La traction-contre-traction est souvent utilisée pour réduire les luxations antérieures de l'épaule. La méthode de traction-contre-traction la plus couramment utilisée nécessite un ou plusieurs assistants, de la force physique et parfois de l'endurance. Une sédation et une analgésie procédurales sont habituellement nécessaires.
La traction-contre-traction n'est plus une méthode de réduction de première intention, mais reste assez populaire, principalement en raison de son taux de réussite élevé, de sa sécurité, de son confort et, surtout, de la tradition. Elle reste une technique alternative fiable.
(Voir aussi Revue générale des techniques de réduction de la luxation de l'épaule, Revue générale des luxations et Luxations de l'épaule.)
Indications de la traction-contre-traction
Luxation antérieure de l'épaule
La réduction doit être tentée rapidement (p. ex., dans les 30 minutes) après le diagnostic.
La réduction doit être tentée immédiatement en cas de déficit neurovasculaire ou d'éperon sous-cutanés associés (du fait d'une fracture osseuse déplacée ou, moins fréquemment, d'une fracture-luxation, avec un risque de lésion ou de nécrose de la peau). Si un déficit neurovasculaire est suspecté, une méthode moins énergique est préférée. Si aucun chirurgien orthopédiste n'est disponible, une réduction fermée peut être tentée, idéalement en utilisant une force minimale; en cas d'échec, la réduction peut être effectuée en salle d'opération sous anesthésie générale.
Les luxations ouvertes nécessitent une intervention chirurgicale, mais les techniques de réduction fermée et l'immobilisation doivent être effectuées comme traitement provisoire si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible et en cas de déficit neurovasculaire.
Contre-indications à la traction-contre-traction
Contre-indications à la réduction fermée simple:
Fracture de la grande tubérosité avec déplacement > 1 cm
Déformation de Hill-Sachs significative (≥ 20% déformation de la tête humérale due à l'impaction contre le bourrelet glénoïdien)
Fracture du col chirurgical (en dessous de la plus ou moins grande tubérosité)
Fracture de Bankart (du bord glénoïdien antéro-inférieur) impliquant un fragment osseux de plus de 20% et une instabilité glénohumérale
Fracture humérale proximale en 2 ou plusieurs parties
Ces fractures associées importantes nécessitent une évaluation et une prise en charge orthopédiques, en raison du risque que la procédure elle-même augmente le déplacement et la gravité des blessures.
D'autres raisons de consulter un chirurgien orthopédiste avant la réduction comprennent
L'articulation est exposée (c'est-à-dire, une luxation ouverte)
Le patient est un enfant, chez qui une fracture physaire (de la plaque de croissance) est souvent présente; cependant, si un déficit neurovasculaire est présent, une réduction doit être effectuée immédiatement si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible.
La luxation date de plus de 7 à 10 jours, en raison d'un risque accru de lésion de l'artère axillaire pendant la réduction, en particulier chez les patients âgés
Complications de la traction-contre-traction
Augmentation du déplacement des fractures associées
Lésion du nerf axillaire, peu fréquente, provoquée par la traction placée sur le bras pendant la réduction
Équipement pour effectuer une traction-contre-traction
Anesthésique intra-articulaire (p. ex., 20 mL de lidocaïne à 1%, seringue de 20 mL, aiguille de 2 pouces de calibre 20), solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée), compresses de gaze
Matériel et personnel nécessaires pour la sédation et l'analgésie procédurale
3 draps
Immobilisation de l'épaule ou écharpe et bandage
Un ou deux assistants sont nécessaires pour la procédure de traction-contre-traction.
Considérations supplémentaires pour la traction-contre-traction
Les tentatives de réduction sont plus susceptibles de réussir si les patients sont calmes et peuvent détendre leurs muscles. L'analgésie et la sédation aident les patients à se détendre, de même que les distractions externes telles que des conversations agréables.
Une sédation et une analgésie procédurales sont souvent nécessaires si une douleur importante, de l'anxiété et des spasmes musculaires gênent la procédure.
Une anesthésie régionale peut être utilisée (p. ex., bloc nerveux interscalénique guidé par échographie), mais présente l'inconvénient de limiter l'examen neurologique post-réduction.
Anatomie importante pour la traction-contre-traction
Dans la plupart des luxations antérieures, la tête humérale est piégée à l'extérieur et contre la lèvre antérieure de la cavité glénoïde. Les techniques de réduction doivent détourner la tête humérale de la lèvre et ensuite ramener la tête humérale dans la fossette.
Les déficits du nerf axillaire sont les déficits nerveux les plus fréquents en cas de luxation antérieure de l'épaule. Ils disparaissent souvent en quelques mois, parfois peu après la réduction de l'épaule.
La lésion de l'artère axillaire est rare dans les luxations antérieures de l'épaule et suggère une possible lésion concomitante du plexus brachial (parce que le plexus brachial entoure l'artère).
Positionnement pour la traction-contre-traction
Placer le patient en position couchée sur le lit. Élever le lit au niveau de votre bassin; bloquer les roues du lit.
Se tenir debout du côté du patient au niveau de l'abdomen du patient.
Demander à un assistant de se tenir du côté opposé, en direction céphalique par rapport à l'épaule du patient.
