Rupture œsophagienne

Les symptômes de la rupture œsophagienne comprennent des douleurs thoraciques et abdominales, de la fièvre, des vomissements, une hématémèse et un choc.

Un emphysème sous-cutané est palpable chez certains patients.

Écrasement médiastinal, les crépitements médiastinaux (signe d'Hamman), un son grésillant caractéristique synchrone des battements, peuvent être présents.

• TDM-œsophagoscopie (TDM avec produit de contraste oral hydrosoluble)

• Œsophagographie avec contraste hydrosoluble

• Parfois, endoscopie

• Parfois Rx thoraciques et abdominales

• Parfois, examens sanguins

Œsophagographie avec contraste hydrosoluble

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Ces œsophagogrammes radioscopiques montrent une extravasation franche de produit de contraste hors de l'œsophage distal compatible avec une perforation œsophagienne. Les flèches bleues mettent en évidence le produit de contraste dans la lumière de l'œsophage. Les cercles rouges mettent en évidence le produit de contraste extravasé hors de l'œsophage.

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Les radiographies de thorax et abdominales montrant de l'air médiastinal, un épanchement pleural ou un élargissement médiastinal, font évoquer le diagnostic.

La TDM-œsophagographie (TDM avec produit de contraste oral hydrosoluble) est l'examen diagnostique de choix en raison de sa sensibilité, de sa rapidité et de sa sécurité par rapport à la fluoroscopie (1, 2). L'œsophagographie avec contraste est une alternative. Ces examens avec contraste sont effectués en utilisant un agent de contraste hydrosoluble, ce qui évite une irritation médiastinale potentielle due au baryum. L'endoscopie est parfois utilisée dans les cas équivoques, mais elle peut ne pas détecter une petite perforation et comporte le risque de l'agrandir.

Les examens sanguins peuvent comprendre une numération formule sanguine pour évaluer la perte de sang (anémie) ou un sepsis; des marqueurs inflammatoires; ou des marqueurs de la fonction hépatique, rénale et d'autres organes cibles lorsqu'un sepsis ou un choc septique est suspecté.

• Pose d'un stent ou réparation chirurgicale sous endoscopie

• Parfois prise en charge non opératoire

En attendant la réparation chirurgicale ou la pose d'un stent sous endoscopie, le patient doit recevoir des antibiotiques à large spectre (p. ex., gentamicine plus métronidazole ou pipéracilline/tazobactam) et une restauration volémique, selon les besoins, en cas de choc.

Les techniques de réparation endoscopique incluent la pose d'endoprothèses, le clipsage et la thérapie par aspiration (1, 2). Ces techniques sont utilisées chez les patients présentant des perforations iatrogènes lors d'une endoscopie, chez ceux pour qui l'endoscopie était la modalité diagnostique, ou pour réparer des fuites œsophagiennes après une réparation chirurgicale.

La chirurgie peut être choisie comme technique de réparation initiale pour les perforations graves ou compliquées, ou lorsque les techniques endoscopiques échouent (1, 2).

Une prise en charge non opératoire (conservatrice) peut être choisie pour un sous-groupe de patients (diagnostic précoce, perforation cervicale ou thoracique circonscrite, absence de maladie œsophagienne, absence de sepsis, et disponibilité d'un suivi et d'une intervention) (1).

Même avec le traitement, la mortalité est élevée (19 à 28%) (3, 4, 5).