Le zona ophtalmique est la réactivation d'une infection à virus varicelle-zona latent (VZV) (zona), avec atteinte oculaire. La symptomatologie, qui peut être grave, comprend une éruption cutanée unilatérale dans un dermatome du front et une inflammation douloureuse de tous les tissus des structures antérieures et, rarement, postérieures de l'œil. Le diagnostic repose sur l'aspect caractéristique des structures antérieures de l'œil et sur une dermatite zostérienne homolatérale de la première branche du nerf trijumeau (V1). Le traitement repose sur les antiviraux oraux, les mydriatiques et les glucocorticoïdes locaux.
Après la primo-infection, la latence s'établit dans le ganglion sensoriel. L'immunité à médiation par les lymphocytes T spécifiques du VZV maintient le VZV à l'état latent. La réactivation virale se produit lorsque l'immunité diminue en raison de l'âge, de la maladie ou d'une immunosuppression. Les patients qui ont un zona du front touchant le nerf nasociliaire (indiqué par une lésion de la pointe du nez) ont un risque 3 fois plus élevé d'avoir une atteinte oculaire que ceux qui n'ont pas de lésions impliquant la pointe du nez (1). Dans l'ensemble, le globe est atteint chez la moitié des patients (2). Le virus varicelle-zona est très contagieux et la transmission peut se produire par contact direct avec une lésion cutanée ulcérée ou par des aérosols.
Références
1. Zaal MJ, Völker-Dieben HJ, D'Amaro J. Prognostic value of Hutchinson's sign in acute herpes zoster ophthalmicus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003;241(3):187-191. doi: 10.1007/s00417-002-0609-1
2. Liesegang TJ. Herpes zoster ophthalmicus natural history, risk factors, clinical presentation, and morbidity. Ophthalmology 2008;115(2 Suppl):S3-12. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.10.009
Symptomatologie du zona ophtalmique
Un prodrome de douleur ou de picotements du front peut survenir. À la phase aiguë de la maladie, outre l'éruption cutanée douloureuse sur le front, la symptomatologie peut comprendre une douleur oculaire intense; un œdème palpébral marqué; une hyperhémie conjonctivale, épisclérale et circumconjonctivale; un œdème cornéen; et une photophobie.
Complications
L'éruption cutanée du zona apparaît habituellement le long du trajet du nerf atteint. Dans cette image, le trajet des branches d'une partie du nerf trijumeau donne à l'éruption cutanée une frontière nette avec la peau normale environnante, c'est-à-dire entre le site où les vésicules (bosses) apparaissent et là où elles n'apparaissent pas. L'apparition d'une vésicule sur la pointe du nez indique un risque accru d'atteinte oculaire grave.
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La kératite et/ou l'uvéite peuvent être graves et laisser des cicatrices. Les séquelles tardives — glaucome, cataracte, uvéite chronique ou récurrente, cicatrices cornéennes, néovascularisation cornéenne et hypoesthésie — sont fréquentes et peuvent menacer la vision. Une névralgie post-herpétique peut se développer plus tard. Les patients peuvent développer une épisclérite (sans augmentation du risque de perte visuelle) et/ou une rétinite (avec risque de perte visuelle sévère).
Diagnostic du zona ophtalmique
Éruption cutanée du zona sur le front ou la paupière et signes oculaires
Le diagnostic repose sur une éruption cutanée aiguë typique de zona sur le front, la paupière et la pointe du nez, ou sur une douleur caractéristique plus des signes d'une éruption cutanée antérieure de zona (p. ex., cicatrices atrophiques hypopigmentées). Les deux signes cutanés sont unilatéraux (c'est-à-dire ne traversent pas la ligne médiane). Les lésions vésiculaires ou bulleuses dans ce territoire qui ne touchent pas encore manifestement l'œil doivent tout de même inciter à une consultation ophtalmologique pour déterminer si l'œil est atteint. La culture et les examens immunologiques ou par réaction en chaîne par polymérase de prélèvements cutanés lors de l'évaluation initiale, ou des tests sérologiques itératifs, ne sont effectués que lorsque les lésions sont atypiques et le diagnostic incertain.
Traitement du zona ophtalmique
Antiviraux oraux (p. ex., aciclovir, famciclovir, valaciclovir)
Parfois, glucocorticoïdes topiques
Un traitement précoce par l'aciclovir, le famciclovir ou le valaciclovir réduit les complications oculaires. Les patients qui ont une uvéite ou une kératite nécessitent des glucocorticoïdes topiques (p. ex., acétate de prednisolone). La pupille doit être dilatée avec de l'atropine à 1% ou de la scopolamine à 0,25% 1 goutte 3 fois/jour. La pression intraoculaire doit être surveillée et traitée si elle s'élève significativement au-dessus des valeurs normales.
L'utilisation d'une cure courte de glucocorticoïdes à forte dose par voie orale pour prévenir la névralgie post-zostérienne chez les patients de > 60 ans en bon état général reste controversée.
Les médicaments de la douleur neuropathique (p. ex., gabapentine ou antidépresseurs tricycliques) peuvent soulager les symptômes de la névralgie post-herpétique.
Dans un vaste essai randomisé, des participants ayant des antécédents de dermatite zostérienne et de zona ophtalmique ont été randomisés pour recevoir soit du valaciclovir, soit un placebo, afin de prévenir les récidives. Bien qu'aucune différence significative dans le nombre de récidives entre les groupes n'ait été observée à 12 mois pour le critère de jugement principal, la différence est devenue significative à 18 mois. Des antiviraux oraux suppressifs doivent être envisagés chez les patients atteints de zona ophtalmique, en particulier chez ceux présentant de multiples poussées (1).
Référence pour le traitement
1. Cohen EJ, Troxel AB, Liu M, et al. Low-Dose Valacyclovir in Herpes Zoster Ophthalmicus: The Zoster Eye Disease Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2025;143(4):269-276. doi:10.1001/jamaophthalmol.2024.6114
Prévention du zona ophtalmique
Le vaccin recombinant contre le zona est recommandé chez les adultes immunocompétents de ≥ 50 ans, qu'ils aient déjà eu un zona ou qu'ils aient reçu l'ancien vaccin vivant atténué. Ce vaccin recombinant diminue le risque de contracter le zona d'environ 97% chez les adultes de 50 à 69 ans (1) et de 90% chez les adultes de ≥ 70 ans (2).
Références pour la prévention
1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med. 2015;372(22):2087-2096. doi: 10.1056/NEJMoa1501184
2. Cunningham AL, Lal H, Kovac M, et al. Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in adults 70 years of age or older. N Engl J Med.2016;375(11):1019-1032. doi: 10.1056/NEJMoa1603800
Points clés
L'œil est affecté dans environ la moitié des cas de réactivation du virus varicelle-zona au niveau V1.
La kératite et/ou l'uvéite peuvent être graves et provoquer une morbidité.
L'aspect typique de l'éruption cutanée du zona permet habituellement le diagnostic.
Le traitement repose sur les antiviraux oraux et généralement les glucocorticoïdes topiques et la dilatation pupillaire.
Envisager un traitement antiviral oral suppressif à long terme chez les patients atteints de zona ophtalmique, notamment en cas de poussées multiples
Administrer le vaccin recombinant contre le zona à tous les adultes immunocompétents de ≥ 50 ans.
