Le syndrome sérotoninergique est une pathologie pouvant mettre en jeu le pronostic vital et résultant d'une activité sérotoninergique du système nerveux central augmentée, habituellement liée aux médicaments. Les symptômes peuvent comprendre des modifications de l'état mental, une hyperthermie et une hyperactivité végétative et neuromusculaire. Le diagnostic est clinique et le traitement est symptomatique.
Un syndrome sérotoninergique peut se produire lors de l'utilisation thérapeutique de médicaments, l'auto-empoisonnement, ou, le plus souvent, des interactions médicamenteuses involontaires lorsque 2 médicaments sérotoninergiques sont utilisés (voir tableau Médicaments qui peuvent provoquer un syndrome sérotoninergique) et peut survenir à tout âge. La cause la plus fréquente est l'utilisation simultanée d'un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) et de tramadol (1).
Les complications du syndrome sérotoninergique grave peuvent comprendre une acidose métabolique, une rhabdomyolyse, des convulsions, une lésion rénale aiguë et une coagulation intravasculaire disséminée. Les causes de ces complications sont probablement une hyperthermie sévère et une activité musculaire excessive.
Médicaments qui peuvent provoquer un syndrome sérotoninergique
Classe | Médicaments |
|---|---|
Antidépresseurs: inhibiteurs de la monoamine-oxydase | Isocarboxazide Linézolide Phénelzine Sélégiline Tranylcypromine |
Antidépresseurs: inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline | Bupropion Néfazodone Trazodone Venlafaxine |
Antidépresseurs: inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine | Citalopram Escitalopram Fluoxétine Fluvoxamine Paroxétine Sertraline |
Antidépresseurs: antidépresseurs tricycliques | Amitriptyline Amoxapine Désipramine Doxépine Imipramine Maprotiline Nortriptyline Protriptyline Trimipramine |
Stimulants du système nerveux central | Amphétamine Cocaïne Diéthylpropion Méthamphétamine 3,4-Méthylène-dioxyamphétamine (MDA) 3,4-Méthylène-dioxyméthamphétamine (MDMA ou ecstasy) Méthylphénidate Phentermine Sibutramine |
Hallucinogènes | Diéthylamide de l'acide lysergique (LSD) 5-méthoxy-diisopropyltryptamine |
Herbes | Noix muscade Panax (asiatique ou américain) ginseng Millepertuis Syrian rue (Peganum harmala) |
Agonistes de la 5-hydroxytryptamine (5-HT1) (triptans) | Almotriptan Életriptan Frovatriptan Naratriptan Rizatriptan Sumatriptan Zolmitriptan |
Opiacés | Buprénorphine Fentanyl Hydrocodone Mépéridine Oxycodone Pentazocine Péthidine Tramadol |
Autres | Buspirone Chlorphéniramine Dextrométhorphane Granisétron 5-Hydroxytryptophane Lévodopa Lithium Métoclopramide Olanzapine Ondansétron Rispéridone Ritonavir Tryptophane Valproate |
Référence
1. Mikkelsen N, Damkier P, Pedersen SA. Serotonin syndrome-A focused review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2023;133(2):124-129. doi:10.1111/bcpt.13912
Symptomatologie du syndrome sérotoninergique
Dans la plupart des cas, le syndrome sérotoninergique se manifeste dans les 24 heures, et généralement dans les 6 heures qui suivent un changement de posologie ou l'initiation d'un médicament. Les manifestations peuvent varier considérablement en gravité. Elles peuvent être regroupées dans les catégories suivantes:
Altérations de l'état mental: anxiété, agitation et nervosité, hypervigilance, syndrome confusionnel
Hyperactivité du système nerveux végétatif: tachycardie, hypertension, hyperthermie, transpiration, frissons, vomissements, diarrhée
Hyperactivité neuromusculaire: tremblements, hypertonie ou rigidité musculaires, myoclonie, hyperréflexie, clonus (notamment clonus oculaire), réponse en extension du réflexe cutané plantaire
L'hyperactivité neuromusculaire peut être plus importante au niveau des membres inférieurs qu'au niveau des membres supérieurs.
Les symptômes disparaissent habituellement en 24 heures, mais ils peuvent perdurer plus longtemps après la prise de médicaments qui ont une longue demi-vie ou des métabolites actifs (p. ex., inhibiteurs de la monoamine oxydase, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).
Diagnostic du syndrome sérotoninergique
Principalement l'anamnèse et l'examen clinique
Le diagnostic de syndrome sérotoninergique est clinique. Plusieurs critères explicites ont été proposés.
Les critères de Hunter sont actuellement préférés du fait de leur facilité d'utilisation et d'une précision élevée (presque 85% de sensibilité et > 95% de spécificité par rapport au diagnostic par un toxicologue) (1, 2). Ces critères exigent que le patient ait pris un médicament sérotoninergique et présente l’un des éléments suivants:
Clonus spontané
Tremblements et hyperréflexie
Clonus oculaire ou inductible, plus agitation ou transpiration, ou hypertonie et température > 38° C
Les infections systémiques, les syndromes de sevrage de drogue ou d'alcool, et la toxicité provoquée par les médicaments sympathomimétiques ou anticholinergiques doivent également être envisagés dans le diagnostic différentiel. La distinction entre syndrome sérotoninergique et syndrome malin des neuroleptiques peut être difficile parce que les symptômes (p. ex., rigidité musculaire, hyperthermie, hyperactivité neurovégétative, altération de l'état mental) se recouvrent. Les indices orientant vers un syndrome sérotoninergique comprennent la prise de médicaments sérotoninergiques, l'apparition rapide (p. ex., dans les 24 heures), et l'hyperréflexie, contrairement aux réponses réflexes souvent diminuées dans le syndrome malin des neuroleptiques (2).
