Un saignement vaginal est observé dans 20 à 30% des grossesses confirmées pendant les 20 premières semaines de gestation; environ la moitié de ces cas évoluent vers des fausses couches spontanées.
Le saignement vaginal est également associé à d'autres événements indésirables de la grossesse tels que:
Étiologie
Des pathologies obstétricales ou non obstétricales peuvent provoquer un saignement vaginal en début de grossesse ( Causes de saignement vaginal en début de grossesse).
La cause la plus grave est
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La rupture de grossesse extra-utérine
Une rupture de kyste jaune, bien que moins fréquente, est également possible et potentiellement dangereuse et peut provoquer un hémopéritoine et un choc.
La cause la plus fréquente est
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Une fausse couche spontanée (menace, inévitable, incomplète, complète, septique, méconnue)
Causes de saignement vaginal en début de grossesse
Cause |
Signes évocateurs |
Procédure diagnostique |
Troubles obstétricaux |
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Saignement vaginal et/ou douleurs abdominales (d'apparition soudaine, localisées et constantes) Orifice cervical fermé Parfois, masse annexielle douloureuse palpable Troubles hémodynamiques lorsque la grossesse extra-utérine est rompue |
Mesures quantitatives de la bêta-hCG NFS Détermination du groupe sanguin Échographie pelvienne |
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Menace d'avortement |
Saignement vaginal avec ou sans douleurs abdominales Orifice cervical fermé, annexes non douloureuses Le plus souvent lors des 12 premières semaines de grossesse |
Bilan comme pour une grossesse extra-utérine |
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Avortement inévitable |
Douleurs abdominales, saignement vaginal Orifice cervical ouvert (col dilaté) Produits de conception souvent vus ou palpés à travers le col |
Bilan comme pour une grossesse extra-utérine |
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Avortement incomplet |
Saignements vaginaux, douleur abdominale Orifice cervical ouvert ou fermé Produits de conception souvent vus ou palpés à travers le col |
Bilan comme pour une grossesse extra-utérine |
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Avortement complet |
Légère hémorragie vaginale lors de la présentation mais, généralement un antécédent d'hémorragie vaginale importante ayant motivé la consultation; quelques douleurs abdominales Orifice cervical fermé, quelques contractions utérines non douloureuses |
Bilan comme pour une grossesse extra-utérine |
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Fièvre, frissons, douleurs abdominales permanentes, saignement vaginal, écoulement vaginal purulent Habituellement, des antécédents visibles d'avortement provoqué ou de manœuvre endo-utérine (souvent clandestin ou auto-induit) Orifice cervical ouvert |
Bilan de grossesse extra-utérine et prélèvement cervical pour culture |
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Avortement manqué |
Saignement vaginal, symptômes de début de grossesse (nausées, asthénie, sensibilité des seins) qui diminuent avec le temps Orifice cervical fermé |
Bilan comme pour une grossesse extra-utérine |
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Utérus plus grand qu'attendu, PA élevée, des vomissements, parfois passage cervical de tissu en grappe de raisins |
Bilan comme pour une grossesse extra-utérine |
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Rupture de kyste du corps jaune |
Douleur abdominale localisée, saignement vaginal Le plus souvent lors des 12 premières semaines de grossesse |
Bilan comme pour une grossesse extra-utérine |
Troubles non obstétricaux |
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Traumatisme |
Apparents d'après l'anamnèse (p. ex., déchirures du col ou du vagin dues à des manœuvres instrumentales ou à un abus, parfois une complication post-prélèvement de villosités choriales ou amniocentèse) |
Bilan clinique Questions sur des violences domestiques possibles le cas échéant |
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Spotting ou saignement vaginal avec leucorrhée Parfois, dyspareunie et/ou douleur pelvienne |
Diagnostic d'exclusion Cultures cervicales |
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Spotting ou hémorragie Parfois, douleur à la mobilisation utérine et/ou douleurs abdominales |
Diagnostic d'exclusion Cultures cervicales |
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Polypes cervicaux (habituellement bénins) |
Saignement peu abondant, aucune douleur Masse polypoïde saillante en dehors du col |
Bilan clinique Suivi obstétrical pour une évaluation plus poussée et ablation |
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Bêta-hCG; = sous-unités bêta de la gonadotrophine chorionique humaine. |
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Bilan
Toute femme enceinte qui présente une hémorragie vaginale doit être évaluée rapidement.
Une grossesse extra-utérine ou d'autres causes de métrorragies abondantes (p. ex., avortement inévitable, rupture hémorragique de kyste du corps jaune) peuvent conduire à un choc hémorragique. Une voie IV doit être établie tôt lors du bilan si on suspecte une telle complication.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte de:
En cas de douleur, il faut préciser sa localisation, sa durée et son caractère.
La revue des symptômes doit rechercher une fièvre, des frissons, des douleurs pelviennes ou abdominales, un écoulement vaginal, des symptômes neurologiques tels que vertiges, lipothymies ou présyncope.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les facteurs de risque de grossesse extra-utérine et de fausse couche spontanée.
Examen clinique
L'examen clinique comprend la mesure des signes vitaux, de la fièvre et des signes d'hypovolémie (tachycardie, hypotension).
Le bilan se concentre sur les examens abdominaux et pelviens. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, de signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense) et pour évaluer la taille de l'utérus. Les bruits du cœur fœtal doivent être contrôlés par sonde échodoppler.
