Les fractures des os du nez ou les lésions cartilagineuses peuvent avoir pour conséquence une tuméfaction, un point douloureux exquis, une hypermobilité, une sensation de craquement, une épistaxis ou des ecchymoses périorbitaires. Le diagnostic est habituellement clinique. Le traitement peut comprendre une réduction, une stabilisation grâce au tamponnement interne et à une attelle. Un hématome septal doit être drainé immédiatement.
Les os du nez sont des os du visage fréquemment fracturés, du fait de leur topographie centrale et de leur protrusion. Selon le mécanisme de la blessure, des fractures du maxillaire, de l'orbite ou de la lame criblée et des lésions des canaux nasolacrymaux peuvent survenir simultanément.
Les complications des fractures nasales comprennent les déformations esthétiques et l'obstruction fonctionnelle. Les hématomes de la cloison sont des collections sous-périchondrales de sang qui peuvent induire une nécrose avasculaire ou septique du cartilage avec risque ultérieur de déformation (nez en selle). La fracture de la plaque cribriforme peut entraîner une fuite de liquide céphalorachidien avec risque de méningite ou d'abcès cérébral. Heureusement, cette complication est rare (1).
Une ecchymose, une déviation des os du nez et une lacération caractérisent cette fracture nasale ouverte.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Référence générale
1. Umana GE, Pucci R, Palmisciano P, et al. Cerebrospinal Fluid Leaks After Anterior Skull Base Trauma: A Systematic Review of the Literature. World Neurosurg. 2022;157:193-206.e2. doi:10.1016/j.wneu.2021.10.065
Symptomatologie des fractures du nez
Un traumatisme facial s'accompagnant d'une épistaxis évoque une fracture nasale. La rhinorrhée de liquide céphalorachidien apparaît comme une sécrétion claire, mais peut être mélangée à du sang, rendant son identification difficile.
Les signes de l'examen clinique peuvent comprendre une déformation nasale plus ou moins évidente, une tuméfaction, un point douloureux exquis, une sensation de craquement ou une instabilité. Des lacérations, des ecchymoses (nasales et périorbitaires), des déviations de la cloison et une obstruction nasale peuvent également être présentes. L'hématome septal apparaît comme une hernie violacée sur le septum.
Diagnostic des fractures du nez
L'anamnèse et l'examen clinique seuls
Le diagnostic est habituellement basé sur l'anamnèse et l'examen clinique à eux seuls.
Les radiographies standard sont inutiles en cas de fracture nasale non compliquée, en raison de leur faible sensibilité et spécificité. En cas de suspicion d'autres fractures de la face ou d'autres complications, une TDM des os du visage est effectuée.
Si une rhinorrhée de LCR est suspectée, le test de l'écoulement nasal de recherche de la bêta-2-transferrine est un test efficace pour détecter le LCR (1). Les bandelettes de test de glucose ne permettent pas d'identifier correctement la rhinorrhée de liquide céphalorachidien et ne sont pas recommandées.
Référence pour le diagnostic
1. Mantur M, Łukaszewicz-Zając M, Mroczko B, et al. Cerebrospinal fluid leakage--reliable diagnostic methods. Clin Chim Acta. 2011;412(11-12):837-840. doi:10.1016/j.cca.2011.02.017
Traitement des fractures du nez
Soins symptomatiques
Pour les hématomes septaux, drainage immédiat
Pour les déformations, réduction retardée
Le traitement en urgence repose sur la prise en charge symptomatique par de la glace et des antalgiques. Les hématomes de la cloison doivent être immédiatement incisés et drainés pour éviter une nécrose avasculaire ou septique du cartilage de la cloison.
La réduction n'est nécessaire que pour les fractures entraînant une déformation cliniquement visible ou entraînant une obstruction des voies respiratoires supérieures. Le résultat de la réduction est apprécié en fonction de l'aspect clinique ou de la diminution de l'obstruction de la cavité nasale. La réduction est habituellement différée de 3 à 5 jours après la blessure pour permettre à l'œdème de s'estomper mais doit avoir lieu dans les 2 semaines des lésions, avant la formation d'un cal osseux. Les fractures nasales de l'adulte peuvent être réduites sous anesthésie locale; chez l'enfant, une anesthésie générale peut être nécessaire.
Pour la réduction, un instrument élévateur à bout mousse pour fracture nasale est passé dans les narines et placé sous l'os nasal déprimé, qui est soulevé en avant et sur le côté, une pression étant exercée de l'autre côté du nez pour amener l'arête du nez sur la ligne médiane (1). Le nez peut être stabilisé par un tamponnement interne (à l'aide de bandes de gaze imprégnées d'antibiotiques, éponges élastomères de silicone ou produits similaires) placé haut à l'intérieur du vestibule nasal, associé à une attelle externe. Ce tamponnement pourra être laissé en place pendant 4 à 7 j; une attelle externe est laissée pendant 7 à 14 jours. Une prophylaxie antibiotique efficace contre les staphylocoques est nécessaire pendant la durée du méchage nasal, pour diminuer le risque de syndrome de choc toxique.
Les lésions cartilagineuses nécessitent rarement une réduction. Dans les rares cas où une déformation persiste après disparition de la tuméfaction, une réduction et une attelle sous anesthésie locale suffisent habituellement.
Les fractures de la cloison sont difficiles à stabiliser et requièrent souvent un geste chirurgical ultérieur sur la cloison.
Les fractures de la lame criblée avec fuite de liquide céphalorachidien nécessitent initialement une hospitalisation avec alitement et élévation de la tête (2). La pose d'un drain lombaire peut être nécessaire en cas de fuite persistante de LCR. Le drainage et l'indication des antibiotiques varient d'un établissement à l'autre. Si la fuite de liquide céphalorachidien ne résout pas, une réparation chirurgicale de la base de crâne peut être nécessaire.
Références pour le traitement
1. Trujillo O, Lee C. Nasal Fractures: Acute, Subacute, and Delayed Management. Otolaryngol Clin North Am. 2023;56(6):1089-1099. doi:10.1016/j.otc.2023.05.004
2. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, et al. Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(6):676-684. doi:10.1016/j.joms.2003.08.032
Points clés
Les principales préoccupations posées par les fractures nasales sont l'hématome septal, l'épistaxis, l'obstruction nasale, des problèmes esthétiques, et les rares fractures de la lame criblée.
Les radiographies nasales ne sont pas nécessaires.
Évacuer immédiatement les hématomes septaux.
Retarder la réduction et certains autres traitements de 3 à 5 jours pour permettre la résolution d'un œdème.
