Une hernie hiatale est une protrusion de l'estomac à travers le hiatus diaphragmatique dans le thorax. La plupart des hernies sont asymptomatiques, mais une augmentation de l'incidence de reflux acide peut induire des symptômes de reflux gastro-œsophagien-maladie. Le diagnostic repose sur TOGD. Le traitement est dirigé vers les symptômes du reflux gastro-œsophagien-maladie s'ils sont présents.
Étiologie de la hernie hiatale
L'étiologie de la hernie hiatale est habituellement inconnue, mais on pense qu'une hernie hiatale peut être acquise par la distension des fascias reliant l'œsophage et le diaphragme au niveau du hiatus (l'ouverture par lequel l'œsophage traverse le diaphragme).
Physiopathologie de la hernie hiatale
Il existe 2 principaux types d'hernie hiatale:
Hernie hiatale par glissement (la plus fréquente): la jonction gastro-œsophagienne et une partie de l'estomac se trouvent au-dessus du diaphragme.
Hernie hiatale para-œsophagienne: la jonction gastro-œsophagienne est en place normale, mais une partie de l'estomac se trouve accolée à l'œsophage.
Moins fréquemment, les hernies hiatales présentent à la fois des composantes par glissement et para-œsophagiennes, ou impliquent d'autres organes (1). Les hernies peuvent également se produire à travers d'autres parties du diaphragme (voir aussi Hernie diaphragmatique).
Comprendre la hernie hiatale
Une hernie hiatale est une protrusion anormale d'une portion de l'estomac à travers le diaphragme. |
Jusqu'à environ 94% des patients souffrant de reflux gastro-œsophagien (RGO) présentent un certain degré de hernie hiatale et jusqu'à environ 67% des patients porteurs d'une hernie hiatale souffrent de RGO (2, 3); cependant, une hernie hiatale par glissement est une découverte fortuite fréquente en imagerie (4, 5), par conséquent le lien entre la hernie et les symptômes n'est pas clair.
Références pour la physiopathologie
1. Daly S, Kumar SS, Collings AT, et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc. 2024;38(9):4765-4775. doi:10.1007/s00464-024-11092-3
2. Savas N, Dagli U, Sahin B. The effect of hiatal hernia on gastroesophageal reflux disease and influence on proximal and distal esophageal reflux. Dig Dis Sci. 2008;53(9):2380-2386. doi:10.1007/s10620-007-0158-x
3. Shahsavari D, Smith MS, Malik Z, Parkman HP. Hiatal hernias associated with acid reflux: size larger than 2 cm matters. Dis Esophagus. 2022;35(8):doac001. doi:10.1093/dote/doac001
4. Kim J, Hiura GT, Oelsner EC, et al. Hiatal hernia prevalence and natural history on non-contrast CT in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). BMJ Open Gastroenterol. 2021;8(1):e000565. doi:10.1136/bmjgast-2020-000565
5. Pickhardt PJ, Boyce CJ, Kim DH, Hinshaw LJ, Taylor AJ, Winter TC. Should small sliding hiatal hernias be reported at CT colonography? AJR Am J Roentgenol. 2011;196(4):W400-W404. doi:10.2214/AJR.10.5392
Symptomatologie de la hernie hiatale
La plupart des malades atteints d'une hernie hiatale par glissement sont asymptomatiques (1), mais une douleur thoracique et des symptômes de reflux peuvent survenir. Une hernie hiatale para-œsophagienne est généralement asymptomatique, mais, contrairement à une hernie hiatale par glissement, peut s'incarcérer et s'étrangler. L'une et l'autre peuvent rarement être à l'origine d'hémorragies digestives occultes ou massives.
Référence pour la symptomatologie
1. Wallner B, Björ O, Andreasson A, et al. Identifying clinically relevant sliding hiatal hernias: a population-based endoscopy study. Scand J Gastroenterol. 2018;53(6):657-660. doi:10.1080/00365521.2018.1458896
Diagnostic d'une hernie hiatale
TOGD
Parfois endoscopie haute
Parfois la manométrie œsophagienne à haute résolution
Le transit baryté est l'examen diagnostique de choix pour la hernie hiatale; l'endoscopie peut également être utilisée mais est moins sensible que le transit baryté (1, 2). La manométrie œsophagienne de haute résolution peut être utilisée comme test complémentaire pour améliorer la sensibilité du transit baryté ou de l'endoscopie. Une hernie hiatale est également souvent découverte fortuitement lors d'une radiographie thoracique ou d'une TDM thoracique ou abdominale.
Cette image montre une hernie hiatale par glissement mesurant 5 cm de longueur axiale (la ligne pointillée indique le bord diaphragmatique).
Les hernies sont également visibles sur une endoscopie digestive haute.
Références pour le diagnostic
1. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging, Vij A, Zaheer A, et al. ACR Appropriateness Criteria® Epigastric Pain. J Am Coll Radiol. 2021;18(11S):S330-S339. doi:10.1016/j.jacr.2021.08.006
2. Gyawali CP, Carlson DA, Chen JW, Patel A, Wong RJ, Yadlapati RH. ACG Clinical Guidelines: Clinical Use of Esophageal Physiologic Testing. Am J Gastroenterol. 2020;115(9):1412-1428. doi:10.14309/ajg.0000000000000734
Traitement de la hernie hiatale
Parfois, réparation chirurgicale
Parfois, un inhibiteur de la pompe à protons
Une hernie hiatale asymptomatique par glissement ne nécessite aucun traitement spécifique (1). Chez les patients qui présentent un reflux gastro-œsophagien maladie, un traitement par inhibiteur de la pompe à protons doit être envisagé.
La réparation chirurgicale d'une hernie hiatale par glissement doit être envisagée si un RGO est présent (1); l'intervention consiste à réduire la hernie et à réaliser une fundoplicature. Les hernies para-œsophagiennes symptomatiques doivent généralement être réparées chirurgicalement. Les données manquent concernant la pertinence de la chirurgie pour les hernies para-œsophagiennes asymptomatiques ou plus complexes (2).
Références pour le traitement
1. Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 2013;27(12):4409-4428. doi: 10.1007/s00464-013-3173-3
2. Daly S, Kumar SS, Collings AT, et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc. 2024;38(9):4765-4775. doi:10.1007/s00464-024-11092-3