L'examen pelvien comprend un examen soigneux des organes génitaux externes, un examen au spéculum et un palper bimanuel abdomino-pelvien. Le sang ou les produits de conception de la voûte vaginale, s'ils sont présents, sont éliminés; les produits de conception sont envoyés à un laboratoire pour confirmation.
Le col doit être examiné à la recherche d'un écoulement, d'une dilatation, de lésions, de polypes ou de tissus dans l'orifice cervical. Si la grossesse est < 14 semaines, l'orifice cervical peut être doucement sondé (mais pas de plus du bout d'un doigt en profondeur) en utilisant une pince annelée pour déterminer l'intégrité de l'orifice cervical interne. Si la grossesse est de ≥ 14 semaines, le col ne doit pas être sondé parce que le placenta peut être déchiré, en particulier s'il couvre l'orifice interne (placenta praevia).
L'examen bimanuel doit rechercher une douleur à la mobilisation du col utérin, des masses ou des douleurs annexielles, et évaluer la taille de l'utérus.
Signes d'alarme
Interprétation des signes
Les données de l'examen clinique permettent d'évoquer une cause mais rarement d'établir un diagnostic (voir tableau Certaines causes de saignements vaginaux chez la femme adulte). Cependant, un col dilaté avec élimination de débris placentaires et des douleurs abdominales suggèrent fortement une fausse couche spontanée; un avortement septique est habituellement suspecté en présence d'un contexte infectieux (fièvre, manifestations toxiques, écoulement cervical sanglant ou purulent). Même si ces manifestations classiques sont absentes, une menace d'avortement ou un avortement manqué sont possibles, et la cause la plus grave, la rupture de grossesse extra-utérine, doit être exclue. Bien que la description classique de la grossesse extra-utérine comprenne une douleur sévère, des signes péritonéaux, et une masse annexielle douloureuse, la grossesse extra-utérine peut se manifester sous de nombreuses formes cliniques et doit toujours être évoquée, même en cas de saignement et de douleur minimes.
Examens complémentaires
Recherche d'une grossesse par test urinaire. Si la grossesse est documentée, plusieurs tests sont effectués:
Le groupage Rh est effectué pour déterminer si une injection d'immunoglobulines Rh0(D) est nécessaire pour éviter une sensibilisation maternelle. En cas d'hémorragie importante, les examens doivent également comprendre une NFS et un groupage complet (pour recherche d'Ac irréguliers) ou un cross-match. Dans le cas d'hémorragies plus graves ou de choc, le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) est également mesuré.
L'échographie pelvienne transvaginale est effectuée pour confirmer une grossesse intra-utérine sauf si le produit de conception a été obtenu intact (témoignant d'un avortement complet). Si les patientes sont en état de choc ou si le saignement est important, une échographie doit être pratiquée au lit de la patiente. La quantification de la bêta-hCG aide à interpréter les résultats de l'échographie. Lorsque le taux est ≥ 1500 mUI/mL et que l'échographie ne confirme pas une grossesse intra-utérine (fœtus vivant ou mort), une grossesse extra-utérine est probable. Lorsque le taux est < 1500 mUI/mL et qu'aucune grossesse intra-utérine n'est observée, une grossesse intra-utérine est néanmoins possible.
L'échographie peut également identifier une rupture de kyste du corps jaune et une maladie trophoblastique gestationnelle. Elle peut montrer le produit de conception dans l'utérus, en cas d'avortement incomplet ou septique.
Lorsque l'état de la patiente est stable et que la suspicion clinique de grossesse extra-utérine est faible, des dosages de bêta-hCG sériés peuvent être pratiqués en ambulatoire. Normalement, les taux doublent toutes les 1,4 à 2,1 jours jusqu'à 41 jours de gestation; au cours de la grossesse extra-utérine (et dans les avortements), les niveaux peuvent être plus faibles que prévu en fonction des dates et ne doublent habituellement pas aussi rapidement. Si la suspicion clinique de grossesse extra-utérine est modérée ou élevée (p. ex., du fait d'une perte de sang importante et/ou d'une sensibilité annexielle), un curetage diagnostique par dilatation & curetage ou une cœlioscopie doivent être effectués.
Traitement
Le traitement est celui du trouble sous-jacent:
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Rupture de grossesse extra-utérine: laparoscopie ou laparotomie immédiate
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Grossesse extra-utérine non rompue: méthotrexate ou salpingotomie ou salpingectomie par laparoscopie ou laparotomie
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Menace d'avortement: surveillance simple si les patientes sont hémodynamiquement stables
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Avortements méconnus, imminents ou incomplets: dilatation et curetage ou évacuation utérine
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Avortement septique: administration d'antibiotiques IV et évacuation utérine urgente lorsqu'une rétention des produits de conception est identifiée à l'échographie
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Avortement complet: suivi obstétrical
Points clés
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La possibilité d'une grossesse extra-utérine doit toujours être présente à l'esprit des médecins; la symptomatologie peut être modérée ou sévère.
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La fausse couche spontanée est la cause la plus fréquente de saignement en début de grossesse.
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Le groupage rhésus est nécessaire pour toutes les femmes qui présentent des saignements vaginaux au début de la grossesse pour déterminer si l'administration d'Ig Rh0(D) est nécessaire.