Il n'y a pas de test de confirmation diagnostique, mais les patients doivent bénéficier de tests pour exclure d'autres pathologies (p. ex., l'analyse du liquide céphalorachidien à la recherche d'une infection du système nerveux central, recherche urinaire de drogues). Certains tests (p. ex., ionogramme sanguin, numération des plaquettes, évaluation de la fonction rénale, créatine kinase, temps de prothrombine, recherche de myoglobine urinaire) peuvent être nécessaires pour identifier des complications en cas de syndrome sérotoninergique sévère.
Pièges à éviter
|
Références pour le diagnostic
1. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, et al. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM. 2003;96(9):635-642. doi:10.1093/qjmed/hcg109
2. Mikkelsen N, Damkier P, Pedersen SA. Serotonin syndrome-A focused review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2023;133(2):124-129. doi:10.1111/bcpt.13912
Traitement du syndrome sérotoninergique
Arrêter les médicaments sérotoninergiques
Mesures de support
Parfois, cyproheptadine
Lorsque le syndrome sérotoninergique est reconnu et traité rapidement, le pronostic est généralement favorable (1).
Il faut interrompre l'administration de tous les médicaments sérotoninergiques. Les symptômes légers sont souvent soulagés par une sédation en utilisant une benzodiazépine, et régressent sous 24 à 72 heures. La dexmédétomidine peut être envisagée dans les cas réfractaires. Son mécanisme en tant qu'agoniste alpha-2 peut traiter la physiopathologie sous-jacente d'excès de sérotonine, et agir comme agent sédatif (2, 3). Si les symptômes se résolvent plus rapidement, les patients doivent être surveillés pendant au moins plusieurs heures. Cependant, la plupart exigeront une hospitalisation pour des examens, traitements et une surveillance complémentaires.
Dans les cas graves, l'hospitalisation en unité de soins intensifs est nécessaire. L'hyperthermie est traitée par refroidissement (voir Coup de chaleur: traitement). La curarisation (blocage neuromusculaire) associé à une sédation appropriée, ainsi que d'autres mesures de support peuvent être nécessaires. Le traitement médicamenteux des anomalies végétatives (p. ex., hypertension, tachycardie) doit être basé sur des médicaments à action courte (p. ex., nitroprussiate, esmolol) car les effets autonomes peuvent changer rapidement.
Si les symptômes persistent malgré les mesures de soutien, l'antagoniste de la sérotonine cyproheptadine peut être administré par voie orale ou, après broyage, par une sonde nasogastrique, mais les preuves pour ce traitement sont de faible qualité (4, 5).
La consultation d'un toxicologue est encouragée et peut être obtenue aux États-Unis en appelant America's Poison Centers (1-800-222-1222). Une assistance d'experts est également disponible via l'outil en ligne à PoisonHelp.org.
Références pour le traitement
1. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 352(11):1112-20, 2005. doi: 10.1056/NEJMra041867 Erratum in: N Engl J Med. 356(23):2437, 2007. Erratum in: N Engl J Med. 361(17):1714, 2009.
2. Baumgartner K, Doering And M, Mullins ME; Toxicology Investigators Consortium. Dexmedetomidine in the treatment of toxicologic conditions: a systematic review and review of the toxicology investigators consortium database. Clin Toxicol (Phila). 2022;60(12):1356-1375. doi:10.1080/15563650.2022.2138761
3. Rushton WF, Charlton NP. Dexmedetomidine in the treatment of serotonin syndrome. Ann Pharmacother. 2014;48(12):1651-1654. doi:10.1177/1060028014549184
4. Nguyen H, Pan A, Smollin C, et al. An 11-year retrospective review of cyproheptadine use in serotonin syndrome cases reported to the California Poison Control System. J Clin Pharm Ther. 2019;44(2):327-334. doi:10.1111/jcpt.12796
5. Chiew AL, Isbister GK. Management of serotonin syndrome (toxicity). Br J Clin Pharmacol. 2025;91(3):654-661. doi:10.1111/bcp.16152
Points clés
Les médicaments qui augmentent l'activité sérotoninergique peuvent induire une hyperthermie et une hyperactivité neuromusculaire, avec des complications d'acidose métabolique, une rhabdomyolyse, des convulsions, une lésion rénale aiguë et une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Le diagnostic est probable si un patient a pris un médicament sérotoninergique et présente l'un des éléments suivants: clonus spontané; tremblements avec hyperréflexie; ou une combinaison de clonus oculaire ou inductible avec soit agitation, diaphorèse, ou hypertonie et une température > 38° C.
Le syndrome sérotoninergique peut souvent être différencié du syndrome malin des neuroleptiques car il est lié à l'utilisation de médicaments sérotoninergiques et par l'apparition rapide de cet effet (p. ex., dans les 24 heures de la prise de son déclencheur pharmacologique), et une hyperréflexie.
Arrêter tous les médicaments sérotoninergiques et administrer une benzodiazépine.
Traiter les complications agressivement et envisager la cyproheptadine.
