Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus, le col utérin, l'ovaire ou la cavité abdominale ou pelvienne. La grossesse extra-utérine est une maladie potentiellement mortelle de la femme enceinte; ces grossesses ne peuvent pas être portées à terme et finissent par se rompre ou involuer. La symptomatologie précoce comprend des douleurs pelviennes et des métrorragies. Un choc hémorragique peut se produire lors de la rupture. Le diagnostic repose sur le dosage de la bêta-hCG, et l'échographie pelvienne. Le traitement consiste en une résection chirurgicale laparoscopique ou à ciel ouvert ou avec une injection de méthotrexate.
Une grossesse extra-utérine peut provoquer une hémorragie mettant en jeu le pronostic vital; si elle est suspectée, la patiente doit être évaluée et traitée dès que possible. L'incidence de grossesse extra-utérine est d'environ 2/100 grossesses diagnostiquées (1). Les patientes qui ont une possible grossesse extra-utérine ou une autre cause d'échec de la grossesse présentent souvent des symptômes en début de grossesse, lorsque l'échographie n'est pas en mesure de confirmer la localisation anatomique ou la viabilité de la grossesse. Par conséquent, ces grossesses sont appelées des grossesses de localisation inhabituelle.
Références générales
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Étiologie de la grossesse extra-utérine
La plupart des grossesses extra-utérines sont situées dans la trompe de Fallope, et tout antécédent d'infection ou de chirurgie qui augmente le risque d'adhérences tubaires ou d'autres anomalies augmente le risque de grossesse extra-utérine.
Les facteurs qui augmentent particulièrement le risque de grossesse extra-utérine comprennent
Antécédents de grossesse extra-utérine
Antécédents de chirurgie pelvienne particulièrement sur les trompes, y compris la stérilisation tubaire
Anomalies ou lésions des trompes (p. ex., dues à une infection ascendante ou à une intervention chirurgicale)
Les techniques de reproduction assistée utilisées pour la grossesse actuelle, en particulier en cas d'antécédents d'infertilité tubaire ou de transfert d'embryons multiples
D'autres facteurs de risque de grossesse extra-utérine sont les suivants
Antécédents de maladie pelvienne inflammatoire ou d'infections sexuellement transmissible (particulièrement à Chlamydia trachomatis)
Tabagisme
Globalement, la grossesse est beaucoup moins probable chez les patientes qui ont subi une stérilisation tubaire ou qui sont porteuses d'un dispositif intra-utérin (DIU); cependant, lorsqu'une grossesse survient chez ces patientes, le risque de grossesse extra-utérine est augmenté (p. ex., environ 53% des grossesses chez les utilisatrices de DIU) (1).
Référence pour l'étiologie
1. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M: Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 190(1):50-54, 2004. doi:10.1016/j.ajog.2003.07.021
Physiopathologie de la grossesse extra-utérine
Le site le plus fréquent d'implantation ectopique est une trompe de Fallope, suivie d'une corne utérine (appelée grossesse tubaire ou interstitielle). Les grossesses implantées au niveau du col de l'utérus, d'une cicatrice de césarienne, de l'ovaire, ou de l'abdomen sont rares.
Les grossesses hétérotopiques (à la fois extra-utérines et intra-utérines) ne se produisent que dans 1/10 000 à 30 000 grossesses, mais peuvent être plus fréquentes parmi les femmes qui ont eu recours à une induction de l'ovulation ou à des technologies de procréation médicalement assistée telles que la fécondation in vitro et le transfert intratubaire de gamètes (GIFT, gamete intrafallopian tube transfer); dans de tels cas, le taux de grossesses extra-utérines rapporté est de 1-2% (1).
La structure anatomique contenant le fœtus se rompt habituellement après 6 à 16 semaines. La rupture entraîne des hémorragies qui peuvent être progressives ou suffisamment rapides pour entraîner un choc hémorragique. Plus la rupture est tardive au cours de la grossesse, plus l'hémorragie est rapide et plus la mortalité est élevée.
Référence pour la physiopathologie
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Symptomatologie de la grossesse extra-utérine
Les symptômes de la grossesse extra-utérine varient et peuvent être absents tant que la rupture n'est pas survenue.
La plupart des patientes ont des douleurs pelviennes (qui peuvent être sourdes, aiguës ou crampiformes) et/ou des saignements vaginaux. Les patientes qui ont des règles irrégulières peuvent ne pas savoir qu'elles sont enceintes.
La rupture peut être annoncée par une douleur sévère soudaine, suivie par une syncope ou une symptomatologie de choc hémorragique ou de péritonite. Une hémorragie rapide est plus probable dans le cas de grossesses extra-utérines cornuales rompues.