Description étape par étape de la traction-contre-traction
Examen neurovasculaire
Effectuer un examen neurovasculaire pré-opératoire du bras affecté, et répéter l'examen après chaque tentative de réduction. Généralement, tester la fonction motrice est plus fiable que tester la sensibilité, en partie parce que les territoires des nerfs cutanés peuvent se chevaucher. Évaluer les éléments suivants:
Pouls distaux, remplissage capillaire, extrémité froide (artère axillaire)
Test de toucher léger sur la face latérale de la partie supérieure du bras (nerf axillaire), éminences thénar et hypothénar (nerfs médian et ulnaire) et dos du 1er espace interdigital (nerf radial)
Abduction de l'épaule contre résistance, tout en palpant la contraction du muscle deltoïde (nerf axillaire): cependant, si ce test aggrave la douleur du patient, ne pas l'effectuer tant que l'épaule n'a pas été réduite.
Apposition du pouce et de l'index (geste "OK") et flexion du doigt contre résistance (nerf médian)
Abduction des doigts contre résistance (nerf cubital)
Extension du poignet et du doigt contre résistance (nerf radial)
Analgésie
Administrer une analgésie. Le meilleur choix est habituellement l'injection intra-articulaire d'anesthésique local. Une sédation et une analgésie procédurales sont habituellement également nécessaires. Pour administrer une analgésie intra-articulaire:
Le site d'insertion de l'aiguille est environ 2 cm en dessous du bord latéral du processus acromial (dans la dépression créée par l'absence de la tête humérale).
Frotter la zone avec une solution antiseptique et laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
Facultatif: déposer une bulle d'anesthésique (≤ 1 mL) au niveau du site.
Insérer l'aiguille intra-articulaire perpendiculairement à la peau, appliquer une contre-pression sur le piston de la seringue et faire avancer l'aiguille médialement et légèrement en bas d'environ 2 cm.
Si du sang est aspiré de l'articulation, maintenir l'embase de l'aiguille immobile, passer à une seringue vide, aspirer tout le sang et ré-attacher la seringue anesthésique.
Injecter 10 à 20 mL de solution anesthésique (p. ex., lidocaïne à 1%).
Attendre que l'analgésie se produise (jusqu'à 15 à 20 minutes) avant de poursuivre.
Administrer une sédation et une analgésie procédurale.
Réduire l'épaule, traction-contre-traction
Enrouler un drap autour de la partie supérieure du torse du patient, en passant le drap sous l'aisselle de l'épaule luxée et attacher les extrémités du drap autour des hanches (pas autour de la taille, ce qui provoque des douleurs dorsales) de l'assistant debout du côté opposé du lit.
Mettre le bras en abduction atteint de 45° et fléchir le coude à 90°. Enrouler un 2e drap autour de l'avant-bras fléchi proximalement puis autour de vos hanches.
Avec les bras tendus, tenez l'avant-bras en cause avec les deux mains, en maintenant la flexion de l'avant-bras. Puis, se pencher en arrière, ce qui appliquera une traction sur le bras du patient. Simultanément, faire en sorte que l'assistant se penche en arrière, produisant une force de contre-traction au niveau de l'aisselle. Le poids de vous et de votre assistant, plutôt que la force du bras, fournit la force continue nécessaire pour cette technique.
Si le drap se place sur l'avant-bras du patient, corriger cela en augmentant légèrement la flexion de l'avant-bras.
La procédure peut prendre plusieurs minutes avant d'être couronnée de succès. Effectuer une rotation externe douce et limitée pour faciliter la réduction si nécessaire.
En cas de spasme musculaire ou si le patient résiste à la procédure, administrer plus d'analgésiques et/ou de sédatifs.
Si la réduction ne se produit pas, demander à un second assistant de placer un drap autour de l'humérus affecté près de la tête humérale et d'appliquer une légère force en direction céphalique latérale; cette force tire latéralement la tête humérale vers la cavité glénoïde.
Les signes d'une réduction réussie peuvent comprendre un allongement du bras, un "bruit sourd" perceptible et une brève fasciculation du deltoïde.
Soins de suivi pour la traction-contre-traction
Une réduction réussie est confirmée au préalable par la restauration d'un contour normal rond de l'épaule, une diminution de la douleur et par la capacité renouvelée du patient à place sa main à travers la poitrine et à placer la paume de la main sur l'épaule opposée.
Immobiliser l'épaule avec une écharpe et un bandage ou avec un immobilisateur d'épaule.
L'articulation pouvant se luxer spontanément après une réduction réussie, ne par retarder l'immobilisation de l'articulation.
Effectuer un examen neurovasculaire post-opératoire. Un déficit neurovasculaire justifie un bilan orthopédique immédiat.
Effectuer des rx post-opératoires pour confirmer une réduction adéquate et identifier toute fracture coexistante.
Organiser un suivi orthopédique.
Avertissements et erreurs fréquentes lors de la traction-contre-traction
Une luxation apparente de l'épaule chez un enfant est souvent une fracture impliquant la plaque de croissance, qui tend à se fracturer avant que l'articulation ne se rompe.
Laisser suffisamment de temps pour que les spasmes musculaires se résolvent avant de passer à la procédure suivante; une réduction trop rapide est une cause fréquente d'échec avec cette technique.
Trucs et astuces pour la traction-contre-traction
Envelopper les draps autour des hanches de l'opérateur (au lieu de la taille) évite les douleurs dorsales. Attacher le drap par un nœud carré approprié diminue le risque que le drap se délie au cours de la procédure.
Une sédation adéquate et un contrôle de la douleur sont essentiels.
Une légère rotation externe est parfois nécessaire pour obtenir cette réduction.
Chez les patients qui reviennent avec une douleur accrue dans les 48 heures après une réduction, une hémarthrose est probable (sauf si l'épaule s'est à nouveau luxée). Aspirer le sang de l'espace articulaire (voir Comment effectuer une arthrocentèse de l'épaule).
