Comment effectuer un bloc du nerf mentonnier

• Lacération de la lèvre inférieure ou du menton ou de la muqueuse intra-orale

• Exérèse chirurgicale des lésions cutanées ou des lèvres

Un bloc nerveux est utilisé au lieu d'une infiltration anesthésique locale lorsqu'un rapprochement précis des bords de la plaie est important (p. ex., réparation cutanée ou labiale), car un bloc nerveux ne déforme pas les tissus comme le fait une infiltration locale.

Contre-indications absolues

• Allergie à l'agent anesthésique ou à l'excipient (on peut généralement choisir un anesthésique différent)

• Absence de repères anatomiques nécessaires pour guider l'insertion de l'aiguille (p. ex., en raison d'un traumatisme)

Contre-indications relatives

• Infection sur le trajet d'insertion de l'aiguille: pratiquer une sédation procédurale ou une autre anesthésie.

• Coagulopathie*: si possible, corriger avant la procédure.

• Grossesse: bien que de nombreuses directives indiquent que les patientes peuvent être traitées en toute sécurité pendant toute la durée de leur grossesse, un traitement vraiment électif doit idéalement être différé pendant le premier trimestre pour prévenir un préjudice potentiel à l'enfant en développement (1).

* L'anticoagulation thérapeutique (p. ex., pour embolie pulmonaire) augmente le risque de saignement lors des blocs nerveux, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est antagonisée. Discuter de toute antagonisation envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient.

• Réaction allergique à l'anesthésique

• Toxicité due à un surdosage anesthésique (p. ex., convulsions, troubles du rythme cardiaque)

• Injection intravasculaire d'anesthésique/d'adrénaline

• Hématome

• Neuropathie

• Propagation de l'infection, en faisant passer l'aiguille à travers une zone infectée

• Echec de l'anesthésie

• Rupture de l'aiguille (très rare)

La plupart des complications résultent d'un positionnement inapproprié de l'aiguille.

• Fauteuil dentaire, fauteuil droit avec têtière ou brancard

• Source lumineuse pour illumination intra-orale

• Gants non stériles

• Masque et lunettes de sécurité ou un écran facial

• Compresses de gaze

• Ecouvillons

• Miroir dentaire ou abaisse-langue

• Aspiration

Équipement pour réaliser une anesthésie locale

• Pommade anesthésique topique* (p. ex., lidocaïne 5%, benzocaïne 20%)

• Anesthésique local injectable comme la lidocaïne à 2% avec ou sans adrénaline† 1:100 000, ou pour une anesthésie de plus longue durée, bupivacaïne à 0,5% avec ou sans adrénaline† 1:200 000

• Seringue d'aspiration dentaire (avec corps étroit et cartouches d'anesthésique injectable spécifiques) ou autre seringue à corps étroit (p. ex., 3 mL) avec embase de blocage

• Aiguille de calibre 25 ou 27: 3 cm de long pour les blocs nerveux

* ATTENTION: toutes les préparations topiques anesthésiques sont absorbées par les muqueuses et une intoxication peut survenir lorsque les limites de dose sont dépassées. Les pommades sont plus faciles à contrôler que les liquides et les gels topiques moins concentrés. L'excès de benzocaïne peut rarement provoquer une méthémoglobinémie.

† Dose maximale d'anesthésiques locaux: lidocaïne sans adrénaline, 5 mg/kg avec dose maximale totale de 300 mg; lidocaïne avec adrénaline, 7 mg/kg avec dose maximale totale de 500 mg; bupivacaïne sans adrénaline, 2 mg/kg avec dose maximale totale de 175 mg. NOTE: une solution à 1% (de toute substance) représente 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrénaline entraîne une vasoconstriction, qui prolonge l'effet anesthésique; ceci est utile dans les tissus bien vascularisés tels que la muqueuse buccale. Les patients qui ont une maladie cardiaque ne doivent recevoir que des quantités limitées d'adrénaline (maximum 3,5 mL de solution contenant 1:100 000 d'adrénaline); comme alternative, utiliser un anesthésique local sans adrénaline.

• Documenter tout déficit nerveux préexistant avant de faire un bloc nerveux.

