L'hygiène des plaies (p. ex., nettoyage, irrigation et débridement), y compris l'examen approfondi de la plaie et des tissus environnants, favorise la cicatrisation des plaies cutanées traumatiques et est nécessaire avant la fermeture de la plaie.
La cicatrisation des plaies peut être altérée par divers facteurs (p. ex., contamination bactérienne, corps étrangers, ischémie de la plaie, facteurs de l'hôte). Toutes les plaies traumatiques sont considérées comme étant contaminées. L'objectif de l'hygiène des plaies est de réduire la charge de contaminants sans causer de lésions tissulaires supplémentaires ou introduire plus de contaminants.
Le diagnostic et la prise en charge des corps étrangers dans les plaies sont un élément essentiel de l'hygiène des plaies. Parfois, des corps étrangers identifiés ou suspectés sont profondément enfouis, nécessitant une consultation par un chirurgien spécialiste.
Facteurs qui peuvent perturber la cicatrisation des plaies
Facteur | Exemples |
|---|---|
Ischémie tissulaire (en raison des caractéristiques de la plaie ou de la mauvaise circulation locale) | Troubles affectant la vascularisation périphérique (p. ex., diabète, insuffisance artérielle) Type de blessure (p. ex., une blessure à type d'écrasement, qui lèse la microvascularisation) Techniques de réparation (p. ex., sutures trop serrées) Utilisation de cautère |
Prolifération bactérienne | Hématome de la plaie Matériel étranger (y compris les matériaux de suture dermique profonde) Traitement retardé (p. ex., > 6 heures pour les lésions des membres inférieurs; > 12 à 24 heures pour des blessures au visage et au cuir chevelu) Contamination importante de la plaie (comme cela se produit généralement dans les morsures) |
Médicaments | Médicaments antiplaquettaires et anticoagulants Médicaments supprimant l'inflammation (p. ex., glucocorticoïdes, immunosuppresseurs) |
Comorbidités | Troubles qui inhibent le système immunitaire ou altèrent la cicatrisation (p. ex., insuffisance rénale chronique) Dénutrition (p. ex., régimes hypoprotéinés, hypocaloriques, carences en nutriments spécifiques tels que la vitamine C) Troubles de la synthèse du collagène (p. ex., syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos) |
(Voir aussi Lacérations.)
Indications des soins des plaies
Plaies traumatiques de la peau
Contre-indications aux soins des plaies
Contre-indications absolues
Aucun
Contre-indications relatives
Les plaies de la peau très vascularisée (p. ex., cuir chevelu et visage) qui ne sont pas fortement contaminées peuvent ne pas nécessiter d'irrigation (1, 2).
Les plaies profondes ou celles présentant des sinus ou des fistules doivent être soigneusement évaluées avant l'irrigation afin d'éviter la rétention de corps étrangers ou l'ensemencement de bactéries plus profondément dans la plaie.
Les plaies par ponction doivent être irriguées et débridées en surface. Cependant, le sondage profond, l'irrigation et l'exérèse en cupule (coring) ne sont pas indiqués (3). L'exploration profonde sans visualisation du fond de la plaie peut enfoncer davantage le corps étranger dans celle-ci. Si la présence de corps étrangers est suspectée mais n'est pas confirmée par l'inspection superficielle, une exploration chirurgicale doit être pratiquée.
Les plaies qui saignent activement ne doivent pas être irriguées, car l'irrigation peut perturber la formation de caillots; obtenir une hémostase doit précéder l'irrigation.
Les plaies impliquant certaines structures (p. ex., les nerfs, les vaisseaux sanguins, les canaux, les articulations, les tendons, les os) et celles de grandes surfaces nécessitent des techniques de réparation spécifiques qui peuvent nécessiter des soins par un chirurgien spécialisé pour s'assurer que la fonction soit préservée et obtenir le meilleur aspect possible de la plaie cicatrisée. Les plaies ou les blessures des mains, en particulier les injections à haute pression ou celles nécessitant des procédures de réparation microscopique, nécessitent une consultation chirurgicale. Les lacérations faciales, les plaies profondes ou complexes ou les plaies impliquant les paupières nécessitent également en général la consultation d'un spécialiste.
Une imagerie (p. ex., radiographies et échographie) doit être effectuée en cas de plaies profondes, de plaies perforantes et d'autres plaies qui impliquent potentiellement une fracture ou qui peuvent contenir des corps étrangers (p. ex., dents, verre ou éclats). La TDM ainsi que l'IRM peuvent permettre de localiser des corps étrangers, en particulier lorsque leur emplacement par rapport à des structures sous-jacentes est important.
