Un abcès anorectal est une collection de pus localisée dans les espaces périrectaux. Les abcès ont habituellement leur origine dans une crypte anale. Les symptômes sont la douleur et le gonflement. Le diagnostic repose principalement sur l'examen clinique et la TDM ou l'IRM pelvienne pour les abcès plus profonds. Le traitement est le drainage chirurgical.
(Voir aussi Évaluation des troubles anorectaux.)
Un abcès peut être localisé dans plusieurs espaces entourant le rectum et peut être superficiel ou profond.
Un abcès péri-anal est superficiel et pointe à la peau.
Un abcès ischiorectal est plus profond, s'étendant à travers le sphincter dans l'espace ischiorectal sous le muscle releveur de l'anus; il peut s'étendre vers le côté opposé, formant un abcès dit en "fer à cheval". Un abcès au-dessus du muscle releveur de l'anus (c'est-à-dire abcès supra-lévatorien) est très profond et peut s'étendre jusqu'au péritoine ou aux organes abdominaux; cet abcès est souvent dû à une diverticulite ou une maladie pelvienne inflammatoire.
Une maladie de Crohn (particulièrement de localisation colique) peut être la cause d'abcès anorectal.
La plupart des abcès anorectaux sont des infections mixtes, de manière prédominante dues à Escherichia coli, à Proteus vulgaris, à Bacteroides, aux streptocoques et aux staphylocoques.
Symptomatologie de l'abcès anorectal
Les abcès superficiels peuvent être très douloureux; l'œdème péri-anal, l'érythème et la sensibilité à la palpation sont caractéristiques. La fièvre est rare.
Des abcès profonds peuvent être moins douloureux mais entraînent des symptômes infectieux systémiques (p. ex., fièvre, frissons, sensation de malaise). Il peut ne pas y avoir de signes péri-anaux, mais le toucher rectal peut révéler une tuméfaction de la paroi rectale douloureuse et fluctuante. Les abcès pelvirectaux haut situés peuvent entraîner des douleurs abdominales basses et une fièvre sans symptômes rectaux. Parfois, la fièvre est le seul symptôme.
Diagnostic de l'abcès anorectal
Bilan clinique
Parfois, un examen sous anesthésie ou rarement une TDM
Les patients qui ont un abcès cutané sur le point de percer, un toucher rectal normal et aucun signe de maladie systémique n'ont pas besoin d'imagerie.
La TDM est utile en cas de suspicion d'abcès profond ou de maladie de Crohn. Les abcès situés plus haut (supra-lévatoriens) nécessitent une TDM pour déterminer la source intra-abdominale de l'infection. L'IRM pelvienne et l'échographie endoscopique sont d'autres examens d'imagerie.
Tout patient qui présente un quelconque signe évoquant un abcès profond ou une maladie de Crohn péri-anale complexe doit subir un examen sous anesthésie au moment du drainage.
Traitement de l'abcès anorectal
Incision et drainage
Antibiotiques chez les patients à haut risque
Une incision rapide et un drainage adéquat sont nécessaires et ne doivent pas attendre que l'abcès pointe (1). De nombreux abcès peuvent être drainés en consultation; les abcès profonds peuvent nécessiter un drainage au bloc opératoire.
Les patients fébriles, immunodéprimés ou diabétiques et ceux qui ont une cellulite marquée doivent également recevoir des antibiotiques (p. ex., ciprofloxacine 500 mg IV toutes les 12 heures et métronidazole 500 mg IV toutes les 8 heures, ampicilline/sulbactam 1,5 g IV toutes les 8 heures).
Les patients présentant une neutropénie absolue (< 1000/mcL [1 × 109/L]) doivent être traités par des antibiotiques seuls.
Les antibiotiques ne sont pas indiqués chez les patients par ailleurs en bonne santé présentant des abcès superficiels.
Des fistules anorectales peuvent se développer après le drainage.
Référence pour le traitement
1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473
Points clés
Les abcès ano-rectaux peuvent être superficiels ou profonds.
Des abcès superficiels peuvent être diagnostiqués cliniquement et drainés au cabinet ou dans le service des urgences.
Les abcès profonds exigent souvent une imagerie par TDM et doivent généralement être drainés au bloc opératoire.
En plus d'une incision rapide et d'un drainage adéquat, les patients qui ont de la fièvre, un déficit immunitaire ou un diabète et ceux qui ont une cellulite extensive doivent recevoir des antibiotiques.
