L'aorte peut se rompre complètement ou incomplètement après un traumatisme contondant ou pénétrant du thorax. Les signes peuvent comprendre des pouls ou des pressions artérielles asymétriques aux extrémités, une diminution du flux sanguin vers les membres inférieurs, et un souffle systolique précordial. Le diagnostic est souvent suspecté en fonction du mécanisme de la lésion et/ou des signes à la radiographie de thorax, et il est confirmé par une TDM, une échographie ou une aortographie. Le traitement est la chirurgie ouverte ou, le plus souvent, la pose d'un stent.
Étiologie des lésions aortiques traumatiques
En cas de traumatisme thoracique contondant, le mécanisme habituel est une blessure grave par décélération (p. ex., accident de la route ou chute d'une hauteur importante); les patients ont souvent de multiples fractures de côtes, des fractures de la 1ère et/ou de la 2e côte ou d'autres manifestations de traumatisme thoracique grave.
En cas de traumatisme thoracique pénétrant, la plaie traverse habituellement le médiastin (p. ex., en entrant entre les mamelons ou les omoplates).
Physiopathologie des lésions aortiques traumatiques
La rupture aortique complète entraîne généralement une mort rapide par exsanguination et les patients ne survivent habituellement pas au transport du lieu de l'incident à l'hôpital. La rupture partielle avec rupture contenue tend à se produire près du ligament artériel au niveau de l'isthme aortique (1) (voir figure) avec un flux sanguin maintenu, habituellement par une couche adventicielle intacte. Cependant, les ruptures partielles peuvent également causer des hématomes médiastinaux limités.
La plupart des ruptures partielles de l'aorte se produisent près du ligament artériel
Référence pour la physiopathologie
1. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology,American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons,and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e27-e129. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.015
Symptomatologie de la lésion aortique traumatique
Les patients présentant une rupture traumatique de l'aorte ont généralement une douleur thoracique.
Les signes peuvent comprendre des déficits des pouls des membres supérieurs, un souffle systolique râpeux au niveau de la région précordiale ou de l'espace interscapulaire postérieur, un enrouement, et des signes d'une diminution des flux sanguins au niveau des membres inférieurs, dont une diminution de la force du pouls ou de la pression artérielle au niveau des membres inférieurs par rapport aux membres supérieurs.
Diagnostic de la lésion aortique traumatique
Imagerie aortique
Une rupture traumatique de l'aorte doit être suspectée chez les patients qui ont des signes à la radiographie thoracique ou un mécanisme évocateurs.
Les signes évocateurs à la radiographie de thorax sont les suivants:
Médiastin élargi
Fracture de la 1ère ou de la 2e côte
Oblitération du bouton aortique
Déviation de la trachée ou de l'œsophage (et donc aussi de toute sonde nasogastrique) vers la droite
Dépression de la bronche souche gauche
Coiffe pleurale ou apicale (généralement à gauche)
Hémothorax, pneumothorax, ou contusion pulmonaire
Cependant, certains de ces signes évocateurs à la radiographie de thorax peuvent ne pas être immédiatement présents. En outre, aucun signe ou association de signes n'est suffisamment sensible ou spécifique (1); ainsi, une imagerie aortique doit être obtenue chez tous les patients qui ont eu une blessure grave par décélération, même en l'absence de signes évocateurs à l'examen ou sur la radiographie de thorax (2).
L'examen d'imagerie aortique de choix varie selon l'établissement. Les examens qui sont raisonnablement fiables comprennent les suivants (3):
Angio-TDM: immédiatement disponible (dans la plupart des centres de traumatologie) et rapide.
Aortographie: prend plus de temps à réaliser et est plus invasive (entraînant un taux de complications plus élevé).
L'échocardiographie transœsophagienne n'est pas utilisée comme imagerie initiale, mais elle peut être effectuée en peropératoire si le patient subit une chirurgie abdominale et que l'hémodynamique n'est pas expliquée par les signes abdominaux. L'échocardiographie transœsophagienne a un faible taux de complications et peut détecter certaines lésions associées (p. ex., des vaisseaux innominés) qui peuvent ne pas être vues à la TDM.
Références pour le diagnostic
1. Crapps JL, Efird J, DuBose JJ, et al. Is Chest X-Ray a Reliable Screening Tool for Blunt Thoracic Aortic Injury? Results from the American Association for the Surgery of Trauma/Aortic Trauma Foundation Prospective Blunt Thoracic Aortic Injury Registry. J Am Coll Surg. 2023;236(5):1031-1036. doi:10.1097/XCS.0000000000000607
2. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology,American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons,and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e27-e129. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.015
3. Granieri S, Frassini S, Massaro M, et al. Defining the criterion standard for detecting blunt traumatic aortic injuries: A systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(2):279-288. doi:10.1097/TA.0000000000004642
Traitement de la fracture aortique traumatique
Contrôle de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque
Pose d'une endoprothèse endovasculaire ou réparation chirurgicale
En cas de rupture traumatique fermée de l'aorte, une réanimation liquidienne est indiquée, mais la thérapie de contrôle des impulsions (diminution de la fréquence cardiaque et de la PA, généralement par un bêta-bloqueur [p. ex., l'esmolol]) doit être débutée en attendant la réparation et une fois que les autres sources d'hémorragie auront été exclues. Bien que les recommandations spécifiques varient, les objectifs sont une fréquence cardiaque de 60 à 80 battements/minute et une pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg.
La réparation endovasculaire thoracique est à présent la méthode préférée pour la réparation des ruptures aortiques traumatiques (1, 2). La réparation peut être retardée pendant l'évaluation et le traitement d'autres blessures potentiellement mortelles.
Références pour le traitement
1. Writing Committee Members, Isselbacher EM, Preventza O, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;80(24):e223-e393. doi:10.1016/j.jacc.2022.08.004
2. Czerny M, Grabenwöger M, Berger T, et al. EACTS/STS Guidelines for diagnosing and treating acute and chronic syndromes of the aortic organ. Eur J Cardiothorac Surg. 2024;65(2):ezad426. doi:10.1093/ejcts/ezad426
Points clés
Une rupture partielle de l'aorte doit être envisagée chez les patients qui ont une lésion thoracique causée par une décélération sévère.
Les anomalies de la radiographie de thorax sont fréquentes, mais peuvent être absentes et sont souvent non spécifiques; de meilleures imageries de l'aorte comprennent l'angio-TDM et l'aortographie.
Contrôler la fréquence cardiaque et la pression artérielle (généralement avec un bêta-bloqueur) et placer un greffon endovasculaire pour une réparation radicale.
