La décision de traiter une arythmie dépend de ses symptômes et de sa gravité potentielle. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique direct, comprenant les médicaments antiarythmiques, la cardioversion-défibrillation par courant continu, les cardioverteurs-défibrillateurs implantables (CDI), les stimulateurs cardiaques (et une forme particulière de stimulation cardiaque, la thérapie de resynchronisation cardiaque), l'ablation par cathéter, la chirurgie, ou une association de ces traitements, est utilisé.
Un choc électrique transthoracique en courant continu d'amplitude suffisante dépolarise la totalité du myocarde, ce qui rend le cœur entier momentanément réfractaire à toutes nouvelles dépolarisations. Par la suite, le pacemaker cardiaque intrinsèque le plus rapide, en général le nœud sinusal, reprend le contrôle du rythme cardiaque. Ainsi, la cardioversion/défibrillation électrique met fin très efficacement aux tachyarythmies qui résultent de phénomènes de réentrée. Cependant, elle est moins efficace pour arrêter les tachyarythmies qui résultent d'un automatisme, car le rythme de retour sera probablement la tachyarythmie automatique. Pour les tachyarythmies autres que la fibrillation ventriculaire (FV) et la tachycardie ventriculaire (TV) sans pouls, le choc électrique délivré doit être synchronisé aux complexes QRS (appelé cardioversion) car un choc délivré pendant la période vulnérable du cœur (proche du pic de l'onde T) peut induire une fibrillation ventriculaire. Dans la fibrillation ventriculaire, la synchronisation du choc électrique avec le complexe QRS n'est ni requise ni possible. Un choc appliqué sans synchronisation à un complexe QRS est une défibrillation.
La cardioversion ou la défibrillation par courant continu peuvent être délivrées sous forme de
Courant monophasique
Courant biphasique
Le courant monophasique se déplace dans une seule direction entre les deux électrodes. Dans les dispositifs biphasiques, le courant inverse la direction à mi-chemin de l'onde de choc.
La plupart des défibrillateurs externes manuels et automatisés (DEA) sont biphasiques en raison des avantages potentiels en matière de sécurité et d'efficacité. Dans les essais randomisés incluant des patients dans le contexte contrôlé d’une fibrillation ventriculaire induite, l’application de formes d’onde biphasiques à faible énergie a permis d’obtenir une efficacité de défibrillation similaire à celle des formes d’onde monophasiques, ce qui peut entraîner moins de lésions myocardiques (1). Cependant, cet avantage potentiel n'a pas été prouvé lors d'études menées auprès de patients recevant une défibrillation à onde monophasique ou biphasique dans le contexte non contrôlé d'un arrêt cardiaque extrahospitalier (2). Les dispositifs biphasiques sont également de plus petite taille (rendant les dispositifs plus portables).
Procédure de cardioversion en courant continu
Lorsque la cardioversion en courant continu est élective (programmée), les patients doivent jeûner pendant 6 à 8 h avant la procédure afin d'éviter le risque d'aspiration. Comme la procédure peut se révéler terrifiante et douloureuse, une brève anesthésie générale ou une analgésie et une sédation IV (p. ex., fentanyl et midazolam) sont nécessaires. L'équipement et le personnel nécessaires pour maintenir les voies respiratoires et fournir un soutien supplémentaire, si nécessaire, doivent être présents.
Les électrodes (patchs ou palettes) utilisées pour la cardioversion peuvent être placées de façon antéropostérieure (le long du bord sternal gauche au-dessus des 3e et 4e espaces intercostaux et dans la région sous-scapulaire gauche) ou de façon antérolatérale (entre la clavicule et le 2e espace intercostal le long du bord sternal droit et au-dessus des 5e et 6e espaces intercostaux à la pointe du cœur). Une fois que la synchronisation avec le complexe QRS est confirmée sur le moniteur, un choc est délivré.
Le niveau énergétique le plus adapté varie selon la tachyarythmie traitée. L'efficacité de la cardioversion et de la défibrillation est augmentée par l'utilisation d'un choc biphasique.
Pour la défibrillation de la fibrillation ventriculaire ou de la tachycardie ventriculaire sans pouls, le niveau d'énergie du premier choc chez l'adulte est
120 à 200 joules pour les dispositifs biphasiques (ou selon les indications du fabricant) bien que de nombreux praticiens utilisent la puissance maximale du dispositif dans ce contexte
360 joules pour les dispositifs monophasiques (ou selon les spécifications du fabricant)
Les chocs ultérieurs sont au même niveau d'énergie ou à un niveau supérieur pour les dispositifs biphasiques et sont au même niveau pour les dispositifs monophasiques.
Pour la cardioversion synchronisée de la fibrillation auriculaire, le niveau d'énergie pour le premier choc chez les adultes est de
120 à 200 joules pour les dispositifs biphasiques (ou selon les indications du fabricant) (3)
200 joules pour les dispositifs monophasiques (ou selon les indications du fabricant)
Les chocs suivants sont généralement à un niveau d'énergie plus élevé pour les dispositifs biphasiques et monophasiques.
La cardioversion-défibrillation par courant continu peut également être appliquée directement sur le cœur au cours d'une thoracotomie ou via un cathéter-électrode intracardiaque; des niveaux d'énergie beaucoup plus faibles sont alors requis.
Complications de la cardioversion par courant continu
Les complications sont habituellement mineures et comprennent des extrasystoles auriculaires et ventriculaires et des douleurs musculaires. Moins fréquemment, mais plus probablement si le patient présente une fonction ventriculaire gauche marginale ou si des chocs multiples sont utilisés, la cardioversion peut déclencher des lésions des myocytes et une dissociation électromécanique.
Références
1. Faddy SC, Powell J, Craig JC. Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation: a meta analysis of randomised controlled trials. Resuscitation 2003;58(1):9-16. doi:10.1016/s0300-9572(03)00077-7
2. Faddy SC, Jennings PA. Biphasic versus monophasic waveforms for transthoracic defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev 2016;2(2):CD006762. Published 2016 Feb 10. doi:10.1002/14651858.CD006762.pub2
3. Link MS, Atkins DL, Passman RS, et al. Part 6: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care [published correction appears in Circulation 2011 Feb 15;123(6):e235]. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S706-S719. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970954