• Une approche intra-orale ou extra-orale du foramen mentonnier peut être utilisée. L'approche intra-orale, largement préférée et discutée ici, provoque moins de douleur que l'approche extra-orale.

• Le bloc nerveux peut être inefficace si l'anesthésique n'est pas déposé suffisamment près du nerf.

• Utiliser une nouvelle aiguille à chaque tentative (l'aiguille précédente peut avoir été bloquée par du tissu ou du sang, ce qui empêcherait de s'apercevoir qu'une injection a été involontairement intravasculaire).

• Arrêter la procédure de bloc nerveux et utiliser une autre méthode d'anesthésie si vous ne savez pas où se trouve l'aiguille ou si le patient n'est pas coopératif.

• Le nerf mentonnier est une terminaison du nerf alvéolaire inférieur, qui est lui-même une branche du nerf mandibulaire.

• Le nerf mentonnier émerge du côté buccal de la mandibule à travers le foramen mentonnier (juste en dessous de l'apex de la deuxième dent prémolaire) pour innerver la lèvre inférieure et le menton, ainsi que la muqueuse latérale (buccale) et la gencive en avant du foramen mentonnier homolatéralement, avec une certaine extension à travers la ligne médiane.

  La réparation des lacérations du menton au niveau de la ligne médiane ou des lacérations de la lèvre inférieure nécessitera l'utilisation de blocs bilatéraux du nerf mentonnier.

• Positionner le patient assis droit ou légèrement incliné, avec l'occiput soutenu et le cou en position neutre.

• Optimiser l'accès au site d'injection (pli mucobuccal inférieur) en positionnant la tête du patient approximativement au niveau de vos coudes, et de telle sorte que le plan occlusal des dents mandibulaires soit parallèle au sol lorsque la bouche est ouverte.

• Porter des gants et un masque non stériles et des lunettes de sécurité ou un écran facial

• À l'aide de votre index et de votre pouce, saisir et rétracter latéralement la lèvre inférieure.

• En palpant la gencive, identifier le foramen mentonnier 1 cm en avant et en dessous de l'apex de la 2e dent prémolaire inférieure.

• Utiliser une gaze pour sécher complètement le pli mucobuccal adjacent aux 1ère et 2e prémolaires inférieures. Utiliser une aspiration selon les besoins pour maintenir la zone sèche.

• Déposer un anesthésique topique avec des applicateurs à bout de coton et attendre 2 à 3 minutes que l'anesthésie se produise.

Injecter l'anesthésique local

• Demander au patient d'ouvrir légèrement la bouche et de relâcher les muscles de la mâchoire et des joues.

• De nouveau, rétracter la lèvre inférieure latéralement, pour délimiter le pli mucobuccal.

• Tenir la seringue d'anesthésie de telle sorte que le biseau de l'aiguille soit en regard de la mandibule.

• Insérer l'aiguille dans le pli mucobuccal entre la 1ère et la 2e prémolaires inférieures.

• Avancer l'aiguille vers le bas, parallèlement aux dents, d'environ 0,5 à 1 cm. Ne pas toucher l'os.

• Aspirer, pour exclure un positionnement intravasculaire.

  Si l'aspiration révèle un positionnement intravasculaire, retirer l'aiguille de 2 à 3 mm, puis aspirer à nouveau avant l'injection.

• Injecter lentement environ 1 à 2 mL d'anesthésique à proximité, mais pas dans le foramen mentonnier.

• Masser la zone extérieurement pendant environ 10 secondes, pour accélérer le début de l'anesthésie.

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• Demander au patient de se reposer, la bouche relâchée, en attendant le début de l'anesthésie (5 minutes).

• Pour minimiser le risque de rupture de l'aiguille, ne pas plier l'aiguille avant l'insertion, ne pas insérer l'aiguille à sa pleine profondeur (c'est-à-dire jusqu'au niveau de l'embase), et demander au patient de rester immobile, la bouche grande ouverte et de résister au réflexe de saisir votre main.

• Les techniques de distraction (p. ex., parler au patient ou lui faire tenir la main de quelqu'un d'autre) peuvent réduire l'anxiété du patient.

• Injecter lentement la solution anesthésique locale (30 à 60 secondes) pour réduire la douleur de l'injection.