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Saignement vaginal en début de grossesse

Par

Emily E. Bunce

, MD, Wake Forest School of Medicine;


Robert P. Heine

, MD, Wake Forest School of Medicine

Examen médical déc. 2020
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Ressources liées au sujet

Un saignement vaginal est observé dans 20 à 30% des grossesses confirmées pendant les 20 premières semaines de gestation; environ la moitié de ces cas évoluent vers des fausses couches spontanées.

Le saignement vaginal est également associé à d'autres événements indésirables de la grossesse tels que:

Étiologie

Des pathologies obstétricales ou non obstétricales peuvent provoquer un saignement vaginal en début de grossesse (voir tableau Certaines causes de saignement vaginal en début de grossesse Certaines causes de saignement vaginal en début de grossesse Certaines causes de saignement vaginal en début de grossesse ).

La cause la plus dangereuse de saignement vaginal en début de grossesse est

La cause la plus fréquente est

Tableau

Bilan

Toute femme enceinte qui présente une hémorragie vaginale doit être évaluée rapidement.

Une grossesse extra-utérine ou d'autres causes de métrorragies abondantes (p. ex., avortement inévitable, rupture hémorragique de kyste du corps jaune) peuvent conduire à un choc hémorragique. Une voie IV doit être établie tôt lors du bilan si on suspecte une telle complication.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte de:

  • La parité (le nombre d'accouchements après 20 semaines), et le nombre des avortements (spontanés ou induits)

  • La description et la quantité de saignement, dont combien de serviettes ont été trempées et si des caillots ou des tissus ont été évacués

  • Présence ou absence de douleur

En cas de douleur, il faut préciser sa localisation, sa durée et son caractère.

La revue des symptômes doit rechercher une fièvre, des frissons, des douleurs pelviennes ou abdominales, un écoulement vaginal, des symptômes neurologiques tels que vertiges, lipothymies ou présyncope.

Examen clinique

L'examen clinique comprend la mesure des signes vitaux, de la fièvre et des signes d'hypovolémie (tachycardie, hypotension).

Le bilan se concentre sur les examens abdominaux et pelviens. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, de signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense) et pour évaluer la taille de l'utérus. Les bruits du cœur fœtal doivent être contrôlés par sonde échodoppler.

L'examen pelvien comprend un examen soigneux des organes génitaux externes, un examen au spéculum et un palper bimanuel abdomino-pelvien. Le sang ou les produits de conception de la voûte vaginale, s'ils sont présents, sont éliminés; les produits de conception sont envoyés à un laboratoire pour confirmation.

Le col doit être examiné à la recherche d'un écoulement, d'une dilatation, de lésions, de polypes ou de tissus dans l'orifice cervical. Si la grossesse est < 14 semaines, l'orifice cervical peut être doucement sondé (mais pas de plus du bout d'un doigt en profondeur) en utilisant une pince annelée pour déterminer l'intégrité de l'orifice cervical interne. Si la grossesse est de 14 semaines, le col ne doit pas être sondé parce que le placenta peut être déchiré, en particulier s'il couvre l'orifice interne (placenta praevia).

L'examen bimanuel doit rechercher une douleur à la mobilisation du col utérin, des masses ou des douleurs annexielles, et évaluer la taille de l'utérus.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Instabilité hémodynamique (hypotension et/ou tachycardie)

  • Modifications orthostatiques du pouls et de la PA

  • Syncope ou pré-syncope

  • Signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense)

  • Fièvre, frissons et écoulement vaginal mucopurulent

Interprétation des signes

Les données de l'examen clinique permettent d'évoquer une cause mais rarement d'établir un diagnostic (voir tableau Certaines causes de saignements vaginaux chez la femme adulte Certaines causes de saignement vaginal en début de grossesse Certaines causes de saignement vaginal en début de grossesse ). Cependant, un col dilaté avec élimination de débris placentaires et des douleurs abdominales suggèrent fortement une fausse couche spontanée; un avortement septique est habituellement suspecté en présence d'un contexte infectieux (fièvre, manifestations toxiques, écoulement cervical sanglant ou purulent). Même si ces manifestations classiques sont absentes, une menace d'avortement ou un avortement manqué sont possibles, et la cause la plus grave, la rupture de grossesse extra-utérine, doit être exclue. Bien que la description classique de la grossesse extra-utérine comprenne une douleur sévère, des signes péritonéaux, et une masse annexielle douloureuse, la grossesse extra-utérine peut se manifester sous de nombreuses formes cliniques et doit toujours être évoquée, même en cas de saignement et de douleur minimes.

