Les procédures prénatales qui permettent un diagnostic définitif des troubles génétiques sont invasives et impliquent un certain risque fœtal. Les femmes peuvent choisir de subir des procédures prénatales pour reconnaître les anomalies fœtales avant la naissance, qu'elles envisagent ou non une interruption de grossesse si les tests détectaient une anomalie grave.
Diagnostic génétique préimplantatoire
Les tests génétiques préimplantatoires sont parfois possibles avant l'implantation en cas de fécondation in vitro; le globule polaire dérivé de l'ovocyte, les blastomères d'embryons de 6 à 8 cellules ou un prélèvement de tropho-ectoderme du blastocyste sont utilisés. Ces tests ne sont disponibles que dans les centres spécialisés et coûtent cher. Cependant, de nouvelles techniques pourraient à l'avenir réduire les coûts et permettre une plus large diffusion des examens possibles.
Il existe 3 formes de diagnostic génétique préimplantatoire:
Diagnostic génétique préimplantatoire-M: recherche d'anomalies monogéniques (c'est-à-dire monogéniques)
Diagnostic génétique préimplantatoire-A: recherche d'aneuploïdie
Diagnostic génétique préimplantatoire-SR: recherche de réarrangements structurels tels que des translocations déséquilibrées
Le diagnostic génétique préimplantatoire-M est principalement utilisée lorsque le risque de certains troubles mendéliens (p. ex., mucoviscidose) chez le fœtus est élevé. Le diagnostic génétique préimplantatoire-A ou le diagnostic génétique préimplantatoire-SR est utilisé en cas de risque d'anomalies chromosomiques chez le fœtus.
Le diagnostic génétique préimplantatoire-A est principalement utilisé pour les embryons de femmes âgées, mais son utilisation systématique est controversée (1). Dans un grand essai randomisé multicentrique, les taux de grossesse en cours en utilisant un transfert d'embryon unique congelé-décongelé après PGT-A ou après évaluation morphologique ne différaient pas significativement (2).
Prélèvement de villosités choriales
Le prélèvement des villosités choriales consiste à aspirer des villosités choriales dans une seringue et à les mettre en culture. Le prélèvement des villosités choriales fournit les mêmes informations génétiques et chromosomiques que l'amniocentèse et la précision est globalement la même. Cependant, le prélèvement des villosités choriales peut être effectué entre la 10e semaine d'aménorrhée et la fin du 1er trimestre et par conséquent fournit des résultats plus précoces. Par conséquent, si nécessaire, la grossesse peut être interrompue plus précocement (donc avec des techniques plus simples et une morbidité moindre); autre avantage, si les résultats sont normaux, l'anxiété parentale peut également être soulagée plus rapidement.
Contrairement à l'amniocentèse, le prélèvement des villosités choriales ne permet pas aux médecins d'obtenir du liquide amniotique, et la mesure de l'alpha-fœtoprotéine ne peut donc être effectuée. Ainsi, les femmes qui ont subi un prélèvement des villosités choriales peuvent aussi bénéficier d'un dépistage par dosage de l'alpha-fœtoprotéine entre 16 et 18 semaines d'aménorrhée pour évaluer le risque d'anomalies du tube neural du fœtus.
Selon la topographie placentaire (identifiée par échographie), le prélèvement des villosités choriales sera réalisé en insérant une aiguille au travers de la paroi abdominale maternelle ou en introduisant un cathéter au travers du col. Après le prélèvement des villosités choriales, des Ig Rho(D) 300 mcg sont administrées à la femme non immunisée et Rh négative.
Les erreurs de diagnostic dues à la contamination par des cellules maternelles sont rares. La détection de certaines anomalies chromosomiques (p. ex., tétraploïdie) peut ne pas refléter le véritable statut chromosomique du fœtus mais être le fait d'une mosaïque confinée au placenta. Les mosaïques confinées au placenta sont détectées dans environ 1% des prélèvements de villosités choriales. Dans ce cas, l'avis d'un spécialiste ayant une expérience dans ce domaine est préconisé. Exceptionnellement, il peut être nécessaire d'effectuer une amniocentèse ultérieure afin d'obtenir des informations supplémentaires.
Le taux de perte fœtale dû au prélèvement des villosités choriales est semblable à celui de l'amniocentèse (c'est-à-dire, environ 0,2%) (3). Des anomalies transverses des membres et une hypogénésie des membres et oromandibulaires ont été attribuées au prélèvement de villosités choriales, mais elles sont extrêmement rares si le prélèvement des villosités choriales est effectué après 10 semaines de grossesse par un opérateur expérimenté.