Une douleur à la mobilisation du col, une sensibilité unilatérale ou bilatérale des annexes au toucher vaginal ou une masse annexielle peuvent être présentes. L'examen pelvien doit être effectué avec précaution car une pression excessive peut rompre la grossesse. L'utérus peut être légèrement augmenté de volume (mais moins qu'attendu par rapport au retard de règles).
Diagnostic de la grossesse extra-utérine
Sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (beta-hCG) sérique quantitative
Échographie pelvienne
Parfois, cœlioscopie
Une grossesse extra-utérine est suspectée chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies ou une syncope ou un choc hémorragique inexpliqués, indépendamment de l'anamnèse menstruelle, d'une contraception, de rapports sexuels. Les résultats des examens physiques (y compris des touchers pelviens) ne sont ni sensibles ni spécifiques.
Une grossesse ectopique rompue est une urgence chirurgicale car elle provoque une hémorragie maternelle avec un risque de décès; un diagnostic rapide est essentiel.
Pièges à éviter
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La première étape du diagnostic est un test urinaire de grossesse, sensible à près de 99% pour le diagnostic de grossesses (extra-utérines et autres). Lorsque la bêta-hCG urinaire est négative et que les signes cliniques n'évoquent pas fortement une grossesse extra-utérine, pratiquer d'autres bilans s'avère inutile à moins que les symptômes ne récidivent ou ne s'aggravent. Si la bêta-hCG urinaire est positive ou si les signes cliniques suggèrent fortement une grossesse extra-utérine et que la grossesse peut être trop précoce pour être détectée en fonction de la bêta-hCG urinaire, une bêta-hCG sérique quantitative et une échographie pelvienne doivent être effectuées.
Si l'échographie détecte une grossesse intra-utérine, une grossesse extra-utérine simultanée (grossesse hétérotopique) est très peu probable sauf chez la femme chez qui ont été utilisées des techniques de procréation médicalement assistée (qui majorent le risque de grossesse hétérotopique, bien qu'elle reste rare chez ces patientes). Cependant, les grossesses tubaires et interstitielles peuvent sembler être des grossesses intra-utérines en échographie.
Les signes diagnostiques échographiques d'une grossesse intra-utérine sont un sac gestationnel avec un sac vitellin ou un embryon (avec ou sans battement cardiaque) dans la cavité utérine. En plus de l'absence de grossesse intra-utérine, les signes échographiques qui suggèrent une grossesse extra-utérine comprennent une masse pelvienne complexe (mixte solide et kystique), en particulier au niveau des annexes, et un liquide libre échogène dans le cul-de-sac.
Si la bêta-hCG sérique est supérieure à un certain taux (appelée zone discriminatoire), l'échographie doit détecter un sac gestationnel avec un sac vitellin; la présence d'un sac vitellin confirme une grossesse intra-utérine. Le seuil approprié d'hCG de la zone discriminatoire en cas de suspicion de grossesse extra-utérine a été réévalué. Pour minimiser le surdiagnostic de grossesse extra-utérine et préserver les grossesses intra-utérines souhaitées, le seuil recommandé a été augmenté à 3500 mUI/mL) (1).
Si le taux de bêta-hCG est inférieur à la zone discriminatoire et que l'échographie est négative, il peut s'agir d'une grossesse précoce intra-utérine ou une grossesse extra-utérine. Si le bilan clinique initial fait évoquer une grossesse extra-utérine avec saignement actif ou rupture (p. ex., hémorragie ou une irritation péritonéale significative), une cœlioscopie diagnostique peut s'avérer nécessaire pour le diagnostic et le traitement.
Si une grossesse extra-utérine n'est pas confirmée et que la patiente est stable, les concentrations plasmatiques de bêta-hCG sont surveillés en ambulatoire (classiquement tous les 2 jours). Normalement, le taux double tous les 1,4 à 2,1 jours jusqu'au 41e jour; en cas de grossesse extra-utérine (et dans les avortements spontanés potentiels), les taux peuvent être inférieurs aux attentes en fonction des dates et ne doublent généralement pas aussi rapidement. Si le taux de bêta-hCG n'augmente pas comme prévu ou s'il diminue, le diagnostic de fausse couche spontanée ou de grossesse extra-utérine est probable.
Diagnostic différentiel
Les saignements sont fréquents en début de grossesse (voir tableau Certaines causes de saignement vaginal en début de grossesse pour un diagnostic différentiel).
La douleur ou la pression pelvienne est également un symptôme de grossesse fréquent (voir tableau Certaines causes de douleurs pelviennes au début de la grossesse pour un diagnostic différentiel).
