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Traumatisme spinal

Par

Gordon Mao

, MD, Johns Hopkins School of Medicine

Dernière révision totale sept. 2021| Dernière modification du contenu sept. 2021
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Ressources liées au sujet

La lésion de la moelle épinière peut être

  • Complète

  • Incomplète

Étiologie

Lésion de la moelle épinière

Chaque année, on enregistre environ 12 000 traumatismes de la moelle épinière aux États-Unis ou 40 cas par million de personnes par an.

Les causes les plus fréquentes de lésions de la moelle épinière sont

  • Les collisions de véhicules à moteur (48%)

  • Les chutes (16%)

Le pourcentage restant de lésions de la moelle épinière est attribué aux violences (12%), aux accidents de sport (10%) et aux accidents du travail. Environ 80% des patients sont des hommes.

Chez les personnes âgées, les chutes sont la cause la plus fréquente. Les os ostéoporotiques et la maladie dégénérative des articulations peuvent augmenter le risque de lésion de la moelle à des vitesses d'impact moins rapides en raison des coudures formées par les articulations arthrosiques, des ostéophytes empiétant sur la moelle et de la fragilité des os qui facilite les fractures dans des structures critiques.

Les lésions de la moelle épinière se produisent lorsqu'un impact physique direct lèse les vertèbres, les ligaments ou les disques de la colonne vertébrale, entraînant des ecchymoses, un écrasement ou une déchirure des tissus de la moelle épinière (p. ex., blessures par arme à feu ou coup de couteau). De telles lésions peuvent également produire des troubles vasculaires avec ischémie ou hématome (généralement extradural), qui aggravent les lésions. Toutes les formes de traumatisme peuvent entraîner un œdème de la moelle épinière, qui diminue ultérieurement le flux sanguin et l'oxygénation. Les lésions peuvent être dues à une sécrétion excessive de neurotransmetteurs par les cellules lésées, à une réponse immunitaire inflammatoire avec libération de cytokines, à une accumulation de radicaux libres et à l'apoptose.

Lésions vertébrales

Les lésions vertébrales peuvent être

  • Des fractures qui peuvent toucher le corps vertébral, la lame, les pédicules et les apophyses transverses, articulaires et épineuses

  • Des luxations qui touchent généralement les apophyses articulaires

  • Une subluxation qui comprend une rupture des ligaments sans lésion osseuse

Au niveau du cou, les fractures et les luxations des éléments postérieurs peuvent léser les artères vertébrales et entraîner un syndrome ressemblant à un accident vasculaire du tronc cérébral.

Les lésions vertébrales sont dites instables quand elles altèrent l'intégrité des os et des ligaments permettant des mouvements qui pourraient comprimer la moelle épinière ou apports vasculaires et entraîner une importante aggravation des fonctions neurologiques ou des douleurs. Des tels mouvements des vertèbres peuvent survenir lors de simples changements de position du patient (p. ex., au cours du transport en ambulance, pendant le bilan initial). Les fractures vertébrales stables résistent à ces mouvements.

Les lésions spécifiques varient généralement selon le mécanisme du traumatisme. Un traumatisme en flexion peut entraîner des fractures tassement du corps vertébral ou des fractures des apophyses épineuses. Une force de flexion plus importante peut entraîner une luxation bilatérale des apophyses articulaires ou bien, au niveau C1-C2, une fracture de l'odontoïde et/ou une subluxation atlanto-axiale-occipitale ou axo-atloïdienne Subluxation axo-atloïdienne (atlantoaxoïdienne) La subluxation axo-atloïdienne (atlantoaxoïdienne) est un défaut d'alignement entre la 1ère et la 2e vertèbre cervicale, qui se produit le plus souvent par la flexion du cou. (Voir aussi Évaluation... en apprendre davantage Subluxation axo-atloïdienne (atlantoaxoïdienne) (atlantoaxoïdienne), ou une fracture et une luxation. Un traumatisme en rotation peut entraîner une luxation unilatérale des apophyses articulaires. Un traumatisme en extension entraîne le plus souvent une fracture de l'arc vertébral postérieur. Une compression peut entraîner un éclatement des corps vertébraux.