Complications des soins des plaies
L'infection, dont le risque est augmenté par un nettoyage ou un débridement insuffisant, une hygiène des plaies excessivement agressive qui entraîne l'ensemencement de bactéries plus profondément dans la plaie, la rétention de corps étrangers (en particulier les échardes de bois ou autre matériau organique) ou un débridement trop agressif de tissu viable.
Autres lésions tissulaires en raison d'une hygiène de la plaie trop agressive
Équipement pour le soin des plaies
L'hygiène et la fermeture de la plaie ne nécessitent pas d'être réalisées dans des conditions stériles. Les instruments qui touchent la plaie (p. ex., pinces, aiguilles, suture) doivent être stériles. Des gants non stériles à usage unique et propres ainsi que de l'eau propre mais non stérile peuvent être utilisés chez les patients immunocompétents.
Procédure propre, protection par barrière
Équipement de protection individuelle approprié (p. ex., masque facial, lunettes de sécurité ou écran facial, charlotte, blouse, gants); des gants stériles peuvent être utilisés si préférés mais ne sont pas requis (4, 5).
Champs, serviettes stériles (pour le débridement et la suture des plaies)
Nettoyage des plaies, inspection, débridement (tous les éléments ne sont pas nécessaires pour des réparations simples de plaies)
Lumière de procédure aérienne
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone-iodée)
Garrot pneumatique (ou brassard de pression artérielle) et agent hémostatique, selon les besoins pour faciliter l'hémostase
Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% ou lidocaïne à 1% avec adrénaline 1:100 000, aiguille 25 G); les anesthésiques locaux sont abordés dans Lacérations
Chez certains patients (p. ex., les enfants), anesthésique topique (p. ex., émulsions contenant 2,5% de lidocaïne plus 2,5% de prilocaïne)
Solution physiologique stérile pour l'irrigation (de l'eau stérile ou de l'eau potable propre sont des substituts autorisés)
Seringues de 35 mL et/ou de 60 mL
Bouclier d'irrigation (pour bloquer les éclaboussures)
Cathéter en plastique (p. ex., cathéter standard de calibre 18 ou 19) ou dispositif combiné d'irrigation/protection contre les éclaboussures
Bassin
Carrés de gaze stériles (p. ex., 10 cm × 10 cm)
Éponge à pores fins (p. ex., 90 pores par pouce)
Pince tissulaire (p. ex., pince d'Adson), crochet tissulaire, sonde, hémostat (pince hémostatique), pince à pointe fine, et ciseaux de suture (une seule pointe émoussée, double tranchant)
Bistouri (n° 10 pour les grandes incisions, n° 15 pour les incisions précises, n° 11 pour les petites incisions par ponction) ou ciseaux à iris pour le débridement
Pansement
Pommade antibiotique: les pommades antibiotiques topiques sont recommandées pour les plaies suturées car elles aident à maintenir l'humidité des bords de la plaie et empêchent les pansements d'adhérer aux tissus; cependant, leur efficacité pour réduire l'infection ou favoriser la cicatrisation n'a pas été démontrée (6)
Pansement stérile non adhérent, absorbant et/ou occlusif
Rouleau de gaze et ruban adhésif ou manchon de gaze
Parfois, des attelles ou d'autres matériaux pour restreindre le mouvement ou la tension de la peau qui peuvent tirer sur la plaie
Considérations supplémentaires concernant le traitement des plaies
Une anesthésie adéquate est importante car ces procédures peuvent être douloureuses et une anesthésie insuffisante peut entraîner un nettoyage, une inspection et un débridement insuffisants. Toujours effectuer l'examen neurovasculaire (distal par rapport à la plaie) avant de pratiquer l'anesthésie.
L'épilation autour de la plaie n'est généralement pas recommandée, sauf si une fermeture par bandes adhésives est prévue. Si les poils sont coupés, le recours à une tondeuse plutôt qu'au rasage réduit le risque d'infection de la plaie (7). En cas de plaies de la région de l'œil, les sourcils doivent rester intacts pour assurer l'alignement précis des bords de la plaie pendant la suture.
Le tissu de la plaie peut être vulnérable à d'autres blessures pendant le nettoyage et la fermeture. Ne pas utiliser une force excessive pendant l'irrigation et le débridement. Pour éviter d'écraser le tissu, ne jamais le saisir avec une pince hémostatique ou tout autre instrument à haute pression.
