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Syndrome malin des neuroleptiques

Par

David Tanen

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Dernière révision totale juin 2019| Dernière modification du contenu juin 2019
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Le syndrome malin des neuroleptiques est caractérisé par une altération de l'état mental, une rigidité musculaire, une hyperthermie et une hyperactivité neurovégétative qui se produisent sous l'effet de certains neuroleptiques. Cliniquement, le syndrome malin des neuroleptiques ressemble à une hyperthermie maligne. Le diagnostic est clinique. Le traitement est symptomatique et intensif.

Chez les patients qui prennent des neuroleptiques, environ 0,02 à 3% va développer un syndrome malin des neuroleptiques. Les patients de tous âges peuvent être atteints.

Étiologie

De nombreux antipsychotiques et antiémétiques peuvent être en cause (voir tableau Médicaments qui peuvent induire un syndrome malin des neuroleptiques). Le facteur commun à toutes les drogues en cause est une diminution de la transmission dopaminergique; cependant, la réaction n’est pas allergique mais plutôt idiosyncratique. L'étiologie et le mécanisme en sont inconnus. Les facteurs de risque semblent comprendre des doses de médicaments élevés, une augmentation rapide de la dose, l'administration parentérale et le passage d'un médicament potentiellement pathogène à un autre.

Le syndrome malin des neuroleptiques peut également être observé chez les patients qui arrêtent les agonistes dopaminergiques ou la lévodopa.

Tableau
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Médicaments qui peuvent induire un syndrome malin des neuroleptiques

Classe

Médicaments

Antipsychotiques, traditionnels

Chlorpromazine

Fluphénazine

Halopéridol

Loxapine

Mésoridazine

Molindone

Perphénazine

Pimozide

Thioridazine

Thiothixène

Trifluopérazine

Nouveaux antipsychotiques

Aripiprazole

Clozapine

Olanzapine

Palipéridone

Quétiapine

Rispéridone

Ziprasidone

Antiémétiques

Dompéridone

Dropéridol

Métoclopramide

Prochlorpérazine

Prométhazine

Symptomatologie

Les symptômes commencent le plus souvent au cours des 2 premières semaines de traitement mais peuvent survenir plus tôt ou après plusieurs années.

Les 4 symptômes caractéristiques se développent habituellement sur quelques jours et souvent dans l'ordre suivant:

  • Altération de l'état mental: habituellement, la première manifestation est un changement de l'état mental, souvent un syndrome confusionnel agité, qui peut progresser vers la léthargie ou un état comateux (témoin d'une encéphalopathie).

  • Anomalies motrices: les patients peuvent avoir une rigidité musculaire sévère et généralisée (parfois avec des tremblements concomitants menant à la rigidité en roue dentée), ou, moins souvent, une dystonie, une chorée ou d'autres anomalies. Les réflexes tendent à être diminués.

  • Hyperthermie: la température est habituellement > 38° C et souvent > 40° C.

  • Hyperactivité du système neurovégétatif: l'activité végétative est augmentée, ce qui tend à provoquer des tachycardies, une tachypnée, des troubles du rythme et une HTA labile.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Exclusion des autres troubles et complications

Le diagnostic doit être suspecté en fonction des signes cliniques. Les manifestations précoces peuvent être masquées parce que les modifications de l'état mental peuvent être mesestimées ou négligées en cas de psychose.

D'autres troubles peuvent provoquer des symptomatologies semblables. Par exemple:

  • Le syndrome sérotoninergique tend à causer une rigidité, une hyperthermie et une hyperactivité du système nerveux végétatif, mais il est habituellement provoqué par les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou d'autres médicaments sérotoninergiques, et les patients présentent généralement une hyperréflexie et parfois une myoclonie. De plus, l'élévation de température et la rigidité musculaire sont habituellement moins sévères que dans le syndrome malin des neuroleptiques, le début peut être rapide (p. ex., < 24 h), et les nausées et la diarrhée peuvent précéder le syndrome sérotoninergique.

  • L'hyperthermie maligne et le sevrage du baclofène intrathécal peuvent donner des tableaux similaires à ceux du syndrome malin des neuroleptiques, mais ils sont habituellement faciles à différencier par l'anamnèse.

  • Les infections systémiques, y compris le sepsis, une pneumonie et une infection du système nerveux central, peuvent provoquer une altération de l'état mental, une hyperthermie, une tachypnée, une tachycardie, mais des anomalies motrices généralisées ne font pas partie du tableau clinique typique. De plus, dans le syndrome malin des neuroleptiques, contrairement à la plupart des infections, l'altération de l'état mental et les anomalies motrices ont tendance à précéder l'hyperthermie.

Il n'existe aucun test de confirmation, mais les patients doivent bénéficier d'analyses biologiques à la recherche de complications (ionogramme, urée, créatinine, calcium, magnésium et créatine kinase, sériques, glycémie, myoglobine urinaire) et habituellement neuro-imagerie et analyse du liquide céphalorachidien. Un EEG peut être effectué pour exclure un état de mal épileptique non convulsif.

Traitement

  • Refroidissement rapide, contrôle de l'agitation et autres mesures de support actives

Le médicament en cause est arrêté et les complications sont traitées par des mesures de support, habituellement en unité de soins intensifs. L'hyperthermie sévère est traitée de façon très active, principalement par refroidissement physique (voir Coup de chaleur: traitement). Certains patients peuvent nécessiter une intubation trachéale (voir Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires/Intubation trachéale) et le coma induit. Les benzodiazépines IV, à haute dose, peuvent être administrées pour contrôler l'agitation. Un traitement médicamenteux complémentaire peut être utilisé, bien que l'efficacité n'en ait pas été démontrée dans des essais cliniques. Le dantrolène 0,25 à 2 mg/kg IV toutes les 6 à 12 h avec un maximum de 10 mg/kg/24 h peut être administré pour l’hyperthermie. La bromocriptine 2,5 mg toutes les 6 à 8 h ou, comme alternative, l'amantadine 100 à 200 mg toutes les 12 h peuvent être administrées par voie orale ou via une sonde nasogastrique pour rétablir une certaine activité dopaminergique. Cette situation peut ne pas répondre au traitement, même rapide et agressif, et la mortalité des cas traités est d’environ 10 à 20%.

Points clés

  • Le syndrome malin des neuroleptiques survient, rarement, chez les patients qui prennent des neuroleptiques ou d'autres médicaments qui réduisent la transmission dopaminergique.

  • Suspecter le trouble si l'état mental des patients se détériore, en cas de rigidité musculaire ou de mouvements involontaires, d'hyperthermie, et d'hyperactivité du système nerveux végétatif.

  • Le syndrome sérotoninergique peut souvent être différencié du syndrome malin des neuroleptiques par l'utilisation d'un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ou d'un autre médicament sérotoninergique (et souvent le développement dans les 24 heures de l'administration du médicament déclencheur) et une hyperréflexie.

  • Arrêter le médicament en cause et commencer le refroidissement rapide et des soins de support agressifs, généralement en USI.

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