Lésion de la queue-de-cheval

L'extrémité inférieure de la moelle épinière (cône terminal) se situe habituellement au niveau de la vertèbre L1. En dessous de ce niveau, les nerfs rachidiens forment la queue-de-cheval. Ainsi, les signes des traumatismes médullaires en dessous ce niveau peuvent imiter ceux d'une lésion de la moelle épinière, le syndrome du cône terminal, en particulier (voir tableau Syndromes médullaires Syndromes médullaires Syndromes médullaires ).

Symptomatologie

Le signe principal de la lésion de la moelle épinière est un niveau lésionnel avec une fonction neurologique intacte au-dessus de ce niveau et des fonctions absentes ou très diminuées en dessous. La force musculaire Comment évaluer la force musculaire Les patients qui se plaignent de faiblesse peuvent entendre par là fatigue, maladresse ou réelle faiblesse musculaire. L'examinateur doit donc définir précisément les symptômes, en particulier... en apprendre davantage est évaluée à l'aide de l'échelle standard de 0 à 5. Les manifestations spécifiques dépendent du niveau exact (voir tableau Effets des lésions de la moelle épinière en fonction de la localisation Effets des lésions de la moelle épinière en fonction de la localisation Effets des lésions de la moelle épinière en fonction de la localisation ) et du caractère complet ou non de la lésion médullaire. Un priapisme Priapisme Le priapisme se manifeste par une érection anormale, prolongée, douloureuse, non accompagnée de désir ou d'excitation sexuelle. Elle est plus fréquente chez les garçons de 5 à 10 ans et chez... en apprendre davantage peut survenir en phase aiguë d'un traumatisme médullaire.

Outre la fonction motrice et sensorielle, les signes au niveau des motoneurones supérieurs sont une constatation importante de traumatisme médullaire. Ces signes comprennent une augmentation des réflexes ostéotendineux et du tonus musculaire, une réponse de l'extenseur plantaire (l'orteil remonte), un clonus (le plus souvent au niveau de la cheville lorsqu'on fléchit rapidement le pied vers le haut), et un signe de Hoffman (la réponse est positive lorsque le relâchement brusque d'une flexion forcée au niveau de l'ongle du majeur entraîne une flexion de la dernière phalange du pouce).

La lésion vertébrale, comme toute autre fracture et luxation, est douloureuse, mais le patient distrait par d'autres lésions douloureuses (p. ex., fractures des os longs) ou dont le niveau de conscience est altéré pharmacologiquement ou du fait d'une blessure de la tête peut ne pas se plaindre de la douleur.

Tableau

Lésion complète de la moelle

Une lésion complète de la moelle épinière induit ce qui suit

  • Paralysie immédiate, complète et flasque (y compris avec perte du tonus du sphincter anal)

  • Perte de toute sensibilité et activité réflexe

  • Dysfonctionnement végétatif au-dessous du niveau de la blessure

Une lésion cervicale haute (au niveau ou au-dessus de C5) touche les muscles qui contrôlent la respiration, entraînant une insuffisance respiratoire; une dépendance au respirateur peut survenir, en particulier en cas de lésion à ou au-dessus de C3. Un dysfonctionnement végétatif dû à une lésion de la moelle cervicale peut provoquer une bradycardie et une hypotension; cette pathologie est appelée choc neurogène. Contrairement à d'autres formes de choc, la peau reste chaude et sèche. Des troubles du rythme Revue générale des troubles du rythme Le cœur normal bat de manière régulière, coordonnée parce que les impulsions électriques générées et transmises par des myocytes aux caractéristiques électriques particulières déclenchent une... en apprendre davantage Revue générale des troubles du rythme et une instabilité de la pression artérielle peuvent se développer. La pneumonie Revue générale des pneumonies La pneumonie est une inflammation aiguë des poumons provoquée par une infection. Le diagnostic initial repose généralement sur la rx thorax et les signes cliniques. L'étiologie, la symptomatologie... en apprendre davantage est une cause fréquente de décès en cas de lésion moelle cervicale haute, en particulier chez le patient dépendant du ventilateur.

