Les patients en USI sont souvent agités, confus et mal à l'aise. Ils peuvent devenir délirants (syndrome confusionnel de réanimation). Ces symptômes sont désagréables pour le patient et se répercutent souvent sur les soins et la sécurité. Dans le pire des cas, ils peuvent menacer le pronostic vital (p. ex., lorsque le patient arrache sa sonde d'intubation ou ses perfusions IV).
Étiologie de l'agitation et de la confusion
Chez un patient en phase critique, l'agitation et/ou la confusion peuvent découler de la pathologie en cause, de complications médicales ou de traitement ou de l'environnement d'USI (voir tableau ). Il est important de rappeler que le blocage neuromusculaire masque simplement la douleur et l'agitation, il ne la prévient pas; les patients paralysés peuvent souffrir de manière importante.
Certaines causes d'agitation ou de confusion chez les patients en soins intensifs
Mécanisme | Exemples |
|---|---|
Trouble sous-jacent | Traumatisme crânien Absorption de toxines Anomalies électrolytiques (p. ex., hypercalcémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, hypernatrémie, hyponatrémie, hypophosphatémie) Douleur et inconfort (p. ex., provoqués par des blessures, interventions chirurgicales, intubation endotrachéale, cathéters IV, prise de sang ou sonde nasogastrique) |
Complications | Hypotension Insuffisance d'organe (p. ex., encéphalopathie hépatique) |
Médicaments ou substances | Sédatifs et autres médicaments actifs sur le système nerveux central, en particulier opioïdes, benzodiazépines, anti-H2 et antihistaminiques Sevrage de l'alcool et/ou des médicaments/drogues |
Environnement d'unité de soins intensifs* | Privation de sommeil (p. ex., due au bruit, aux lumières vives, ou à des interventions médicales permanentes) Peur de la mort Anxiété au sujet de procédures médicales désagréables |
*Particulièrement problématique chez les personnes âgées | |
Évaluation de l'agitation et de la confusion
Les constantes doivent être revues et le patient examiné avant de prescrire des sédatifs pour une "agitation."
Anamnèse
La lésion ou la maladie en cours est la principale cause à suspecter. Les notes du personnel infirmier et les discussions avec le personnel peuvent identifier les tendances à la baisse de la pression artérielle et de la diurèse (ce qui suggère une hypoperfusion du système nerveux central) et un sommeil dysfonctionnel. Le dossier d'administration des médicaments est revu afin d'identifier une analgésie ou une sédation insuffisante ou excessive.
Les antécédents médicaux sont passés en revue à la recherche de causes potentielles. Une maladie du foie sous-jacente évoque une possible encéphalopathie portosystémique (encéphalopathie hépatique). La dépendance ou l'abus d'une substance connue évoque un syndrome de sevrage.
On demande aux patients qui sont cohérents, ce qui les perturbe, et on les interroge spécifiquement sur leur douleur, sur leur dyspnée et la dépendance à une substance non antérieurement déclarée.
Examen clinique
Une saturation en oxygène < 90% évoque une étiologie hypoxique. Une pression artérielle et une diurèse basses évoquent une hypoperfusion du système nerveux central. Une fièvre et une tachycardie suggèrent un sepsis, un sevrage médicamenteux ou un delirium tremens. Une raideur de la nuque évoque une méningite, bien que cette donnée soit difficile à mettre en évidence chez un patient agité. Des signes focaux à l'examen neurologique évoquent un accident vasculaire cérébral, une hémorragie ou une hypertension intracrânienne.
L'évaluation continue du degré d'agitation et de la nécessité d'une sédation est essentielle pour prévenir l'augmentation de la morbidité. Les deux échelles de sédation les plus fréquemment utilisées sont l' et l'échelle de sédation-agitation de Riker ( [SAS]). L' est également parfois utilisée. L'utilisation de telles échelles permet une meilleure uniformité entre les observateurs et l'identification des tendances. Les patients sous blocage neuromusculaire sont difficiles à évaluer car ils peuvent être très agités et mal à l'aise même s'ils sont immobiles. Il est en général nécessaire de laisser la paralysie disparaître périodiquement (p. ex., quotidiennement) afin que le patient puisse être évalué.
La Confusion Assessment Method (voir tableau ) pour le diagnostic de la confusion) peut être utilisée pour dépister les confusions cause d'agitation.
