogène (p. ex., suite à la pose d'une trachéostomie ou à une intubation prolongée), ou après une lésion traumatique directe des voies respiratoires. Un sous-groupe de patients développe une sténose sous-glottique sans cause identifiable, appelée sténose sous-glottique idiopathique, qui semble affecter principalement les patientes blanches. Chez les patients pédiatriques, des antécédents d'infections récurrentes de laryngite striduleuse (croup) doivent faire suspecter une sténose sous-jacente des voies respiratoires.
La sténose laryngotrachéale est fréquemment décrite selon le niveau de sténose (p. ex., supraglottique, glottique) et le degré de rétrécissement (2). Il existe plusieurs échelles de gradation pour décrire le pourcentage de sténose, dont aucune n'incorpore pleinement un autre facteur important, la longueur de la sténose. Ces descriptions sont importantes pour déterminer l'étiologie de la sténose ainsi que les plans de traitement potentiels.
Références
1. Gelbard A, Francis DO, Sandulache VC, Simmons JC, Donovan DT, Ongkasuwan J. Causes and consequences of adult laryngotracheal stenosis. Laryngoscope. 2015;125(5):1137-1143. doi:10.1002/lary.24956
2. McCaffrey TV. Classification of laryngotracheal stenosis. Laryngoscope. 1992;102(12 Pt 1):1335-1340. doi:10.1288/00005537-199212000-00004
Symptomatologie de la sténose laryngotrachéale
Les symptômes dépendent du degré de sténose laryngotrachéale et peuvent inclure une dyspnée, un stridor et une toux (1). Une dysphonie et une odynophagie peuvent également survenir. Les patients présentant une sténose légère (c'est-à-dire, un léger rétrécissement des voies respiratoires) peuvent être asymptomatiques.
Référence pour la symptomatologie
1. Smith MM, Cotton RT. Diagnosis and management of laryngotracheal stenosis. Expert Review of Respiratory Medicine. 2018;12(8), 709–717.
Diagnostic de la sténose laryngotrachéale
Examens complémentaires
Évaluation endoscopique
Évaluation de la fonction pulmonaire
Parfois, imagerie TDM
L'évaluation clinique doit se concentrer sur l'évaluation du niveau de détresse du patient, incluant le degré de stridor et la présence de signes graves tels que le tirage trachéal, les rétractions suprasternales ou les rétractions sous-costales. Si le patient présente des signes de détresse grave, une prise en charge d'urgence, incluant la pose d'une trachéostomie, peut être nécessaire.
Les examens de laboratoire doivent inclure la recherche d'anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles (ANCA), particulièrement pour explorer une granulomatose avec polyangéite. D'autres examens de laboratoire (p. ex., bilan auto-immun incluant les anticorps antinucléaires ou ANA) peuvent être obtenus pour évaluer d'autres maladies systémiques ou infections, selon la présentation clinique.
L'évaluation endoscopique est la pierre angulaire du diagnostic et de la surveillance de la sténose laryngotrachéale. Elle peut être réalisée au cabinet par bronchoscopie souple ou en salle d'opération par laryngoscopie directe et bronchoscopie. En plus d'évaluer le niveau et l'étendue de la sténose, l'endoscopie permet également la réalisation de biopsies tissulaires pour aider à identifier la cause sous-jacente.
Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) sont utiles pour caractériser initialement le degré de sténose et surveiller la progression de la maladie (1). En particulier, le débit expiratoire de pointe peut être une aide précieuse pour surveiller la progression de la sténose et déterminer le besoin d'intervention chirurgicale chez les patients qui ont une sténose sous-glottique idiopathique.
L'imagerie par TDM peut être précieuse pour caractériser l'étendue de la sténose et évaluer l'atteinte de diverses structures cartilagineuses. Elle est typiquement réalisée avant toute reconstruction chirurgicale.
La sténose laryngotrachéale est fréquemment méconnue ou diagnostiquée à tort comme de l'asthme, mais les symptômes de sténose laryngotrachéale sont typiquement progressifs et ne répondent pas aux bronchodilatateurs. Cependant, les glucocorticoïdes, tels qu'utilisés dans la prise en charge de l'asthme, peuvent apporter un bénéfice clinique transitoire et compliquer davantage le diagnostic.