La paralysie flasque se transforme progressivement, en quelques heures ou jours, en paralysie spastique, avec vivacité des réflexes ostéotendineux normaux, secondaire à la perte de l'inhibition descendante. Ultérieurement, si la moelle lombosacrée est intacte, surviennent des spasmes musculaires en flexion et les réflexes tendineux profonds et végétatifs réapparaissent.

Lésion incomplète de la moelle

Une perte incomplète de la motricité et de la sensibilité se produit, et les réflexes ostéotendineux peuvent être hyperactifs. La perte motrice et sensitive peut être permanente ou temporaire, en fonction de l'étiologie; la fonction peut être perdue brièvement du fait de la concussion ou plus durablement en cas de contusion ou de lacération. Parfois, un œdème rapide de la moelle peut cependant entraîner des troubles neurologiques complets rappelant une lésion médullaire complète, appelée choc spinal (à ne pas confondre avec le choc spinal neurogène). Les symptômes disparaissent en un à plusieurs jours, mais une incapacité résiduelle persiste souvent.

Les manifestations dépendent de la zone médullaire atteinte; plusieurs syndromes définis sont reconnus (voir tableau Syndromes médullaires Syndromes médullaires Syndromes médullaires ).

Le syndrome de Brown-Séquard résulte d'une hémisection de la moelle. Le patient présente une paralysie spastique homolatérale ainsi qu'une perte du sens de position sous la lésion avec une perte controlatérale de la sensibilité douloureuse et thermique.

Le syndrome du cordon ventral résulte d'une lésion directe de la partie antérieure de la moelle épinière ou de l'artère spinale antérieure. Le patient perd la motricité et la sensibilité douloureuse bilatéralement en dessous de la lésion. La fonction de la moelle postérieure (vibration, proprioception) est intacte.

Le syndrome centromédullaire apparaît habituellement en cas de canal spinal cervical rétréci (congénital ou dégénératif) après un traumatisme en hyperextension. La fonction motrice des membres supérieurs est beaucoup plus touchée que celle des membres inférieurs. En cas de lésion des cordons postérieurs, la posture, la vibration et le tact superficiel sont perdus. Si les voies spinothalamiques sont touchées, la sensibilité douloureuse, thermique et, souvent, le toucher léger ou profond sont perdus. L'hémorragie médullaire due à un traumatisme (hématomyélie) est habituellement limitée à la substance grise cervicale centrale et se traduit par des signes d'atteinte des motoneurones inférieurs (faiblesse et amaigrissement musculaire, fasciculations, diminution des réflexes ostéotendineux des membres supérieurs), habituellement irréversibles. La faiblesse motrice est souvent proximale et s'accompagne de troubles sélectifs des sensibilités algique et thermique.

Lésions de la queue-de-cheval

Une perte motrice ou de sensibilité, en général partielle, se produit au niveau distal des jambes. Les symptômes sensoriels sont généralement bilatéraux mais généralement asymétriques, affectant un côté plus que l'autre. La sensibilité est habituellement diminuée dans la région périnéale (anesthésie en selle). Une dysfonction intestinale et vésicale, incontinence ou rétention, peut survenir. Les hommes présentent des troubles de l'érection Troubles de l'érection Les troubles de l’érection sont une incapacité à atteindre ou à maintenir une érection satisfaisante pour accomplir l’acte sexuel. La plupart des troubles de l’érection sont liés à des troubles... en apprendre davantage et les femmes une diminution de la réponse sexuelle. Le tonus du sphincter anal est diminué, et les réflexes bulbocaverneux et anaux sont anormaux. Ces résultats peuvent être similaires à ceux du syndrome du cône terminal.

