(Voir aussi Revue générale des techniques de réduction de la luxation de l'épaule, Revue générale des luxations, et Luxations de l'épaule.)
Indications
La réduction doit être tentée rapidement (p. ex., dans les 30 minutes) après le diagnostic.
La réduction doit être tentée immédiatement en cas de déficit neurovasculaire ou d'éperon sous-cutanés associés (du fait d'une fracture osseuse déplacée ou, moins fréquemment, d'une fracture-luxation, avec un risque de lésion ou de nécrose de la peau). Si aucun chirurgien orthopédiste n'est disponible, une réduction fermée peut être tentée, idéalement en utilisant une force minimale; en cas d'échec, la réduction peut être effectuée en salle d'opération sous anesthésie générale.
Les luxations ouvertes nécessitent une intervention chirurgicale, mais les techniques de réduction fermée et l'immobilisation doivent être effectuées comme traitement intermédiaire si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible et en cas de déficit neurovasculaire.
Contre-indications
Contre-indications à la réduction fermée simple:
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Fracture de la grande tubérosité avec déplacement > 1 cm
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Déformation de Hill-Sachs significative (≥ 20% déformation de la tête humérale due à l'impaction contre le bourrelet glénoïdien)
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Fracture du col chirurgical (en dessous de la plus ou moins grande tubérosité)
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Fracture de Bankart (du bord antéro-inférieur) impliquant un fragment osseux de plus de 20% et une instabilité glénohumérale
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Fracture humérale proximale en 2 ou plusieurs parties
Ces fractures associées importantes nécessitent une évaluation et une prise en charge orthopédiques, en raison du risque que la procédure elle-même augmente le déplacement et la gravité des blessures.
D'autres raisons de consulter un chirurgien orthopédiste avant la réduction comprennent
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L'articulation est exposée (c'est-à-dire, une luxation ouverte).
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Le patient est un enfant, chez qui une fracture physaire (de la plaque de croissance) est souvent présente; cependant, si un déficit neurovasculaire est présent, une réduction doit être effectuée immédiatement si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible.
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La luxation date de plus de 7 à 10 jours, en raison d'un risque accru de lésion de l'artère axillaire pendant la réduction, en particulier chez les patients âgés
Contre-indications à la technique de Hennepin:
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Le bras du patient est fixé en abduction: la technique FARES ([fast, reliable, and safe], rapide, fiable et sûre), la technique de Stimson ou la manipulation scapulaire sont préférées.
Complications
Equipement
Considérations supplémentaires
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Les tentatives de réduction sont plus susceptibles de réussir si les patients sont calmes et peuvent détendre leurs muscles et ne pas résister à la procédure. L'analgésie et la sédation aident les patients à se détendre, de même que les distractions externes telles que des conversations agréables.
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La sédation et l'analgésie procédurales sont souvent nécessaires si une douleur importante, une anxiété et un spasme musculaire gênent la procédure.
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Une anesthésie régionale peut être utilisée (p. ex., bloc nerveux interscalénique guidé par échographie), mais présente l'inconvénient de limiter l'examen neurologique post-réduction.
Anatomie importante
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Dans la plupart des luxations antérieures, la tête humérale est piégée à l'extérieur et contre la lèvre antérieure de la cavité glénoïde. Les techniques de réduction doivent détourner la tête humérale de la lèvre et ensuite ramener la tête humérale dans la fossette.
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Les déficits du nerf axillaire sont les déficits nerveux les plus fréquents en cas de luxation antérieure de l'épaule. Ils disparaissent souvent en quelques mois, et parfois très rapidement après la réduction de l'épaule.
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La lésion de l'artère axillaire est rare dans les luxations antérieures de l'épaule et suggère une possible lésion concomitante du plexus brachial (parce que le plexus brachial entoure l'artère).
Positionnement
Description étape par étape de la procédure
Examen neurovasculaire
Effectuer un examen neurovasculaire pré-opératoire du bras affecté, et répéter l'examen après chaque tentative de réduction. Généralement, tester la fonction motrice est plus fiable que tester la sensibilité, en partie parce que les territoires des nerfs cutanés peuvent se chevaucher. Évaluer les éléments suivants:
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Pouls distaux, remplissage capillaire, extrémité froide (artère axillaire)
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Test de toucher léger sur la face latérale de la partie supérieure du bras (nerf axillaire), éminences thénar et hypothénar (nerfs médian et ulnaire) et dos du 1er espace web (nerf radial)
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Abduction de l'épaule contre résistance, tout en palpant la contraction du muscle deltoïde (nerf axillaire): cependant, si ce test aggrave la douleur du patient, ne pas l'effectuer tant que l'épaule n'a pas été réduite
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Apposition du pouce et de l'index (geste "OK") et flexion du doigt contre résistance (nerf médian)
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Abduction des doigts contre résistance (nerf cubital)
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Extension du poignet et du doigt contre résistance (nerf radial)
Analgésie intra-articulaire
Si un patient coopératif choisit d'essayer la réduction sans analgésie, une seule de ces tentatives doit être effectuée. Pour administrer une analgésie intra-articulaire:
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Le site d'insertion de l'aiguille est environ 2 cm en dessous du bord latéral du processus acromial (dans la dépression créée par l'absence de la tête humérale).