Référence pour le diagnostic
1. Carpenter DJ, Ferrante S, Bakos SR, Clary MS, Gelbard AH, Daniero JJ. Utility of Routine Spirometry Measures for Surveillance of Idiopathic Subglottic Stenosis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;145(1):21-26. doi:10.1001/jamaoto.2018.2717
Traitement de la sténose laryngotrachéale
Prise en charge médicale
Procédures en cabinet (surveillance et traitement endoscopiques)
Interventions endoscopiques
Chirurgie ouverte des voies respiratoires (rarement, trachéostomie)
La prise en charge médicale de la maladie sous-jacente peut améliorer la sténose causée par une maladie systémique telle que la granulomatose avec polyangéite. Pour d'autres conditions, la prise en charge médicale est principalement adjuvante et utilisée en combinaison avec des procédures endoscopiques ou des interventions chirurgicales, dans le but de réduire l'inflammation ou la cicatrisation (1). Des exemples d'agents qui peuvent être utilisés comprennent les glucocorticoïdes inhalés ou oraux, le sulfaméthoxazole-triméthoprime, et les traitements par solution physiologique nébulisée. Les médicaments antireflux sont recommandés chez les patients qui présentent un reflux gastro-œsophagien susceptible d'affecter la sténose. De plus, des médicaments topiques (p. ex., mitomycine) ou injectés (p. ex., glucocorticoïdes) peuvent être administrés pendant les interventions chirurgicales afin d'améliorer les résultats des procédures (2).
Les procédures en cabinet et la surveillance de la maladie par visualisation fibro-optique flexible (endoscopie) sont essentielles aux soins continus des patients qui ont une sténose. Il y a eu une augmentation des traitements en cabinet pour réduire la sténose (p. ex., injections de stéroïdes et dilatations par ballonnet), et des études sur l'efficacité et les protocoles sont en cours.
Les interventions endoscopiques, le pilier du traitement, peuvent inclure l'utilisation de dilatateurs rigides et à ballonnet, d'excisions au laser, de cryothérapie et de poses de greffons pour traiter la sténose (3). Des médicaments adjuvants peuvent être injectés au moment de l'intervention pour diminuer le taux de resténose. Ces interventions sont généralement réalisées sous anesthésie générale par laryngoscopie et bronchoscopie rigides.
La chirurgie ouverte des voies aériennes avec résection et reconstruction de la zone sténotique est souvent considérée comme le traitement définitif de la sténose des voies aériennes (4). Cette procédure hautement spécialisée nécessite une sélection minutieuse des patients et une prise en charge périopératoire. Dans certains cas, une trachéostomie temporaire, une pose de stent ou une greffe cartilagineuse peut être nécessaire pour un traitement réussi.
Si un patient présente une sténose qui ne peut pas être corrigée en temps voulu ou ne répond pas aux autres modalités de traitement, une trachéostomie peut être réalisée pour contourner la zone sténotique et faciliter la respiration. Une trachéostomie peut être mise en place pendant que le patient subit d'autres interventions (avec l'objectif de décanulation), ou elle peut servir de solution permanente pour la sténose des voies aériennes.
Références pour le traitement
1. Hoffman MR, Patro A, Huang LC, et al. Impact of Adjuvant Medical Therapies on Surgical Outcomes in Idiopathic Subglottic Stenosis. Laryngoscope. 2021;131(12):E2880-E2886. doi:10.1002/lary.29675
2. Pan DR, Rosow DE. Office-based corticosteroid injections as adjuvant therapy for subglottic stenosis. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019;4(4):414-419. Published 2019 Jun 10. doi:10.1002/lio2.284
3. Feinstein AJ, Goel A, Raghavan G, et al. Endoscopic Management of Subglottic Stenosis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;143(5):500-505. doi:10.1001/jamaoto.2016.4131
4. Bitar MA, Al Barazi R, Barakeh R. Airway reconstruction: review of an approach to the advanced-stage laryngotracheal stenosis. Braz J Otorhinolaryngol. 2017;83(3):299-312. doi:10.1016/j.bjorl.2016.03.012