Complications des lésions de la moelle épinière

Les séquelles dépendent de la gravité et du niveau de la lésion. La respiration peut être touchée quand la lésion se situe au niveau ou au-dessus du segment C5. Une mobilité réduite augmente le risque de thrombose, d' infection urinaire Introduction aux infections des voies urinaires Les infections urinaires peuvent être classées en deux catégories, les infections urinaires hautes, qui concernent les reins ( pyélonéphrite) et les infections urinaires basses, qui impliquent... en apprendre davantage , de rétraction, d' atélectasie Atélectasie L'atélectasie est un collapsus du tissu pulmonaire avec perte de volume. Les patients peuvent avoir une dyspnée ou une insuffisance respiratoire si l'atélectasie est extensive. Ils peuvent aussi... en apprendre davantage Atélectasie , de pneumonie Revue générale des pneumonies La pneumonie est une inflammation aiguë des poumons provoquée par une infection. Le diagnostic initial repose généralement sur la rx thorax et les signes cliniques. L'étiologie, la symptomatologie... en apprendre davantage et d' ulcères de pression Ulcères de pression (escarres) Les ulcères de pression sont des zones de nécrose et d'ulcération des tissus mous au niveau desquelles les tissus sont comprimés entre des proéminences osseuses et des surfaces dures externes... en apprendre davantage Ulcères de pression (escarres) . Une spasticité invalidante peut se développer. L'instabilité cardiovasculaire est fréquente peu après la lésion du cordon cervical et est liée au choc neurogène et à la dysréflexie autonome qui surviennent en réponse à des événements déclencheurs tels que la douleur ou la pression sur le corps. Une douleur neurogène chronique peut se manifester à type de brûlure ou de piqûre.

Diagnostic

  • Une vérification des lésions chez les patients à haut risque, même ceux asymptomatiques

  • TDM

Les lésions traumatiques de la moelle épinière ne sont pas toujours évidentes. Une lésion de la colonne vertébrale et de la moelle épinière doivent être évoquées chez les patients atteints de

  • Lésions qui impliquent la tête

  • Fracture du bassin

  • Blessures pénétrantes dans la zone de la colonne vertébrale

  • Blessures liées à des accidents de la route

  • Lésions fermées graves

  • Les blessures subies en tombant des hauteurs ou aux plongeons

Chez les patients âgés, des lésions de la colonne vertébrale doivent également être envisagées après des chutes mineures.

Des blessures de la colonne vertébrale et de la moelle épinière doivent également être évoquées en cas de trouble de la conscience, de douleur localisée du rachis, de blessures douloureuses, ou de déficits neurologiques compatibles.

Le diagnostic des lésions de la colonne vertébrale et de la moelle épinière comprend l'évaluation de la fonction nerveuse, dont les réflexes, la motricité et la sensibilité, et l'imagerie.

Les manifestations cliniques peuvent être classées en utilisant l'échelle de l'ASIA (American Spinal Injury Association) l'échelle de handicap ou un instrument semblable (voir tableau Échelle de handicap des lésions de la moelle épinière Échelle de handicap des lésions de la moelle épinière* Échelle de handicap des lésions de la moelle épinière* ).

Tableau

Examen des nerfs

La fonction motrice est évaluée sur tous les membres. Le test de sensibilité doit comprendre aussi bien le tact superficiel (fonction du cordon postérieur), que la sensibilité à la piqûre (voie spinothalamique antérieure) et le sens de position. L'identification du niveau sensitif est obtenue en examinant la sensibilité de la partie distale vers la partie proximale et en examinant les racines thoraciques au niveau du dos afin d'éviter le piège de la cape cervicale (le thorax au-dessus de la ligne mammelonnaire peut être innervé par des racines cervicales distales). Un priapisme Priapisme Le priapisme se manifeste par une érection anormale, prolongée, douloureuse, non accompagnée de désir ou d'excitation sexuelle. Elle est plus fréquente chez les garçons de 5 à 10 ans et chez... en apprendre davantage est un signe de lésions médullaires. Le tonus rectal peut être diminué et les réflexes des membres inférieurs peuvent être exagérés ou diminués.

Imagerie

Des rx sans préparation de toutes les régions traumatisées doivent être prises. Une TDM des régions qui apparaissent comme anormales sur les rx ainsi que des régions à risque de lésion en fonction des signes cliniques sera pratiquée. Cependant, la TDM est de plus en plus utilisée comme examen primaire d'imagerie en cas de traumatisme rachidien parce qu'elle a une meilleure précision diagnostique et, que dans de nombreux centres traumatologiques, elle peut être effectuée rapidement.

L'IRM permet d'identifier le type et la localisation des lésions de la moelle; c'est l'examen d'imagerie le plus précis de la moelle épinière et d'autres tissus mous, mais elle peut ne pas être immédiatement disponible.

