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Troubles thrombo-emboliques pendant la grossesse

Par

Lara A. Friel

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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Aux États-Unis, les pathologies thrombo-emboliques, la thrombose veineuse profonde ou l'embolie pulmonaire, sont des causes majeures de mortalité maternelle.

Pendant la grossesse, le risque est augmenté parce que

  • La capacité veineuse et la pression veineuse au niveau des jambes sont augmentées, induisant une stase.

  • La grossesse provoque une certaine hypercoagulabilité.

Cependant, la plupart des caillots se développent au cours du post-partum et résultent d'altérations vasculaires lors de l'accouchement. Le risque de développer une trouble thrombo-embolique peut être augmenté pendant environ 6 semaines après l'accouchement. Une césarienne augmente également ce risque.

Le caractère symptomatique ou non d'une thrombophlébite n'intervient pas dans le diagnostic, la gravité de la maladie ou l'évaluation du risque d'embolie. Les troubles thrombo-emboliques peuvent être asymptomatiques, se manifester seulement par des symptômes minimes ou parfois par des symptômes importants. De plus, les œdèmes aux mollets, les crampes et les douleurs qui peuvent survenir normalement pendant la grossesse peuvent simuler le signe de Homans.

Diagnostic

  • Échodoppler ou parfois TDM avec injection de produit de contraste pour la thrombose veineuse profonde

  • TDM hélicoïdale pour l'embolie pulmonaire

Le diagnostic de la thrombose veineuse profonde est habituellement effectué par échodoppler. Pendant le post-partum, si l'échodoppler et la pléthysmographie sont normaux mais qu'une thrombose veineuse iliaque, ovarienne ou d'autres thromboses veineuses pelviennes sont suspectées, la TDM avec injection de produit de contraste est utilisée.

Le diagnostic d'embolie pulmonaire est de plus en plus établi par TDM hélicoïdale plutôt que par scintigraphie de ventilation-perfusion, car elle est moins irradiante et est aussi sensible. Lorsque le diagnostic d'embolie pulmonaire est incertain, une angiographie pulmonaire est nécessaire.

Traitement

  • Similaire à celui des patientes non enceintes, sauf pour la contre-indication de la warfarine

  • Chez la femme présentant un risque accru, héparine de bas poids moléculaire en prophylaxie pendant la grossesse et pendant 6 semaines post-partum

Lorsqu'une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire sont détectées au cours d'une grossesse, l'anticoagulant de choix est une héparine de bas poids moléculaire. L'héparine de bas poids moléculaire, du fait de sa masse moléculaire, ne traverse pas le placenta. Elle n'entraîne pas d'ostéoporose maternelle et le risque de thrombopénie maternelle induite est faible, ce qui n'est pas le cas de l'utilisation prolongée ( 6 mois) d'héparine non fractionnée. La warfarine traverse le placenta et peut provoquer des anomalies fœtales ou la mort (voir tableau Certains médicaments ayant des effets indésirables pendant la grossesse).

Les indications de la thrombolyse pendant la grossesse sont les mêmes que chez la patiente non enceinte.

Lorsqu'une embolie pulmonaire récidive malgré une anticoagulation efficace, la mise en place générale d'un filtre dans la veine cave sous-rénale est indiquée.

La patiente qui a des antécédents de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire lors d'une grossesse antérieure ou qui présente une anomalie thrombophilique sous-jacente est traitée préventivement par héparine de bas poids moléculaire (p. ex., énoxaparine 40 mg en sous-cutané 1 fois/jour) dès le diagnostic de la grossesse et en continuant jusqu'à la 6e semaine du post-partum.

Points clés

  • Pendant la grossesse, le risque de troubles thromboemboliques est augmenté, mais la plupart des caillots se développent au cours du post-partum et résultent d'altérations vasculaires lors de l'accouchement.

  • Le caractère symptomatique ou non d'une thrombophlébite n'intervient pas dans le diagnostic, la gravité de la maladie ou l'évaluation du risque d'embolie.

  • Diagnostiquer la thrombose veineuse profonde par l'échographie Doppler, mais après l'accouchement, si l'échographie Doppler et la pléthysmographie sont normales, mais qu'une thrombose veineuse pelvienne est suspectée, une TDM avec injection de produit de contraste doit être effectuée.

  • Diagnostiquer l'embolie pulmonaire par la TDM hélicoïdale ou, si nécessaire, une angiographie pulmonaire.

  • L'héparine de bas poids moléculaire est le traitement de choix; la warfarine doit être évitée.

  • Traiter les femmes à haut risque de façon prophylactique par les héparines de bas poids moléculaire dès que la grossesse est diagnostiquée et continuer jusqu'à 6 semaines après l'accouchement.

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