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Hyperemesis Gravidarum

Par

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Dernière révision totale oct. 2020| Dernière modification du contenu oct. 2020
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L'hyperemesis gravidarum consiste en des vomissements incoercibles à l'origine d'une déshydratation, d'une perte de poids et d'une cétose survenant au cours de la grossesse. Le diagnostic est clinique et par la mesure des cétones urinaires, l'ionogramme et par l'évaluation de la fonction rénale. Le traitement repose sur la suspension temporaire des apports par voie orale et l'administration de liquides IV, d'antiémétiques si nécessaire, de vitamines et d'électrolytes.

La grossesse est souvent cause de nausées et de vomissements; la cause semble être une rapide augmentation des taux d'œstrogènes ou de la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG). Les vomissements apparaissent habituellement à environ 5 semaines d'aménorrhée, sont maximums à environ 9 semaines et disparaissent à environ 16 ou 18 semaines. Ils surviennent habituellement le matin (d'où le terme anglo-saxon de "morning sickness"), bien qu'ils puissent être observés à tout moment de la journée. Les nausées matinales sont les manifestations les plus fréquentes, cependant, la femme continue à prendre du poids et ne se déshydrate pas.

L'hyperemesis gravidarum représente une forme extrême des nausées et vomissements normaux de la grossesse. Il peut s'en distinguer par les éléments suivants:

  • Perte de poids (> 5% du poids)

  • Déshydratation

  • Cétose

  • Troubles hydro-électrolytiques (chez de nombreuses femmes)

À mesure que la déshydratation progresse, elle peut provoquer une tachycardie et une hypotension.

L'hyperemesis gravidarum peut provoquer une hyperthyroïdie modérée transitoire. Les cas d'hyperemesis gravidarum persistant au-delà de 16 à 18 semaines sont rares mais peuvent provoquer une atteinte sévère du foie, avec une grave cytolyse ou une stéatose aiguë, une encéphalopathie de Wernicke Encéphalopathie de Wernicke L'encéphalopathie de Wernicke est un trouble caractérisé par une confusion de début aigu, un nystagmus, une ophtalmoplégie partielle et une ataxie due à une carence en thiamine. Le diagnostic... en apprendre davantage ou une rupture œsophagienne.

Diagnostic

  • Bilan clinique (dont parfois des pesées répétées)

  • Corps cétoniques urinaires

  • Ionogrammes et tests de la fonction rénale

  • Exclusion des autres causes (p. ex., abdomen aigu)

Les cliniciens suspectent une hyperemesis gravidarum en se fondant sur les symptômes (p. ex., apparition, durée et fréquence des vomissements, facteurs exacerbants et de soulagement, type et quantité de vomissements). Les mesures de poids en série peuvent conforter le diagnostic.

Diagnostic différentiel

Les autres troubles pouvant provoquer des vomissements doivent être exclus; il s'agit de la gastro-entérite Gastro-entérites Une gastro-entérite est une inflammation de la muqueuse de l'estomac, de l'intestin grêle et du colon. La plupart des cas sont d'origine infectieuse, mais une gastro-entérite peut également... en apprendre davantage , des hépatites Revue générale de l'hépatite virale aiguë L'hépatite virale aiguë est une inflammation diffuse du foie engendrée par des virus hépatotropes spécifiques qui ont des caractéristiques épidémiologiques et des modes de transmission divers... en apprendre davantage , de l'appendicite Appendicite L'appendicite est une inflammation aiguë de l'appendice vermiforme, causant généralement des douleurs abdominales, une anorexie et une sensibilité abdominale. Le diagnostic est clinique, souvent... en apprendre davantage Appendicite , de la cholécystite Cholécystite aiguë La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule, qui se développe en quelques heures, elle est habituellement due à une obstruction lithiasique du canal cystique. Les symptômes comprennent... en apprendre davantage , d'autres pathologies des voies biliaires, de l'ulcère gastroduodénal Ulcère gastroduodénal L'ulcère gastroduodénal est une perte de substance de la muqueuse digestive, habituellement dans l'estomac (ulcère gastrique) ou dans les premiers centimètres du duodénum (ulcère duodénal),... en apprendre davantage Ulcère gastroduodénal , d'une occlusion intestinale Occlusion intestinale L'occlusion intestinale correspond à une diminution importante ou à un arrêt complet du transit du contenu digestif intestinal dû à la pathologie qui provoque le blocage de l'intestin. Les symptômes... en apprendre davantage Occlusion intestinale , de l'hyperthyroïdie Hyperthyroïdie L'hyperthyroïdie est caractérisée par un hypermétabolisme et une élévation des concentrations sériques d'hormones thyroïdiennes libres. Les symptômes sont nombreux, avec en particulier tachycardie... en apprendre davantage  Hyperthyroïdie non provoquée par l'hyperemesis gravidarum (p. ex., causés par la maladie de Graves-Basedow), la maladie trophoblastique gestationnelle Maladie trophoblastique gestationnelle La maladie trophoblastique gestationnelle est une prolifération de tissu trophoblastique chez la femme enceinte ou récemment fécondée. Les manifestations peuvent comprendre une augmentation... en apprendre davantage Maladie trophoblastique gestationnelle , les lithiases urinaires, les pyélonéphrites Pyélonéphrite aiguë Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage , l'acidocétose diabétique Acidocétose diabétique L'acidocétose diabétique est une complication métabolique aiguë du diabète caractérisée par une hyperglycémie, une hypercétonémie et une acidose métabolique. L'hyperglycémie provoque une diurèse... en apprendre davantage ou la gastroparésie, l'hypertension intracrânienne bénigne Hypertension intracrânienne idiopathique L'hypertension intracrânienne idiopathique entraîne une augmentation de la pression intracrânienne sans lésion expansive ni hydrocéphalie, probablement par obstruction du drainage veineux; la... en apprendre davantage et les céphalées migraineuses Migraine La migraine est une céphalée primaire intermittente chronique. Les symptômes durent généralement entre 4 et 72 heures et peuvent être sévères. La douleur est souvent unilatérale, pulsatile,... en apprendre davantage .