Si une fracture passe par le foramen transversaire d'une vertèbre cervicale, une étude vasculaire est généralement justifiée (typiquement, angio-TDM Angio-TDM La TDM montre une zone focale d'ostéolyse (flèches) impliquant le cotyle droit qui est compatible avec la maladie des particules. Dans la TDM, une source de rx et un détecteur de rx logé dans... en apprendre davantage  Angio-TDM ) pour exclure une dissection de l'artère vertébrale.

Pronostic

La section de la moelle épinière entraîne une lésion irréparable et une perte permanente de la fonction neurologique sous le site de la lésion. L'avulsion des racines nerveuses entraîne également une perte définitive de la fonction; des lésions traumatiques moins sévères dues à la compression ou à l'étirement du tissu nerveux peuvent permettre une récupération fonctionnelle, en fonction du degré de lésion des axones, de l'endoneurium et de l'épineurium. (Voir la classification de Seddon [ 1 Références pour le pronostic Un traumatisme du rachis peut entraîner des lésions de la moelle épinière et/ou des vertèbres. Parfois, les nerfs rachidiens sont également atteints. L'anatomie de la colonne vertébrale est... en apprendre davantage Références pour le pronostic ] et la classification de Sunderland [ 2 Références pour le pronostic Un traumatisme du rachis peut entraîner des lésions de la moelle épinière et/ou des vertèbres. Parfois, les nerfs rachidiens sont également atteints. L'anatomie de la colonne vertébrale est... en apprendre davantage Références pour le pronostic ].) La réapparition d'un mouvement ou d'une sensibilité dans la semaine qui suit le traumatisme annonce une bonne récupération. Un dysfonctionnement persistant après 6 mois risque d'être permanent; cependant la classification de l'American Spinal Injury Association (ASIA) peut s'améliorer d'un degré jusqu'à un an après la lésion. Certaines recherches démontrent la récupération de certaines fonctions dans le cas de lésions médullaires complètes antérieures grâce à la stimulation de la moelle épinière.

Références pour le pronostic

  • 1. Seddon HJ: Three types of nerve injury. Brain 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237

  • 2. Sunderland S: A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain 74(4):491–516, 1951. https://doi.org/10.1093/brain/74.4.491

Traitement

  • Immobilisation

  • Maintien de l'oxygénation et de la perfusion de la moelle épinière

  • Soins de support

  • Stabilisation chirurgicale, le cas échéant

  • Soins symptomatiques et rééducation à long terme

Soins immédiats

Des lignes directrices de la prise en charge des lésions aiguës du rachis cervical et de la moelle épinière sont disponibles auprès de l'American Association of Neurological Surgeons et du Congress of Neurological Surgeons ( 1 Références pour le traitement Un traumatisme du rachis peut entraîner des lésions de la moelle épinière et/ou des vertèbres. Parfois, les nerfs rachidiens sont également atteints. L'anatomie de la colonne vertébrale est... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Un objectif important est d'éviter les lésions secondaires du rachis ou de la moelle épinière.

En cas de lésion instable, une flexion ou extension du rachis peuvent contusionner ou sectionner la moelle. Ainsi, lorsque les victimes d'un accident sont déplacées, des manipulations impropres peuvent entraîner une paraplégie, une tétraplégie ou même la mort par lésion médullaire.

En cas de risque de lésion médullaire, la colonne vertébrale doit être immédiatement immobilisée; le cou est maintenu droit manuellement (stabilisation en alignement) pendant l' intubation endotrachéale Intubation trachéale La plupart des patients chez qui est nécessaire une voie respiratoire artificielle peuvent être traités par intubation endotrachéale Orotrachéale (sonde insérée par la bouche) Nasotrachéale... en apprendre davantage . Dès que possible, la colonne vertébrale est totalement immobilisée sur une planche, plate, rembourrée ou une surface similaire pour stabiliser la position sans pression excessive. Une minerve rigide doit être utilisée pour immobiliser le rachis cervical. Le patient qui souffre d'un traumatisme du rachis dorsal ou lombaire peut être transporté en décubitus ventral ou dorsal. Le patient qui souffre d'une lésion de la moelle cervicale qui pourrait mettre en danger la respiration doit être transporté en décubitus dorsal, en surveillant la perméabilité des voies respiratoires et en évitant la constriction du thorax. Le transfert vers un centre de traumatologie est souhaitable.