Examens complémentaires

Recherche d'une grossesse par test urinaire. Si la grossesse est documentée, plusieurs tests sont effectués:

  • Mesures quantitatives de la bêta-hCG

  • Détermination du groupe sanguin et Rh

  • Habituellement, échographie

Le groupage Rh Prévention La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né est une anémie hémolytique du fœtus (ou du nouveau-né, l'érythroblastose néonatale) due à la transmission transplacentaire d'anticorps maternels... en apprendre davantage est effectué pour déterminer si une injection d'immunoglobulines Rho(D) est nécessaire pour éviter une sensibilisation maternelle. En cas d'hémorragie importante, les examens doivent également comprendre une NFS et un groupage complet (pour recherche d'anticorps irréguliers) ou un cross-match. En cas d'hémorragie ou de choc majeurs, le temps de prothrombine/temps de thromboplastine partielle (TQ/TCA) est également mesuré.

L'échographie pelvienne transvaginale est effectuée pour confirmer une grossesse intra-utérine sauf si le produit de conception a été obtenu intact (témoignant d'un avortement complet). Si les patientes sont en état de choc ou si le saignement est important, une échographie doit être pratiquée au lit de la patiente.

La quantification de la bêta-hCG aide à interpréter les résultats de l'échographie. Des taux de bêta-hCG 1000 à 2000 mUI/mL sont couramment utilisés comme niveau discriminatoire; si le niveau est supérieur au niveau discriminatoire, un sac gestationnel peut être visible si la grossesse est intra-utérine. Cependant, une grossesse intra-utérine est encore possible même si elle n'est pas observée à l'échographie transvaginale. Aucun taux de bêta-hCG établi ne peut exclure une grossesse intra-utérine. Le niveau discriminatoire de l'établissement où le test est effectué doit être utilisé pour guider la prise en charge clinique. (1 Référence pour le diagnostic Un saignement vaginal est observé dans 20 à 30% des grossesses confirmées pendant les 20 premières semaines de gestation; environ la moitié de ces cas évoluent vers des fausses couches spontanées... en apprendre davantage ). Chez les patientes stables, l'échographie en série peut guider la prise en charge lorsque les taux de bêta-hCG sont proches de ce niveau discriminatoire.

L'échographie peut également identifier une rupture de kyste du corps jaune et une maladie trophoblastique gestationnelle. Elle peut montrer le produit de conception dans l'utérus, en cas d'avortement incomplet ou septique.

Lorsque l'état de la patiente est stable et que la suspicion clinique de grossesse extra-utérine est faible, des dosages de bêta-hCG sériés peuvent être pratiqués en ambulatoire. Normalement, les taux doublent toutes les 1,4 à 2,1 jours jusqu'à 41 jours de gestation; au cours de la grossesse extra-utérine (et dans les avortements), les niveaux peuvent être plus faibles que prévu en fonction des dates et ne doublent habituellement pas aussi rapidement. Si la suspicion clinique de grossesse extra-utérine est modérée ou élevée (p. ex., du fait d'une perte de sang importante et/ou d'une sensibilité annexielle), un curetage diagnostique par dilatation & curetage ou une cœlioscopie doivent être envisagés.

Référence pour le diagnostic

  • 1. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637

Traitement

Le traitement des saignements vaginaux en début de grossesse vise le trouble sous-jacent:

Points clés

  • En cas de saignements vaginaux en début de grossesse, toujours être vigilant en cas de grossesse extra-utérine; les symptômes peuvent être légers ou sévères.

  • La fausse couche spontanée est la cause la plus fréquente de saignement en début de grossesse.

  • Toujours effectuer des tests Rh chez les femmes qui présentent des saignements vaginaux au début de la grossesse pour déterminer si les immunoglobulines Rho(D) sont nécessaires.

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