Des symptômes majeurs associés aux nausées et vomissements suggèrent souvent une autre cause.

Les tests diagnostic à mettre en œuvre pour ces pathologies sont basés sur les résultats d'examens de laboratoire, cliniques ou échographiques.

Traitement

  • Suspension temporaire l'alimentation orale, suivie d'une reprise progressive

  • Liquides, thiamine, multivitamines et électrolytes en fonction des besoins

  • Antiémétiques si nécessaire

Dans un premier temps, on n'administre rien à la patiente par voie orale. Initialement le traitement consiste en une réanimation liquidienne IV débutant avec 2 L de Ringer lactate en perfusion de 3 heures de façon à maintenir une diurèse > 100 mL/h. Si le glucose est administré, 100 mg de thiamine doivent être administrés en IV en premier, afin d'éviter l'encéphalopathie de Wernicke. Cette dose de thiamine doit être administrée quotidiennement pendant 3 jours.

La quantité de liquides nécessaires ultérieurement varie selon la réponse de la patiente, mais peut atteindre environ 1 L toutes les 4 heures ou pour une durée pouvant aller jusqu'à 3 jours.

Les carences en électrolytes sont traitées; le potassium, le magnésium et le phosphate sont apportés selon les besoins. Il faut prendre garde à ne pas corriger une hyponatrémie trop rapidement, car cela peut entraîner un syndrome de démyélinisation osmotique.

Les vomissements qui persistent après une prise en charge initiale par perfusion de liquides et d'électrolytes sont traités par un anti-émétique selon les besoins; les anti-émétiques comprennent

  • Vitamine B6 10 à 25 mg par voie orale toutes les 8 heures ou toutes les 6 heures

  • Doxylamine 12,5 mg par voie orale toutes les 8 heures ou toutes les 6 heures (peut être prise en association à la vitamine B6)

  • Prométhazine 12,5 à 25 mg par voie orale, IM, ou par voie rectale toutes les 4 à 8 heures

  • Métoclopramide 5 à 10 mg IV ou par voie orale toutes les 8 heures

  • Ondansétron 8 mg par voie orale ou IM toutes les 12 heures

  • Prochlorpérazine 5 à 10 mg par voie orale ou IM toutes les 3 à 4 heures

Une fois la déshydratation et les vomissements aigus disparus, de petites quantités de liquides sont administrés par voie orale. La patiente qui ne tolère aucun liquide par voie orale après une réhydratation IV et des anti-émétiques doit être hospitalisée ou bénéficier d'un traitement IV à domicile et ne rien ingérer pendant une plus longue période (parfois plusieurs jours ou plus). Une fois les liquides tolérés, on peut passer à de petits repas légers, puis le régime est élargi en fonction de la tolérance. Un traitement vitaminique IV est nécessaire au début et jusqu'à ce que les vitamines puissent être avalées.

Si le traitement est inefficace, les corticostéroïdes peuvent être essayés; p. ex., méthylprednisolone 16 mg toutes les 8 heures par voie orale ou IV pendant 3 jours, puis décroissance en 2 semaines jusqu'à la dose minimale efficace. Les corticostéroïdes doivent être utilisés pendant < 6 semaines et avec une extrême prudence. Ils ne doivent pas être utilisés au cours de l'organogenèse (entre 20 et 56 jours après la fécondation); l'utilisation de ces médicaments pendant le 1er trimestre est faiblement associée à un risque de fente labiale. Le mécanisme de l'effet des corticostéroïdes sur la nausée, n'est pas très clair. Dans les cas extrêmes, la nutrition parentérale totale a été utilisée, bien que son utilisation soit généralement déconseillée.

Lorsque l'on observe, malgré le traitement, une perte progressive de poids, un ictère ou une tachycardie persistante, une interruption de la grossesse doit être proposée.

Points clés

  • L'hyperemesis gravidarum, contrairement aux nausées du matin, peut entraîner une perte de poids, une cétose, une déshydratation et parfois des troubles hydro-électrolytiques.

  • Exclure d'autres troubles qui peuvent provoquer des vomissements en se basant sur les symptômes de la femme.

  • Déterminer la gravité en mesurant les électrolytes sériques, les cétones urinaires, l'urée, la créatinine et le poids corporel.

  • Commencer par suspendre le prise orale, administrer des liquides et des nutriments IV, restaurer progressivement la prise orale et administrer des antiémétiques selon les besoins.

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