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Intoxication par l'aspirine et d'autres salicylates

(Salicylisme)

Par

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Grand Strand Medical Center

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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L'intoxication par les salicylates peut se traduire par des vomissements, des acouphènes, un syndrome confusionnel, une hyperthermie, une alcalose respiratoire, une acidose métabolique et des défaillances viscérales multiples. Le diagnostic est clinique, complété par la mesure du trou anionique, des gaz du sang artériel et de la concentration sérique des salicylates. Le traitement repose sur l'utilisation du charbon activé, la diurèse alcaline et éventuellement l'hémodialyse.

L'ingestion aiguë de > 150 mg/kg peut être à l'origine d'une intoxication sévère. Les comprimés de salicylates peuvent former des bézoards Bézoards Le bézoard est un conglomérat compact de substances, non ou partiellement digérées, qui se forme le plus souvent dans l'estomac. Les bézoards gastriques peuvent se produire dans toutes les classes... en apprendre davantage Bézoards , ce qui prolonge l'absorption et l'intoxication. L'intoxication chronique peut survenir après plusieurs jours ou plus de traitement à doses thérapeutiques élevées; elle est fréquente, souvent ignorée et souvent plus grave qu'une intoxication aiguë. L'intoxication chronique est plus susceptible de survenir chez le patient âgé.

Les formes les plus concentrées et toxiques contenant des salicylés sont l'huile essentielle de Gaulthérie (salicylate de méthyle, un composant de certains liniments et de solutions utilisées dans les radiateurs); une ingestion < 5 mL peut tuer un jeune enfant. Toute exposition doit être envisagée comme grave. Le sous-salicylate de bismuth (8,7 mg salicylate/mL) est une autre source potentiellement inattendue de grandes quantités de salicylate.

Pièges à éviter

  • Une ingestion de < 5 mL d'huile essentielle de Gaulthérie (salicylate de méthyle, un composant de certains liniments et de solutions utilisés dans les radiateurs) peut tuer un jeune enfant.

Physiopathologie

Les salicylates altèrent la respiration cellulaire par découplage de la phosphorylation oxydative. Ils stimulent les centres respiratoires bulbaires, entraînant une alcalose respiratoire Alcalose respiratoire L'alcalose respiratoire est une diminution primitive de la pression partielle du dioxyde de carbone (Pco2) avec ou sans diminution compensatrice de HCO3−; le pH peut être élevé ou proche de... en apprendre davantage primitive, qui souvent n'est pas reconnue chez le jeune enfant. Les salicylates entraînent, simultanément et indépendamment une acidose métabolique primitive. Finalement, à mesure que les salicylates disparaissent du sang, pénètrent dans les cellules et y exercent une toxicité mitochondriale, l'acidose métabolique Acidose métabolique L'acidose métabolique est une diminution primitive de bicarbonate (HCO3−), généralement associée à une diminution compensatoire de la pression partielle de dioxyde de carbone (Pco2); le pH peut... en apprendre davantage devient alors l'anomalie prédominante de l'équilibre acido-basique.

L'intoxication par les salicylates entraîne également une cétose, une fièvre et, même en l'absence d'hypoglycémie, une diminution de glycémie dans le cerveau. La majoration de l'excrétion urinaire de sodium, de potassium et d'eau, ainsi qu'un excès de perte d'eau par voie respiratoire du fait de l'hyperventilation, sont responsables de déshydratation.

Les salicylates sont des acides faibles qui traversent assez facilement les membranes cellulaires; par conséquent, ils sont plus toxiques lorsque le pH du sang est faible. La déshydratation, l'hyperthermie et l'ingestion chronique sont des facteurs de gravité de l'intoxication par les salicylates, car ces facteurs favorisent leur diffusion tissulaire. L'excrétion des salicylates est favorisée par l'augmentation du pH urinaire.

Symptomatologie

En cas de surdosage aigu, les premiers symptômes associent nausées, vomissements, acouphènes et hyperventilation. Plus tard, la symptomatologie comprend hyperactivité, fièvre, confusion et convulsions. Une rhabdomyolyse Rhabdomyolyse La rhabdomyolyse est un syndrome clinique comportant une dégradation du tissu musculaire squelettique. La symptomatologie comprend une faiblesse musculaire, des myalgies et des urines brun-rougeâtre... en apprendre davantage , une insuffisance rénale aiguë et une insuffisance respiratoire peuvent finalement se développer. L'hyperactivité peut rapidement virer à la léthargie; l'hyperventilation (avec alcalose respiratoire) progresse vers une hypoventilation (avec acidose métabolique et respiratoire) et une insuffisance respiratoire.

En cas d'intoxication chronique, la symptomatologie est le plus souvent variée et non spécifique et peut suggérer un sepsis. Le patient présente des signes discrets de confusion ou d'autres troubles mentaux, une fièvre, une hypoxie, un œdème du poumon non cardiogénique, une déshydratation, une acidose lactique et une hypotension artérielle.

Pièges à éviter

  • Évoquer une intoxication par les salicylates chez les patients âgés dont les signes ne sont pas spécifiques et/ou compatibles avec un sepsis (p. ex., des signes discrets de confusion ou d'autres troubles mentaux, une fièvre, une hypoxie, un œdème du poumon non cardiogénique, une déshydratation, une acidose lactique et une hypotension artérielle).