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Frotter la zone avec une solution antiseptique et laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
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Facultatif: déposer une bulle d'anesthésique (≤ 1 mL) au niveau du site.
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Insérer l'aiguille intra-articulaire perpendiculairement à la peau, appliquer une contre-pression sur le piston de la seringue et faire avancer l'aiguille médialement et légèrement en bas d'environ 2 cm.
Si du sang est aspiré de l'articulation, maintenir l'embase de l'aiguille immobile, passer à une seringue vide, aspirer tout le sang et ré-attacher la seringue anesthésique.
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Injecter 10 à 20 mL de solution anesthésique (p. ex., lidocaïne à 1%).
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Attendre que l'analgésie se produise (jusqu'à 15 à 20 minutes) avant de poursuivre.
Réduire l'épaule - méthode de Hennepin
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D'une main, tenir le bras atteint en adduction contre le côté du patient.
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En utilisant votre autre main, tenez doucement le poignet du patient, en gardant le coude fléchi à 90° et l'avant-bras en position neutre (c'est-à-dire, pointant le pouce en direction céphalique).
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Demander au patient d'essayer de relâcher le bras pendant que vous le guidez pendant la manœuvre.
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Lentement et doucement, tourner le bras vers l'extérieur, en appliquant une force minimale sur la surface palmaire du poignet. Travaillez comme si vous guidiez le bras pendant une rotation externe passive. Continuer jusqu'à ce que l'avant-bras soit près du plan coronal (c'est-à-dire, 90° de rotation externe).
Si le patient ressent une douleur ou un spasme musculaire, faire une pause momentanée et garder le bras immobile, de sorte que le patient puisse se concentrer sur la relaxation et permettre aux spasmes musculaires de se résoudre.
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La réduction se produit généralement entre 70 et 110° de rotation externe et peut prendre jusqu'à 5 ou 10 minutes. La réduction est souvent douce et peut être difficile à ressentir (le "bruit" perceptible qui se produit avec des méthodes de réduction plus énergiques peut être absent).
Si la réduction n'est pas obtenue à ce stade, maintenir la position du bras et appliquer une traction lente et douce au niveau du coude (ne pas appliquer de traction en cas de suspicion de lésion neurovasculaire).
Si la réduction n'est toujours pas obtenue, maintenir la rotation externe du bras et une traction douce, et mettre lentement en abduction le bras en position au-dessus de la tête tout en poussant la tête humérale vers le haut dans la glène en utilisant votre pouce dans l'aisselle. (C'est une variante de la méthode de Milch (1), dont les étapes sont l'abduction totale douce, une légère traction axiale et une rotation externe, plus, si nécessaire, une pression vers le haut au moyen du pouce ou des doigts directement sur la tête humérale.)
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Remettre le bras en position de pré-réduction (en adduction, sans rotation). Si la réduction n'a pas pu se produire jusqu'à présent, elle se produira parfois lorsque le bras sera tourné vers l'arrière et en interne.
Soins ultérieurs
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Une réduction réussie est confirmée au préalable par la restauration d'un contour normal rond de l'épaule, une diminution de la douleur et par la capacité renouvelée du patient à place sa main à travers la poitrine et à placer la paume de la main sur l'épaule opposée.
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Immobiliser l'épaule avec une écharpe et un bandage ou avec un immobilisateur d'épaule.
L'articulation pouvant se luxer spontanément après une réduction réussie, ne par retarder l'immobilisation de l'articulation.
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Effectuer un examen neurovasculaire post-opératoire. Un déficit neurovasculaire justifie un bilan orthopédique immédiat.
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Effectuer des rx post-opératoires pour confirmer une réduction adéquate et identifier toute fracture coexistante.
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Organiser un suivi orthopédique.
Avertissements et erreurs fréquentes
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Laisser suffisamment de temps pour que les spasmes musculaires se résolvent avant de passer à la procédure suivante; une réduction trop rapide est une cause fréquente d'échec avec cette technique.
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Une luxation apparente de l'épaule chez un enfant est souvent une fracture impliquant la plaque de croissance, qui tend à se fracturer avant que l'articulation ne se rompe.
Trucs et astuces
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Chez les patients qui reviennent avec une douleur accrue dans les 48 heures après une réduction, une hémarthrose est possible (sauf si l'épaule s'est à nouveau luxée). S'il n'y a pas eu d'autres traumatismes, l'épaule n'est pas luxée et la douleur augmente, aspirer le sang de l'espace articulaire (voir Comment effectuer une arthrocentèse de l'épaule). Si disponible, utiliser le guidage échographique.
Référence
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Johnson G, Hulse W, McGowan A: The Milch technique for reduction of anterior shoulder dislocations in an accident and emergency department. Arch Emerg Med 9(1):40-43, 1992.