Échelle d'agitation-sédation de Richmond
Score | Terme | Description |
|---|---|---|
+4 | Opposant | Très opposant ou violent; danger immédiat pour le personnel |
+3 | Très agité | Tirer ou retirer le(s) tube(s) ou cathéter(s) ou a un comportement agressif envers le personnel |
+2 | Agité | Mouvements fréquents sans but ou dyssynchronie patient-ventilateur |
+1 | Agité | Anxieux ou craintif mais mouvements non agressifs ou vigoureux |
0 | Alerte et calme | — |
-1 | Somnolent | Non complètement alerte, mais a un réveil prolongé (plus de 10 secondes), avec contact visuel, à la voix |
-2 | Sédation légère | Se réveille brièvement (moins de 10 secondes) avec contact visuel à la voix |
-3 | Sédation modérée | Tout mouvement (mais aucun contact visuel) de la voix |
-4 | Sédation profonde | Aucune réponse à la voix, mais tout mouvement à la stimulation physique |
-5 | Non stimulable | Aucune réponse à la stimulation vocale ou physique |
Adapted from Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al: The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 166(10)1338–1344, 2002. doi: 10.1164/rccm.2107138 | ||
Échelle d'agitation-sédation de Riker
Score | Description | Explications |
|---|---|---|
7 | Agitation dangereuse | Essaie d'enlever les moniteurs et les instruments ou de sortir du lit; se tourne et se retourne; s'en prend au personnel |
6 | Très agité | L'agitation se poursuit en dépit de paroles rassurantes fréquentes; morsures du tube endotrachéal; nécessite une contention |
5 | Agité | Anxieux ou agité; tente de se déplacer; se calme quand on le réconforte |
4 | Calme et coopératif | Calme; facile à soulever; peut suivre les instructions |
3 | Sous sédation | Difficile à réveiller; répond aux incitations verbales ou à de petites secousses mais s'enfonce de nouveau |
2 | Très sédaté | Ne communique pas; répond à des stimuli physiques mais pas aux instructions verbales; peut bouger spontanément |
1 | Non stimulable | Ne communique pas; peu ou pas de réponse aux stimuli douloureux |
Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med. 1999;27(7):1325-1329. doi:10.1097/00003246-199907000-00022 | ||
L'échelle de sédation de Ramsay
Score clinique | Caractéristiques du patient |
|---|---|
1 | Réveillé; agité |
2 | Réveillé; coopératif, orienté et calme |
3 | Éveillé mais ne répond qu'aux commandes |
4 | Endormi; réponse rapide à la pression glabellaire légère ou à un stimulus auditif fort |
5 | Endormi; réponse lente à un tapotement glabellaire léger ou à un stimulus auditif fort |
6 | Endormi; aucune réponse au tapotement glabellaire ou au stimulus auditif fort |
Adapted from Ramsay MA, Savage TM, Simpson B, et al: Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. British Medical Journal 2(5920):656–659, 1974. doi: 10.1136/bmj.2.5920.656 | |
Méthode d'évaluation de la confusion (CAM, Confusion Assessment Method) pour le diagnostic de la confusion*
Signe | Évaluation† |
|---|---|
Signes nécessaires | |
Apparition aiguë et évolution fluctuante | Montrée par une réponse positive à la question suivante: "Est-ce que l'état mental du patient a changé brusquement par rapport à la base?" "Est-ce que le comportement anormal fluctue au cours de la journée (c'est-à-dire, apparaît puis disparaît ou augmente et diminue en gravité)?" |
Inattention | Démontrée par une réponse positive à la question suivante: "Le patient a-t-il des difficultés d'attention (p. ex., est-il facilement distractible ou a-t-il du mal à suivre ce qui se dit)?" |
L'une des caractéristiques suivantes requises | |
Désorganisation de la pensée | Démontrée par une réponse positive à la question suivante: "La pensée du patient était-elle désorganisée ou incohérente (p. ex., comme en témoignerait une conversation non pertinente, des idées non claires ou illogiques ou un passage imprévisible d'un sujet à l'autre)?" |
Niveau de conscience altéré | Montré par toute autre réponse que "alerte" à la question suivante: «Dans l'ensemble, comment évaluer le niveau de conscience de ce patient?"
