Comment effectuer une trépanation des ongles

• Hématome sous-unguéal simple (sang sous le lit de l'ongle avec ongle et pli intacts) qui est douloureux et couvre généralement > 50% du lit de l'ongle

Les hématomes sous-unguéaux relativement indolores, petits ou qui se sont drainés spontanément (p. ex., sous le bord distal de l'ongle) ne nécessitent pas de trépanation.

• Avulsion de l'ongle du lit de l'ongle, dédoublement de l'ongle ou extension d'une lacération du lit de l'ongle à la peau: ces blessures nécessitent l'ablation de l'ongle.

• Intervalle de plus de 1 à 2 jours depuis la blessure: à ce moment, le sang d'un hématome sous-unguéal aura probablement coagulé et la trépanation ne sera pas efficace.

• Infection (rarement)

• Lésions mineures du lit de l'ongle dues au dispositif de trépanation

Les patients perdent généralement l'ongle qui présente un hématome sous-unguéal, mais cela est dû à l'hématome plutôt qu'à la trépanation. L'ongle repousse par la suite, mais peut être déformé si le lit de l'ongle a été endommagé par la blessure initiale. Le contact par inadvertance du dispositif de trépanation avec le lit de l'ongle est douloureux mais ne provoque pas suffisamment de lésions pour produire une déformation de l'ongle.

• Solution nettoyante telle que la chlorhexidine

• Gants non stériles

• Seringues et aiguilles pour une anesthésie locale

• Cautère ou aiguille de gros calibre (p. ex., calibre 18)

• Alternatives: une aiguille à insuline de calibre 29 avec une seringue ou un dispositif de mésoscission (qui détermine la profondeur de forage des ongles en utilisant des électrodes cutanées)

• Gaze stérile

• La présence d'une fracture du doigt ou de l'orteil ne contre-indique pas la trépanation de l'ongle; la trépanation n'augmente pas le risque d'infection.

• Des fractures du bout des doigts ou des orteils, qui peuvent être diagnostiquées par radiographie, doivent être suspectées lorsque les hématomes sous-unguéaux représentent > 50% de la matrice de l'ongle.

• L'ongle au-dessus d'un hématome est insensible, mais le lit de l'ongle est extrêmement sensible.

• La matrice de l'ongle sous la base de l'ongle fixe le derme au périoste de la phalange distale et permet la croissance de l'ongle. La matrice distale se termine par la lunule (croissant blanc). Une cicatrisation de l'ongle finit par se développer, mais les cicatrices de la matrice peuvent entraîner une déformation de l'ongle ou une perte définitive de l'ongle.

• Position pour assurer une excellente exposition de l'ongle

• Main appuyée sur une surface ferme

• Évaluer le doigt ou l'orteil à la recherche d'une atteinte neurovasculaire et le tendon extenseur à la recherche de signes de rupture du tendon au niveau de l'articulation interphalangienne distale (doigt ou orteil en maillet).

• Nettoyer délicatement l'ongle et le doigt avec de la gaze et du savon et de l'eau ou un nettoyant antibactérien doux comme la chlorhexidine.

• Rassurer le patient que la trépanation ne prend que quelques secondes et qu'elle est presque indolore, beaucoup moins douloureuse qu'un bloc nerveux digital.

• Si le patient ne peut être rassuré, anesthésier la partie distale du doigt par un bloc digital.

• Stabiliser la main qui opère sur la même surface que la main du patient.

• En cas d'utilisation du cautère, placer le dispositif sur le centre de l'hématome sous-unguéal, exercer une légère pression avec contrôle jusqu'à ce qu'on sente un 'relâchement' et que du sang soit libéré de l'incision. La procédure est très rapide, généralement < 1 seconde.

• Si on utilise une aiguille de gros calibre, faire un mouvement de rotation avec une pression modérée pour percer soigneusement l'ongle.

• Après avoir pénétré la plaque unguéale, le lit de l'ongle doit être contacté de façon minimale.

• Alternative: au lieu du dispositif de cautérisation ou de l'aiguille de gros calibre, vous pouvez insérer une aiguille d'insuline de calibre 29 sous l'ongle au niveau de l'hyponychium distal et l'avancer proximalement et parallèlement à l'ongle avec une légère aspiration sur la seringue jusqu'à ce que l'hématome commence à se drainer dans la seringue.

• Avec un drainage réussi, on observe une diminution immédiate et marquée de la douleur et une diminution visible de l'hématome.

• Si la douleur n'est pas soulagée de manière significative, déterminer si une autre zone de l'hématome nécessite un drainage (habituellement une incision bien placée est suffisante).

• Panser avec de la gaze stérile. Informer le patient que le drainage à travers le trou peut continuer pendant 24 à 36 heures.

• Le retour de la douleur peut être due à un caillot du site de trépanation. Un trempage chaud peut éliminer le caillot et soulager la douleur.

• Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas systématiquement nécessaires, même en cas de fracture (1).

• Veiller à contrôler la pointe du cautère ou de l'aiguille lorsqu'elle passe à travers la plaque de l'ongle de sorte que le lit de l'ongle soit touché le moins possible.

• Veiller à ne pas aller trop bas ou trop lentement avec le dispositif de cautérisation, ce qui fait chauffer la zone.

• Éviter les cautères chauds sur des ongles artificiels, qui peuvent être inflammables.