Diagnostic

  • Taux sériques de salicylates

  • Gaz du sang artériel

L'intoxication par les salicylates doit également être suspectée devant l'un des signes suivants:

En cas de suspicion d'intoxication, la concentration sérique en salicylates (mesurée au moins quelques heures après l'ingestion), le pH urinaire, les gaz du sang artériel, l'ionogramme sanguin, la créatininémie, la glycémie et l'urée sont mesurés. En cas de suspicion de rhabdomyolyse Rhabdomyolyse La rhabdomyolyse est un syndrome clinique comportant une dégradation du tissu musculaire squelettique. La symptomatologie comprend une faiblesse musculaire, des myalgies et des urines brun-rougeâtre... en apprendre davantage , le bilan inclut un dosage de la créatine kinase (CK) sérique et de myoglobinurie.

Une intoxication par les salicylates est évoquée en cas de concentrations plasmatiques très au-dessus de la zone thérapeutique (10 à 20 mg/dL [0,725 à 1,45 mmol/L]), en particulier si la mesure est faite 6 heures après l'ingestion (au moment où l'absorption est habituellement presque complète) et s'il existe une acidose associée à des gaz du sang artériel compatibles avec une intoxication salicylée. Les taux sériques permettent de confirmer le diagnostic et d'orienter le traitement, mais les taux peuvent être trompeurs et doivent être corrélés cliniquement.

Habituellement, le dosage des gaz du sang artériel montre une alcalose respiratoire Alcalose respiratoire L'alcalose respiratoire est une diminution primitive de la pression partielle du dioxyde de carbone (Pco2) avec ou sans diminution compensatrice de HCO3−; le pH peut être élevé ou proche de... en apprendre davantage primitive pendant les premières heures après l'ingestion; plus tard, il montre une acidose métabolique Acidose métabolique L'acidose métabolique est une diminution primitive de bicarbonate (HCO3−), généralement associée à une diminution compensatoire de la pression partielle de dioxyde de carbone (Pco2); le pH peut... en apprendre davantage compensée ou une acidose mixte métabolique/alcalose respiratoire mixte. Finalement, le plus souvent, au fur et à mesure que les taux de salicylates diminuent, l'acidose métabolique mal ou non compensée devient l'anomalie principale. En cas de défaillance respiratoire, les gaz du sang artériel sont en faveur d'une acidose à la fois métabolique et respiratoire et la rx thorax met en évidence des infiltrats pulmonaires diffus. La glycémie peut être normale, basse ou élevée. Les concentrations sériques en salicylates permettent de déterminer si l'absorption se poursuit ou non; il faut toujours doser simultanément les gaz du sang artériel et l'ionogramme sanguin. Une augmentation de la CK sérique et de la myoglobinurie évoque une rhabdomyolyse.

Traitement

  • Charbon activé

  • Diurèse alcaline avec supplémentation en chlorure de potassium

Sauf contre-indication (p. ex., altération de l'état mental), on administre du charbon activé le plus rapidement possible et, en présence de bruits intestinaux, on peut répéter l'administration toutes les 4 heures jusqu'à ce que le charbon apparaisse dans les selles.

Après remplissage vasculaire et correction des troubles hydro-électrolytiques, on peut induire une diurèse alcaline pour augmenter le pH urinaire, idéalement 8. La diurèse alcaline est indiquée chez tous les patients qui présentent des symptômes d'intoxication et ne doit pas être retardée par l'attente du résultat du dosage des salicylates. Cette approche thérapeutique est habituellement dénuée de risques et permet une majoration exponentielle de l'excrétion des salicylates. L'hypokaliémie Hypokaliémie L'hypokaliémie est une concentration sérique du potassium 3,5 mEq/L ( 3,5 mmol/L) causée par un déficit des stocks de K corporels totaux ou par un déplacement anormal du potassium vers l'intérieur... en apprendre davantage pouvant perturber la diurèse alcaline, on administre aux patients une solution d'1 L de glucosé à 5%, 3 ampoules de 50 mEq (50 mmol) de bicarbonate de sodium et 40 mEq de chlorure de potassium à 1,5 à 2 fois le débit du liquide d'entretien IV. La kaliémie doit être surveillée. La surcharge liquidienne pouvant entraîner un œdème pulmonaire Œdème du poumon L'œdème du poumon est une insuffisance ventriculaire gauche aiguë et grave avec hypertension veineuse pulmonaire et inondation alvéolaire. Cliniquement on observe une dyspnée importante, une... en apprendre davantage  Œdème du poumon , les patients sont surveillés à la recherche de signes respiratoires.

Une hémodialyse peut s'avérer nécessaire pour augmenter l'élimination des salicylates en cas de troubles neurologiques sévères, d'insuffisance rénale ou respiratoire, d'acidose malgré la prise en charge thérapeutique ou de salicylémie très élevée (> 100 mg/dL [> 7,25 mmol/L] en cas de surdosage aigu ou > 60 mg/dL [> 4,35 mmol/L] en cas d'intoxication chronique).

Traiter les troubles acide-base chez les patients qui ont une intoxication par les salicylates chez qui une intubation trachéale et une ventilation mécanique est nécessaire à la protection des voies respiratoires ou pour une oxygénation, peut être extrêmement difficile. En général, les patients intubés doivent probablement être dialysés et étroitement surveillés par un spécialiste des soins intensifs.

Points clés

  • L'empoisonnement par les salicylates provoque une alcalose respiratoire et, par un mécanisme indépendant, une acidose métabolique.

  • Envisager une intoxication par les salicylates chez les patients présentant des signes non spécifiques (p. ex., altération de l'état mental, acidose métabolique, œdème pulmonaire non cardiogénique, fièvre), même si une anamnèse d'ingestion fait défaut.

  • Estimer la gravité de l'intoxication par le taux de salicylate et les gaz du sang artériel.

  • Traiter par charbon activé, diurèse alcaline et supplémentation en KCl.

  • Envisager une hémodialyse si l'intoxication est grave.

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