Référence pour le diagnostic
1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417
Traitement de la grossesse extra-utérine
Habituellement, méthotrexate pour certaines grossesses ectopiques non rompues
Résection chirurgicale si une rupture est suspectée ou si les critères ne sont pas remplis pour le traitement par le méthotrexate
Immunoglobuline Rho(D) si la femme est Rh négative
Méthotrexate
L'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande que les patientes qui ont une grossesse tubaire puissent être traitées par le méthotrexate si aucune des contre-indications absolues suivantes n'est présente:
Grossesse intra-utérine
Rupture de grossesse extra-utérine
Hémodynamiquement instable
Sensibilité au méthotrexate
Preuve de déficit immunitaire
Anémie modérée à sévère, leucopénie ou thrombopénie
Maladie pulmonaire active ou ulcère gastroduodénal
Dysfonctionnement hépatique ou rénal cliniquement important
Allaitement
Incapable de participer au suivi
En outre, les contre-indications relatives suivantes doivent être envisagées:
Activité cardiaque embryonnaire détectée par échographie transvaginale
Concentration initiale élevée de l'hCG
Grossesse extra-utérine > 4 cm (imagée par l'échographie transvaginale)
Refus d'accepter un don de sang
Dans un protocole couramment utilisé, la bêta-hCG est mesurée au jour 1 et la patiente reçoit une dose unique de méthotrexate 50 mg/m2 IM. Un dosage de la bêta-hCG est répété aux jours 4 et 7. Lorsque les taux de bêta-hCG ne diminuent pas de 15% du jour 4 à 7, une 2e dose de méthotrexate ou une intervention chirurgicale sont indiquées. Comme alternative, d'autres protocoles peuvent être utilisés.
Les bêta-hCG doivent être par la suite dosés chaque semaine jusqu'à négativation. Les taux de réussite du méthotrexate sont d'environ 90%; 9% des femmes ont des complications qui nécessitent une hospitalisation (1).
Habituellement, le méthotrexate peut être utilisé, mais la chirurgie est indiquée en cas de suspicion de rupture, si la patiente n'est pas en état d'assurer un suivi après traitement par le méthotrexate ou si le méthotrexate est inefficace.
Résection chirurgicale
Une laparotomie immédiate et le traitement du choc hémorragique sont nécessaires pour une patiente présentant une instabilité hémodynamique.
Chez les patientes stables, le traitement chirurgical est généralement laparoscopique; parfois, une laparotomie est nécessaire. Si possible, une salpingotomie est effectuée pour conserver le tube et la grossesse extra-utérine est enlevée.
La salpingectomie est indiquée dans un des cas suivants:
La grossesse extra-utérine s'est rompue.
L'hémorragie continue après la salpingotomie.
Le tube a été reconstruit.
La grossesse extra-utérine représente l'échec d'une procédure de stérilisation précédente, en particulier si la grossesse se trouve dans le segment distal aveugle chez les femmes qui ont subi une salpingectomie partielle.
Seules les zones irréversiblement lésées de la trompe doivent être enlevées, ce qui maximise les chances qu'une restauration de la trompe puisse rétablir la fertilité. La trompe peut être réparée ou non. En cas de grossesse interstitielle, la trompe et l'ovaire concernés peuvent habituellement être sauvés, mais dans de rares cas, la réfection chirurgicale est impossible et une hystérectomie est nécessaire.
Toutes les patientes Rh négatives, que ce soit traitées par méthotrexate ou chirurgie, reçoivent des immunoglobulines Rho(D).
Référence pour le traitement
1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003. doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7
Pronostic de grossesse extra-utérine
La grossesse extra-utérine est fatale pour le fœtus, mais si le traitement est entrepris avant la rupture, la mortalité maternelle est rare. Aux États-Unis en 2018, la mortalité due aux grossesses extra-utérines était de 0,8 décès pour 100 000 naissances vivantes (1).
Référence pour le pronostic
1. Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States. Changes in coding, publication, and data release, 2018. National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
Points clés
La grossesse extra-utérine est l'implantation d'une grossesse dans un site autre que la paroi endométriale de la cavité utérine; le site le plus fréquent des grossesses extra-utérines est une trompe de Fallope.
Les symptômes peuvent comprendre des douleurs pelviennes et des saignements vaginaux chez une femme enceinte, mais une femme peut ne pas savoir qu'elle est enceinte et les symptômes peuvent être absents jusqu'à la rupture, avec parfois des conséquences catastrophiques.
Suspecter une grossesse extra-utérine chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies ou une syncope inexpliquée, ou un choc hémorragique.
Lorsqu'un test urinaire de grossesse est positif ou que les signes cliniques évoquent une grossesse extra-utérine, mesurer quantitativement les bêta-hCG sériques et effectuer une échographie pelvienne.
Le traitement comprend habituellement le méthotrexate, mais une résection chirurgicale est effectuée si une rupture est suspectée ou si les critères ne sont pas remplis pour le traitement par méthotrexate.