Amniocentèse
Dans l'amniocentèse, une aiguille est insérée par voie transabdominale, sous guidage échographique, dans le sac amniotique pour prélever le liquide amniotique et les cellules fœtales en vue de tests, dont la mesure de marqueurs chimiques (p. ex., alpha-fœtoprotéine, acétylcholinestérase). La période la plus sûre pour la réalisation d'une amniocentèse est au-delà de 14 semaines d'aménorrhée. Immédiatement avant l'amniocentèse, une échographie est effectuée pour évaluer les mouvements cardiaques fœtaux et déterminer l'âge gestationnel, la position du placenta et du liquide amniotique et le nombre de fœtus. Si la mère est de groupe sanguin Rh négatif et n'est pas immunisée, des Ig Rho(D) 300 mcg doivent être administrées après la procédure afin de réduire le risque d'immunisation.
L'amniocentèse est traditionnellement proposée à la femme enceinte de > 35 ans car le risque d'avoir un enfant porteur du syndrome de Down ou d'une autre anomalie chromosomique est augmenté. Cependant, du fait de la grande disponibilité et d'une sécurité améliorée de l'amniocentèse, l'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande qu'une amniocentèse soit proposée à toutes les femmes enceintes.
Le liquide amniotique prélevé est parfois hémorragique. Généralement, le sang est d'origine maternelle et n'affecte pas la culture cellulaire amniotique; cependant, si le sang provient du fœtus, il peut faussement élever le taux d'alpha-fœtoprotéine dans le liquide amniotique. Un liquide rouge sombre ou brun est le témoin d'une hémorragie intra-amniotique antérieure à l'amniocentèse et s'accompagne d'un risque accru de perte fœtale. Un liquide vert, résultant habituellement d'une coloration par le méconium, ne semble pas être associé à une augmentation du risque de perte fœtale.
La morbidité maternelle de l'amniocentèse est faible (p. ex., chorioamnionite symptomatique). Pour les opérateurs entraînés, le risque de perte fœtale est d'environ 0,1 à 0,2% (3). Un spotting vaginal ou une perte de liquide amniotique se produisent chez 1 à 2% des patientes et sont généralement limités. Une amniocentèse effectuée avant 14 semaines de gestation, en particulier avant 13 semaines, entraîne un taux plus élevé de perte fœtale et un risque accru de pied bot talipes equinovarus et est rarement pratiqué.
Prélèvement percutané de sang ombilical
Les prélèvements de sang fœtal peuvent être obtenus par prélèvement échoguidé de la veine du cordon ombilical (cordocentèse). L'analyse chromosomique est effectuée en 48 à 72 heures. Pour cette raison, un prélèvement percutané ombilical de sang fœtal était autrefois souvent effectué lorsque des résultats rapides étaient nécessaires. Ce test est particulièrement utile à un stade avancé de la grossesse au 3e trimestre, en particulier si les anomalies fœtales sont suspectées pour la première fois à ce moment-là. Aujourd'hui, l'analyse génétique des cellules du liquide amniotique ou villosités choriales par hybridation in situ d'interphase (fluorescent in situ hybridization, FISH) permet un diagnostic préliminaire (ou l'exclusion) des plus fréquente des anomalies chromosomiques dans les 24 à 48 heures, et un prélèvement percutané ombilical de sang fœtal n'est plus qu'exceptionnellement pratiqué pour indication génétique.
Le taux de perte fœtale liée à l'intervention de prélèvement percutané ombilical de sang fœtal est d'environ 1% (4).
Références
1. Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine and the Society for Assisted Reproductive Technology: The use of preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A): A committee opinion. Fertil Steril 109 (3):429–436, 2018. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.01.002
2. Munné S, Kaplan B, Frattarelli JL, et al: Preimplantation genetic testing for aneuploidy versus morphology as selection criteria for single frozen-thawed embryo transfer in good-prognosis patients: A multicenter randomized clinical trial. Fertil Steril 112 (6):1071–1079.e7, 2019. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.07.1346
3. Beta J, Zhang W, Geris S, et al: Procedure-related risk of miscarriage following chorionic villus sampling and amniocentesis. Ultrasound Obstet Gynecol 54(4):452-457, 2019. doi:10.1002/uog.20293
4. Tongsong T, Wanapirak C, Piyamongkol W, et al: Second-trimester cordocentesis and the risk of small for gestational age and preterm birth. Obstet Gynecol 124(5):919-925, 2014. doi:10.1097/AOG.0000000000000502