|
*Le diagnostic de confusion nécessite la présence des 2 premiers signes plus l'un des deux seconds signes. | |
†Cette information est habituellement obtenue d'un membre de la famille ou d'une infirmière. | |
Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948. doi:10.7326/0003-4819-113-12-941 | |
Examens complémentaires
Les anomalies identifiées (p. ex., l'hypoxie, hypotension, fièvre) doivent être examinées plus en détail avec des tests appropriés. Une TDM cérébrale ne doit pas être effectuée systématiquement à moins que des signes neurologiques focaux soient présents ou qu'aucune autre étiologie ne soit retrouvée. Un moniteur d'index bispectral (BIS) (moniteur EEG spécialisé) placé sur la tête pour capturer l'activité électrique du cortex cérébral peut être utile pour déterminer le niveau de sédation ou d'agitation des patients sous curarisation.
Traitement de l'agitation et de la confusion
Les pathologies sous-jacentes (p. ex., hypoxie, choc, sepsis, progression d'une lésion cérébrale traumatique) doivent être traitées. L'environnement doit être optimisé (p. ex., faiblement éclairé, calme, avec interruptions minimales du sommeil pendant la nuit) tant que cela reste compatible avec les soins médicaux. Les horloges, les calendriers, les fenêtres extérieures et les émissions de télévision ou de radio aident également à relier le patient au monde, en réduisant sa confusion. La présence de la famille et d'un personnel infirmier suffisant peut calmer le patient.
Le traitement médicamenteux doit traiter la cause des symptômes. Par exemple, la douleur est traitée par des antalgiques; l'anxiété et l'insomnie sont traitées par des sédatifs; la psychose et le syndrome confusionnel, par de petites doses d'antipsychotiques. L'intubation peut être nécessaire lorsque les besoins en sédatifs et antalgiques sont élevés au point de menacer les voies respiratoires ou le contrôle de la respiration. De nombreux médicaments sont disponibles; les médicaments à courte durée d'action sont généralement préférés si un bilan neurologique répété ou si le patient est en cours de sevrage pour extubation sont nécessaires.
Analgésie
La douleur doit être traitée par des doses appropriées d'opioïdes IV; les patients conscients qui ont des affections douloureuses (p. ex., fractures, incisions chirurgicales) et qui ne sont pas en mesure de communiquer doivent être considérés comme douloureux et doivent donc recevoir une analgésie. La ventilation mécanique est par elle-même inconfortable et les patients doivent généralement recevoir une association d'opioïdes et d'agents sédatifs amnésiants. Le fentanyl est l'opioïde de choix pour un traitement de courte durée du fait de sa puissance, de sa courte durée d'action et de ses effets cardiovasculaires réduits. Un protocole fréquemment utilisé est le fentanyl 30 à 100 mcg/h; les besoins individuels sont très variables.
Sédation
Malgré l'analgésie, de nombreux patients gravement malades qui sont intubés restent suffisamment agités pour nécessiter également une sédation. Un sédatif peut également améliorer le confort du patient tout en permettant une dose moindre d'analgésique.
Pour la sédation à court terme, le propofol (p. ex., 5 à 50 mcg/kg par minute chez les patients jeunes en bonne santé), un médicament sédatif-hypnotique, peut être utilisé. L'utilisation à long terme de propofol à forte dose (≥ 48 h) augmente le risque de syndrome de perfusion de propofol (propofol infusion syndrome, PRIS), caractérisé par une acidose métabolique, une rhabdomyolyse, une hyperlipidémie, une lésion rénale aiguë, une insuffisance cardiaque et une pancréatite; c'est souvent mortel (1, 2). Puisque des taux de triglycérides élevés (p. ex., > 400 mg/dL [ 4,52 mmol/L]) peuvent annoncer un syndrome de perfusion de propofol (propofol infusion syndrome, PRIS) (3), les taux de triglycérides doivent être mesurés après 2 à 3 jours d'utilisation de fortes doses de propofol.
La dexmédétomidine a des propriétés anxiolytiques, sédatives, et certaines propriétés analgésiques et ne modifie pas la commande respiratoire. La dexmédétomidine est couramment utilisée chez les patients nécessitant une ventilation mécanique. Le caractère et la profondeur de la sédation causés par la dexmédétomidine peuvent permettre aux patients recevant une ventilation mécanique d'interagir ou d'être facilement réveillés, tout en restant confortables. Les effets indésirables les plus fréquents sont l'hypotension et la bradycardie. Un dosage typique est de 0,2 à 0,7 mcg/kg/h, mais certains patients nécessitent des doses allant jusqu'à 1,5 mcg/kg/h. La dexmédétomidine n'est généralement utilisée que pour de brèves périodes (p. ex., < 48 heures).
