Les ruptures iatrogènes de l'œsophage peuvent être observées à l'occasion d'une endoscopie ou d'autres procédures instrumentales ou peuvent être spontanées (syndrome de Boerhaave). Le patient est gravement atteint, avec tous les symptômes d'une médiastinite. Le diagnostic repose sur l'opacification œsophagienne, avec un produit de contraste hydrosoluble. L'intervention chirurgicale immédiate, avec suture et drainage est impérative.
(Voir aussi Revue générale des troubles œsophagiens et de la déglutition.)
Les examens endoscopiques sont la cause primordiale de rupture œsophagienne, mais une rupture spontanée peut survenir, corrélée généralement à des vomissements, des haut-le-cœur ou à la déglutition d'un bol alimentaire très volumineux.
La rupture spontanée est particulièrement fréquente chez les patients qui ont une œsophagite à éosinophiles non traitée.
Le site le plus fréquent de rupture est le bord gauche de l'œsophage. L'acide et d'autres composants de l'estomac entraînent une médiastinite fulminante et un choc. Le pneumomédiastin est fréquent.
Symptomatologie des ruptures œsophagiennes
Les symptômes de la rupture œsophagienne comprennent des douleurs thoraciques et abdominales, de la fièvre, des vomissements, une hématémèse et un choc. L'emphysème sous-cutané est palpable chez près de 30% des patients. Écrasement médiastinal, les crépitements médiastinaux (signe d'Hamman), un son grésillant caractéristique synchrone des battements, peuvent être présents.
Diagnostic de la rupture œsophagienne
Rx thorax et abdominale
Œsophagographie
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Les rx thorax et abdominales montrant de l'air médiastinal, un épanchement pleural ou un élargissement médiastinal, suggèrent le diagnostic.
Le diagnostic de rupture œsophagienne est confirmé par œsophagographie avec un produit de contraste hydrosoluble, qui évite une potentielle irritation médiastinale par la baryte. La TDM du thorax détecte l'air et le liquide médiastinal, mais elle ne localise pas bien la perforation. L'endoscopie peut ne pas voir une petite perforation.
Traitement de la rupture de l'œsophage
Pose d'un stent ou réparation chirurgicale sous endoscopie
En attendant la réparation chirurgicale ou la pose d'un stent sous endoscopie, le patient doit recevoir des antibiotiques à large spectre (p. ex., gentamicine/métronidazole ou pipéracilline/tazobactam) et la restauration volémique, selon les besoins, pour le choc. Même sous traitement, la mortalité est élevée.