Les soins médicaux doivent avoir pour objectif d'éviter l'hypotension et l'hypoxie, qui peuvent ultérieurement endommager la moelle. De nombreux experts préconisent le maintien d'une pression artérielle légèrement élevée avec une pression artérielle moyenne 85 à 90 mmHg pendant 5 à 7 jours pour améliorer la perfusion de la moelle épinière et réduire les épisodes d'hypotension qui peuvent nuire au rétablissement ( 1, 2, 3 Références pour le traitement Un traumatisme du rachis peut entraîner des lésions de la moelle épinière et/ou des vertèbres. Parfois, les nerfs rachidiens sont également atteints. L'anatomie de la colonne vertébrale est... en apprendre davantage Références pour le traitement ). Les objectifs de pression artérielle moyenne peuvent être atteints en utilisant une réplétion volémique par des cristalloïdes et/ou des colloïdes, des vasopresseurs ou leur association. Les lésions au-dessus de T6–T7, car elles compromettent le flux sympathique des nerfs cardiopulmonaires thoraciques, sont traitées par des vasopresseurs qui ont des effets chronotropes et inotropes tels que la noradrénaline et la dopamine. Les lésions en dessous de T7 peuvent répondre suffisamment aux vasoconstricteurs purs tels que la phényléphrine. La saturation en oxygène doit être maintenue 90% pour prévenir l'ischémie du cordon. Dans les lésions cervicales hautes, qui perturbent les informations provenant du nerf phrénique, au-dessus de C5, une intubation et une assistance respiratoire sont habituellement nécessaires.

De fortes doses de corticostéroïdes, débutées dans les 8 heures après une lésion de la moelle épinière ont longtemps été utilisées pour tenter d'améliorer l'évolution des lésions contondantes, mais plusieurs essais cliniques randomisés chez l'adulte ont non seulement échoué à démontrer un bénéfice clinique supplémentaire mais ont également documenté un risque accru d'infection des plaies, embolie pulmonaire Embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage Embolie pulmonaire , septicémie Sepsis et choc septique Le sepsis est un syndrome clinique de dysfonctionnement des organes potentiellement mortel provoqué par un dérèglement de la réponse à l'infection. Dans le choc septique, il existe une réduction... en apprendre davantage et la mort ( 1 Références pour le traitement Un traumatisme du rachis peut entraîner des lésions de la moelle épinière et/ou des vertèbres. Parfois, les nerfs rachidiens sont également atteints. L'anatomie de la colonne vertébrale est... en apprendre davantage Références pour le traitement ). Ainsi, l'utilisation de corticostéroïdes a diminué, et elle n'est pas recommandée en routine par l'American Association of Neurological Surgeons/Congress, bien que la question reste controversée. Comme alternative, les lignes directrices d'AO Spine suggèrent une perfusion de 24 heures de méthylprednisolone à haute dose (bolus de 30 mg/kg) + 5,4 mg/kg/heure pendant 23 heures) chez les patients qui se présentent dans les 8 heures suivant leur blessure. Cette recommandation est basée sur une revue systématique des 3 essais cliniques randomisés qui ont observé un bénéfice modéré chez les patients qui arrivent à l'hôpital peu de temps après la blessure sans aucune augmentation des complications ( 4 Références pour le traitement Un traumatisme du rachis peut entraîner des lésions de la moelle épinière et/ou des vertèbres. Parfois, les nerfs rachidiens sont également atteints. L'anatomie de la colonne vertébrale est... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Les lésions instables sont immobilisées jusqu'à ce que l'os et les tissus mous soient cicatrisés pour assurer un alignement adéquat; une chirurgie avec fusion fixation interne est parfois nécessaire. En cas de lésion incomplète de la moelle une amélioration neurologique significative après la décompression est possible. En revanche, en cas de lésions complètes, la récupération de fonctions neurologiques utiles en dessous du niveau de la lésion est peu probable. Ainsi, la chirurgie vise à stabiliser le rachis pour permettre une mobilisation précoce.