La kétamine est un anesthésique dissociatif qui procure une analgésie et une sédation. La kétamine est un antagoniste non compétitif du NMDA (N-méthyl-D-aspartate). Les avantages de la kétamine comprennent le maintien de la commande respiratoire et une dépression cardiovasculaire minimale. La kétamine a également des effets bronchodilatateurs, qui peuvent être bénéfiques en cas d'asthme. Les effets indésirables les plus fréquents comprennent un laryngospasme et des hallucinations visuelles. Le dosage typique est de 1 à 2 mg/kg IV, suivis de 0,5 à 1 mg/kg IV selon les besoins.
Les benzodiazépines (p. ex., lorazépam, midazolam) peuvent être utilisées dans certaines circonstances (p. ex., crises d'épilepsie aiguë/état de mal épileptique, sevrage alcoolique). Un protocole de sédation fréquemment utilisé est le lorazépam 1 à 2 mg IV toutes les 1 à 2 heures ou une perfusion continue de 1 à 2 mg/h si le patient est intubé. Ces médicaments présentent des risques de dépression respiratoire, d'hypotension, de syndrome confusionnel et d'effets physiologiques prolongés même après l'arrêt chez certains patients. Les benzodiazépines à longue durée d'action telles que le diazépam, le flurazépam et le chlordiazépoxide doivent être évitées car ces médicaments peuvent retarder l'extubation et prolonger les séjours en USI par rapport à d'autres médicaments (p. ex., propofol) (4). Les antipsychotiques aux effets anticholinergiques limités tels que l'halopéridol 1 à 3 mg IV, sont plus efficaces lorsqu'ils sont associés aux benzodiazépines.
Blocage neuromusculaire
Chez les patients intubés, le blocage neuromusculaire (p. ex., le vécuronium administré en perfusion continue) n'est pas un substitut à une sédation adéquate; il ne supprime que les manifestations visibles du problème (agitation) sans le corriger. Cependant, un blocage neuromusculaire peut être nécessaire pendant les examens complémentaires (p. ex., TDM, IRM) ou les procédures (p. ex., pose de cathéters centraux) qui nécessitent que le patient soit immobile ou lorsqu'il est impossible de ventiler le patient malgré une analgésie et une sédation adaptées. Lorsque des médicaments sédatifs (dont la dexmédétomidine) sont utilisés, la curarisation est rarement nécessaire.
Le blocage neuromusculaire prolongé doit être évité sauf si le patient a une lésion pulmonaire grave et ne peut accomplir aucun travail respiratoire de manière sûre. L'utilisation pendant 1 à 2 jours peut induire une faiblesse prolongée, en particulier lorsque des glucocorticoïdes sont administrés simultanément.
Références pour le traitement
1. Li WK, Chen XJC, Altshuler D, et al. The incidence of propofol infusion syndrome in critically-ill patients. J Crit Care. 2022;71:154098. doi:10.1016/j.jcrc.2022.154098
2. Smith HAB, Besunder JB, Betters KA, et al. 2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. Pediatr Crit Care Med. 2022;23(2):e74-e110. doi:10.1097/PCC.0000000000002873
3. Diaz JH, Prabhakar A, Urman RD, et al. Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center. Crit Care Res Pract. 2014;2014:346968. doi: 10.1155/2014/346968
4. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
Points clés
L'agitation, la confusion ou les deux peuvent résulter de la pathologie initiale, des complications de la maladie aiguë, du traitement ou de l'environnement de l'USI.
L'anamnèse et l'examen clinique suggèrent souvent une cause et les examens complémentaires.
Traiter la cause (dont fait partie l'administration d'analgésiques pour la douleur et optimiser l'environnement pour minimiser la confusion) et traiter toute agitation restante par un sédatif comme le propofol, la dexmédétomidine, la kétamine ou le lorazépam.
Le blocage neuromusculaire masque simplement la douleur et l'agitation; les patients paralysés peuvent souffrir de manière importante.