La présence d'un corps étranger retenu dans une plaie est suggérée par l'anamnèse de la façon dont la plaie s'est produite ou par une douleur ou une sensation de corps étranger (augmentée par le mouvement) en l'absence d'infection.
Les corps étrangers suspectés peuvent souvent être identifiés à l'aide d'une échographie ou d'autres examens d'imagerie.
Certains corps étrangers (p. ex., de petits fragments de verre ou de métal dans une plaie perforante) peuvent être laissés dans la plaie si leur ablation entraînerait des lésions tissulaires supplémentaires et nuirait à la cicatrisation. Les patients doivent être informés qu'un corps étranger est possible et recevoir des instructions sur le soin des plaies qui comprennent la surveillance des signes d'infection.
La vaccination contre le tétanos et les immunoglobulines peuvent être nécessaires en fonction du type de plaie et des antécédents de vaccination du patient (voir tableau Prophylaxie antitétanique dans le traitement des plaies).
Positionnement pour les soins des plaies
Positionner le patient confortablement; pour une plaie d'un membre, laisser de la place pour qu'un bassin soit placé sous la plaie pendant l'irrigation si possible.
Ajustez la hauteur du lit de sorte que vous vous sentiez à l'aise assis ou debout auprès du lit du malade.
Un éclairage adéquat, de préférence à l'aide d'un scialytique, doit être utilisé pour permettre la visualisation de la plaie.
Description étape par étape des soins des plaies
(Pour des discussions détaillées sur le traitement et la cicatrisation des plaies cutanées, voir Lacérations.)
Tâches préliminaires
Placer tout l'équipement sur un plateau à votre portée.
Se nettoyer les mains puis enfiler l'équipement de protection individuelle approprié.
Effectuer un nettoyage initial des plaies fortement contaminées, p. ex., à l'eau du robinet et avec un savon doux pour les mains. Selon l'emplacement de la plaie, les patients peuvent être en mesure de le faire eux-mêmes; une anesthésie locale peut être nécessaire.
Hémostase: la pression directe sur le site est la technique principale. Utiliser la pression des doigts ou des compresses (qui peuvent être humidifiées avec une solution physiologique stérile) pour maintenir une pression externe sur la plaie. Élever la zone si possible, et, si nécessaire, utiliser d'autres moyens (p. ex., brassard de tensiomètre gonflé, brève application d'un garrot proximal, l'adrénaline injectée ou locale à 1% avec de la lidocaïne) pour obtenir une hémostase. L'élévation et l'utilisation d'un garrot de compression placé en position proximale sont souvent utiles dans l'hémostase des plaies de la main. Éviter de clamper les vaisseaux sanguins pour éviter de clamper par inadvertance les tendons, les nerfs ou d'autres structures importantes.
Évaluation de la plaie et évaluation neurovasculaire: documenter l'anamnèse concernant les circonstances de la plaie et les constatations de l'examen quant à l'emplacement, la taille, le degré de contamination, les corps étrangers, les lésions associées (p. ex., fractures et ruptures musculaires et tendineuses) et le statut neurovasculaire en aval de la plaie. Vérifier l'amplitude des mouvements de toutes les articulations appropriées, en particulier si une blessure du tendon est possible.
Examens d'imagerie: envisager de demander des examens d'imagerie pour les plaies impliquant du verre ou d'autres corps étrangers lorsque la base de la plaie ne peut pas être adéquatement évaluée (8) et si l'anamnèse ou les signes cliniques suggèrent un corps étranger (p. ex., plaies de piqûre du pied, toute piqûre de plus de 5 mm de profondeur, ou morsures d'animaux ou humaines). Le verre et la plupart des matériaux inorganiques (p. ex., les pierres) sont généralement détectables sur les radiographies (9). La TDM ou l'IRM sont plus sensibles que la radiographie standard pour détecter les matériaux organiques (p. ex., le bois) et le plastique. L'échographie peut également être utilisée pour détecter les corps étrangers retenus (10).
Nettoyage de la peau: procéder à partir des bords de la plaie vers l'extérieur, en essuyant en cercles concentriques avec une solution de chlorhexidine ou de povidone-iode suivie d'une solution d'alcool. Ne pas introduire d'agent de nettoyage directement dans la plaie car beaucoup sont toxiques pour les tissus et peuvent perturber la cicatrisation.