Un soulagement de la compression provoquée par des fragments osseux, un hématome épidural ou un mauvais alignement aigu peut être nécessaire. De nombreux chirurgiens recommandent une réduction manuelle au lit du malade avant même une IRM (ou une intervention chirurgicale) en cas de lésion de la colonne cervicale provoquant une compression active de la moelle épinière cervicale. Cependant, en général, les patients présentant des déficits neurologiques évidents dus à un traumatisme médullaire doivent subir une IRM pour identifier la lésion des tissus mous et exclure toute pathologie compressive active avant toute intervention chirurgicale. Une chirurgie précoce permet une mobilisation et une kinésithérapie plus précoces. Des études récentes rétrospectives et prospectives suggèrent que le meilleur moment pour la chirurgie de décompression des lésions incomplètes de la moelle se situe dans les 24 heures qui suivent le traumatisme. En cas de lésions complètes, la chirurgie est parfois effectuée dès les premiers jours, mais il n'est pas certain que ce timing affecte les résultats. Le seul essai contrôlé randomisé à ce jour qui ait étudié le moment de la chirurgie des lésions de la moelle épinière a analysé les lésions incomplètes et complètes de la moelle épinière. Cette étude a révélé de meilleurs résultats neurologiques à 6 mois si la chirurgie de décompression était effectuée dans les 24 heures de la blessure plutôt que plus tard ( 4 Références pour le traitement Un traumatisme du rachis peut entraîner des lésions de la moelle épinière et/ou des vertèbres. Parfois, les nerfs rachidiens sont également atteints. L'anatomie de la colonne vertébrale est... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

D'autres traitements invasifs encore à l'étude comprennent la mise en place d'un drain lombaire pour la dérivation du liquide céphalorachidien (LCR) pour les lésions de la moelle épinière et la duroplastie chirurgicale au cours de la chirurgie de décompression. Les deux techniques visent à diminuer l'augmentation de la pression intrathécale du LCR (et les lésions secondaires qui en résultent) causées par une contusion et un œdème de la moelle épinière.

Les soins infirmiers comprennent la prévention des infections urinaires et pulmonaires et des ulcères de pression, p. ex., grâce au changement de position du patient toutes les 2 heures (si nécessaire sur un cadre de Stryker). La prophylaxie des thromboses veineuses profondes Prévention La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage Prévention est nécessaire. Un filtre de veine cave inférieure pourrait être envisagé chez les patients qui ont des contre-indications à l'anticoagulation.

Soins à long terme après une lésion de la moelle épinière

Les médicaments peuvent contrôler efficacement la spasticité chez certains patients. Le baclofène 5 mg par voie orale 3 fois/jour (maximum 80 mg sur une période de 24 heures) et la tizanidine 4 mg par voie orale 3 fois/jour (maximum 36 mg sur une période de 24 heures) sont habituellement utilisés pour lutter contre la spasticité des lésions médullaires. Le baclofène, 50 à 100 mcg 1 fois/jour par voie intrathécale peut être utilisé si les médicaments par voie orale sont inefficaces.

La rééducation Lésion de la moelle épinière L'objectif de la rééducation est de faciliter la récupération de la perte de fonction. (Voir aussi Revue générale de la rééducation.) Les patients qui présentent une arthrite peuvent tirer profit... en apprendre davantage est nécessaire pour obtenir une récupération aussi complète que possible. La rééducation, au mieux assurée par une approche d'équipe, combine des thérapies physiques, des activités de renforcement des compétences, et des conseils pour répondre aux besoins sociaux et émotionnels. L'équipe de rééducation est au mieux dirigée par un médecin ayant l'expérience de la rééducation (physiatre); elle comprend habituellement des infirmiers, des assistants sociaux, des diététiciens, des psychologues, des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes, des thérapeutes récréationnels et des conseillers professionnels.

La kinésithérapie se concentre sur les exercices de musculation, des exercices d'élongation passive afin d'éviter les rétractions et sur l'utilisation appropriée des dispositifs auxiliaires tels que les minerves, le déambulateur ou le fauteuil roulant, qui peuvent être nécessaires pour améliorer la mobilité. On enseigne les stratégies pour contrôler la spasticité, la dysréflexie autonome et les douleurs neurogènes.