Anesthésie par infiltration locale
Un anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% ou lidocaïne à 1% avec adrénaline 1:100 000, aiguille 25 G) est utilisé. L'injection anesthésique intradermique elle-même est douloureuse. L'injection sous-cutanée (sous-cutanée) provoque moins de douleur et est préférée. Chez certains patients (p. ex., les enfants), un anesthésique topique (p. ex., des émulsions commerciales de lidocaïne à 2,5% et de prilocaïne à 2,5%) est administré avant l'injection d'anesthésique local. Les anesthésiques locaux sont traités dans Lacérations.
Tenir la seringue contenant l'anesthésique locale à un angle peu élevé par rapport à la peau. Insérer l'aiguille directement dans la couche sous-dermique exposée du bord de la plaie (c'est-à-dire, ne pas insérer l'aiguille par voie percutanée à travers la peau intacte) et avancer l'aiguille pour atteindre la zone à anesthésier. À chaque insertion ou progression de l'aiguille, aspirer avec le piston pour exclure tout placement intravasculaire; si du sang apparaît dans la seringue, retirer l'aiguille et l'insérer à un autre endroit. Puis injecter l'anesthésique, en minimisant la pression d'injection tout en retirant lentement l'aiguille.
Continuer à anesthésier la périphérie de la plaie, en insérant l'aiguille dans des régions déjà anesthésiées, en faisant avancer l'aiguille dans des tissus contigus non anesthésiés et en injectant tout en retirant l'aiguille. Répéter l'opération pour toute la plaie.
Les blocs nerveux et la sédation et l'analgésie procédurales doivent être utilisés selon les besoins pour les plaies difficiles à anesthésier sous anesthésie locale (p. ex., plaies très douloureuses ou très grandes) et chez les patients agités ou non coopératifs. Les plaies très importantes ou compliquées peuvent devoir être réparées en salle d'opération sous anesthésie générale si l'exploration, le nettoyage, le débridement et la réparation de la plaie sont susceptibles d'être trop douloureux.
Nettoyage de la plaie
Les plaies sales peuvent nécessiter un lavage par frottement (comme décrit ci-dessous) avant l'irrigation.
Irrigation
Irriguer la lacération en utilisant une solution physiologique stérile ou de l'eau du robinet dans une seringue de 35 ou 60 mL (de préférence avec une protection anti-éclaboussures fixée mais autrement par un cathéter en plastique). L'utilisation d'eau du robinet n'est pas associée à un risque accru d'infection (11).
Utiliser une pince ou une sonde pour exposer le tissu et irriguer toute la profondeur et l'étendue de la plaie.
Pendant l'irrigation, appuyer sur le piston avec les pouces des deux mains afin de produire une pression suffisante pour éliminer les particules et les bactéries. Le volume de liquide nécessaire varie en fonction de la taille de la plaie et du degré de contamination. Typiquement, 50 à 100 mL par cm de longueur de la plaie sont utilisés, mais pour des plaies relativement propres, 30 à 50 mL par cm sont habituellement suffisants (12, 13).
Continuer l'irrigation jusqu'à ce que la plaie soit visiblement propre. Si l'irrigation est inefficace et ne permet pas d'éliminer les particules visibles, un lavage par frottement (décrit ci-dessous) est nécessaire.
Lavage par frottement
Frotter doucement, en utilisant une éponge à pores fins (si disponible) pour minimiser l'abrasion des tissus.
Utiliser une partie de l'éponge pour frotter d'abord la surface de la peau autour de la plaie pour éliminer les corps étrangers qui pourraient pénétrer dans la plaie.
Utiliser la portion restante inutilisée de l'éponge pour frotter la surface interne de la plaie. Faire attention en frottant car l'éponge peut léser les tissus internes et provoquer une inflammation.
Après avoir frotté, irriguer la plaie comme décrit ci-dessus.
Exploration des plaies
Placer un champ fenêtré sur la plaie.
Examiner la plaie sous un éclairage adéquat et après contrôle du saignement et au moins un nettoyage initial.
Utiliser une pince ou une sonde pour exposer le tissu de la plaie et explorer toute la profondeur et l'étendue de la plaie pour localiser des corps étrangers, des particules, des fragments d'os et des blessures des structures sous-jacentes. Ne pas explorer la plaie avec votre doigt, car des corps étrangers pointus peuvent provoquer des blessures.
Utiliser une pince ou un bistouri #15 pour enlever les objets visibles de la plaie. Utiliser de la gaze pour enlever les particules.
Parfois, vous devrez étendre les bords de la plaie ou parfois sa profondeur pour voir correctement.
Après avoir inspecté et retiré la matière de la plaie, irriguer la plaie.