L'ergothérapie se concentre sur le redéveloppement de l'activité motrice fine. Les programmes de prise en charge des troubles urinaires et intestinaux comprennent les techniques d'évacuation, qui peuvent nécessiter une cathétérisation Sondage vésical Une sonde vésicale est nécessaire pour: Obtenir des urines pour examen Mesurer le volume urinaire résiduel Soulager une rétention d'urine ou une incontinence urinaire Délivrer des produits de... en apprendre davantage urinaire intermittente. Un programme de défécation, impliquant la stimulation à temps donné par des laxatifs, est souvent nécessaire.

La réadaptation professionnelle consiste à évaluer à la fois les capacités motrices fines et globales, ainsi que les capacités cognitives, afin de déterminer la probabilité de retrouver un emploi intéressant. Le spécialiste de la rééducation professionnelle aide alors à identifier un lieu de travail et détermine quel équipement d'assistance et quelle modification du lieu de travail sont nécessaires. Les ludothérapeutes utilisent une approche semblable pour identifier et favoriser la participation à des loisirs, à des sports et à d'autres activités.

La prise en charge psychologique vise à combattre la dépersonnalisation et la dépression quasi inévitables qui résultent de la perte de contrôle du patient sur son corps. La prise en charge psychologique est fondamentale pour le succès de toutes les autres composantes de la rééducation qui doit être accompagnée d'efforts d'éducation et d'encouragements à la participation active de sa famille et de ses amis.

Traitements expérimentaux

Des traitements visant à promouvoir la régénération nerveuse et minimiser la formation de tissu cicatriciel dans la moelle sont à l'étude. De tels traitements comprennent l'implantation d'une protection en polymère au niveau de la lésion de la moelle ainsi que des injections de macrophages autologues incubés; des oligodendrocytes de cellules souches embryonnaires humaines; des cellules souches neurales; et des facteurs trophiques. La recherche sur les cellules souches est en cours; de nombreuses études sur les animaux ont montré des résultats prometteurs et il y a eu plusieurs essais cliniques sur des humains en phases I et II.

L'implantation d'un stimulateur péridural est une autre modalité de traitement à l'étude pour améliorer le mouvement volontaire après une lésion de la moelle épinière. Lors d'une stimulation épidurale, des impulsions électriques sont envoyées à la surface de la moelle épinière au-dessous de la lésion.

Références pour le traitement

  • 1. Hadley MN, Walters BC, Aarabi A, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery 72 (Supplement 3): 1–259, 2013. https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e318276ee7e

  • 2. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al: Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma 32(24):1958–1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778

  • 3. Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al: Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg 87(2):239–246, 1997. doi: 10.3171/jns.1997.87.2.0239

  • 4. Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al: A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J7(3 Suppl):203S-211S, 2017. doi: 10.1177/2192568217703085

  • 5. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al: Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One 7(2):e32037, 2012. doi:10.1371/journal.pone.0032037

Points clés

  • Outre les cas de traumatisme vertébral évident, il convient de suspecter des lésions de la moelle épinière chez les patients présentant un risque accru de lésion médullaire, dont les patients âgés après une chute et les patients présentant un altération sensorielle, des déficits neurologiques suggérant une lésion médullaire ou une douleur rachidienne localisée.

  • Pour assurer le diagnostic de lésions incomplètes de la moelle épinière, il faut tester les fonctions motrices et les fonctions sensorielles (dont le toucher léger, la piqûre, et le sens de position) et vérifier l'absence de faiblesse disproportionnée des membres supérieurs.

  • Immobiliser immédiatement la colonne vertébrale chez les patients à risque.

  • Organiser immédiatement une TDM ou, si disponible, une IRM.

  • Organiser une chirurgie dans les 24 heures de la blessure en cas de lésions incomplètes de la moelle.

  • Traiter des lésions irréversibles de la moelle épinière par la réhabilitation multimodale et par des médicaments pour contrôler la spasticité.

Lectures complémentaires

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LEVOPHED
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ZANAFLEX
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