Débridement de la plaie
Les techniques de débridement de la plaie comprennent: le débridement tranchant, l'irrigation à haute pression ou le débridement enzymatique (application d'agents topiques qui décomposent les tissus nécrotiques).
Débrider tous les tissus dévitalisés et nécrotiques: pour un débridement tranchant, stabiliser le bord de la plaie avec une pince, puis exciser le tissu dévitalisé avec un bistouri ou des ciseaux à iris. Pratiquer les incisions perpendiculairement à la surface de la peau, non pas sur un angle (pour maximiser l'apposition dermique lors de la fermeture).
La contamination des bords de la plaie qui ne peut pas être enlevée par l'irrigation et le lavage par frottement (p. ex., la graisse et les grains provenant de blessures par un outil électrique) peuvent devoir être enlevés par débridement.
Pour débrider une fistule ou une plaie de ponction traversante, humidifier un peu de gaze et la tirer doucement à travers le tractus dans la direction opposée à la ponction à l'aide d'une pince ou d'un hémostat (pince hémostatique).
Après le débridement, irriguer à nouveau la plaie pour enlever tous les débris restants.
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Fermeture de la plaie
La plaie est maintenant préparée pour la fermeture (pour des informations sur les plaies qui peuvent bénéficier d'une fermeture retardée ou d'une absence de fermeture, voir Lacérations). Pour les blessures qui nécessitent une fermeture, la fermeture peut être effectuée en utilisant des sutures simples interrompues, des sutures dermiques enfouies profondes, des points de suture matelassiers horizontaux, des points de suture matelassiers verticaux, une suture sous-cuticulaire continue, un adhésif ou un agrafage, selon la nature de la plaie.
Pansement
Les pansements doivent garder les plaies humides (6, 14). Typiquement, un pansement poreux antiadhésif est placé directement sur la plaie, suivi parfois d'un pansement absorbant pour absorber les sécrétions de la plaie, enfin suivi d'un pansement occlusif. Le pansement en contact avec la plaie ne doit pas sécher et adhérer à la plaie car un tissu de granulation fragile serait débridé par inadvertance du lit de la plaie cicatrisante lorsque le pansement est retiré pour être changé. Un pansement qui adhère à la plaie peut être mouillé avec de l'eau ou une solution physiologique pendant plusieurs minutes, puis retiré par une légère traction; ce qui minimisera l'élimination du tissu de granulation avec le pansement.
Essuyer délicatement tout agent de nettoyage restant et le sang séché ou les débris de peau en utilisant une gaze humidifiée.
Si la plaie a été fermée par des sutures, de nombreux opérateurs appliquent un antibiotique topique pour empêcher les sutures d'adhérer au pansement.
Placer un pansement non adhérent sur la plaie.
Si un suintement ou un saignement important semble possible, appliquer un pansement absorbant stérile sur le pansement non adhérent. Utiliser une couche épaisse si un drainage important est prévu. Suivre de près les plaies à risque de saignement abondant.
Pour les plaies dans des zones sujettes à une contamination importante, appliquer un pansement occlusif stérile.
Appliquer un ruban adhésif ou une gaze circonférentielle pour maintenir le pansement en place. Veiller à ne pas trop serre les bandages circonférentiels, ce qui peut entraîner une compression excessive et une ischémie.
Certaines plaies ne sont généralement pas pansées (p. ex., les plaies du cuir chevelu où les cheveux peuvent empêcher les pansements d'adhérer).
Soins de suivi après le pansement des plaies
Demander au patient de garder le pansement sec et en place et de revenir dans les 2 jours pour un contrôle de la plaie ou, si la plaie est laissée ouverte et qu'une fermeture retardée est prévue, dans les 3 à 5 jours.
Bien qu'il n'existe pas de directives spécifiques, des antibiotiques prophylactiques par voie orale peuvent être administrés pour prévenir l'infection de plaies souillées (particulièrement celles contaminées par des matières organiques), notamment chez les patients diabétiques et immunodéprimés.
Avertissements et erreurs fréquents lors du traitement des plaies
Les soins appropriés des plaies doivent comprendre un examen approfondi quelle que soit la méthode de fermeture prévue; une erreur fréquente est de faire une exploration superficielle et non un de débridement parce qu'une fermeture non invasive ne nécessitant pas d'anesthésie locale est prévue.
Les plaies contenant des corps étrangers retenus, celles avec pénétration articulaire ou des lésions des structures sous-jacentes telles que les tendons nécessitent une exploration complète de la plaie et un examen de toute l'amplitude des mouvements des articulations adjacentes.
