Prise en charge du travail normal

Les environnements de l'accouchement varient. Les patientes peuvent accoucher à l'hôpital, dans un centre de naissance ou à domicile. L'accouchement à l'hôpital a l'avantage qu'un personnel clinique et un équipement soient immédiatement disponibles en cas de complications inattendues de la mère et du fœtus pendant le travail et l'accouchement (p. ex., décollement placentaire, dystocie de l'épaule, nécessité d'une césarienne d'urgence, détresse ou anomalie fœtale ou néonatale) ou post-partum (p. ex. , hémorragie du post-partum).

Nombre de femmes apprécient la présence du partenaire ou d’une personne proche pendant le travail (p. ex., une doula ou une spécialiste du soutien périnatal); ce type de présence est utile et doit être encouragée. Un soutien et des encouragements moraux peuvent diminuer l'anxiété. Les cours d'éducation à l'accouchement peuvent préparer les parents au travail et à l'accouchement, en fournissant des informations sur le travail normal, l'équipement de surveillance et les complications potentielles.

L'examen vaginal au cours du t...

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Le travail commence habituellement par des contractions utérines irrégulières d'intensité variable et le col commence à s'effacer et à se dilater. Au fur et à mesure que progresse le travail, les contractions augmentent en durée, en intensité et en fréquence. Parfois, les membranes chorioamniotiques se rompent avant le début des contractions.

Une petite évacuation sanglante (une petite quantité de sang avec écoulement muqueux du col) peut être un signe précoce du début du travail. Cependant, des petites évacuations sanglantes peuvent également survenir à la suite de rapports sexuels. De petites évacuations sanglantes peuven précéder le déclenchement du travail de 72 heures. Tout saignement vaginal pendant la grossesse doit être évalué pour exclure une complication. En cas de petite évacuation sanglante, la quantité de sang est très petite et du mucus est généralement présent, ce qui la différencie habituellement des saignements vaginaux anormaux du troisième trimestre.

On recommande généralement à la femme enceinte d'appeler l'équipe de prise en charge ou d'aller à l'hôpital si elle pense que ses membranes se sont rompues ou si les contractions durent au moins 30 s et se produisent régulièrement à des intervalles d'environ 6 min ou moins pendant 1 h. Les patientes sont évaluées, et s'il est incertain que le travail a commencé, elles sont surveillées pendant un certain temps et renvoyées chez elles si le travail n'a pas commencé.

Les symptômes qui ne sont pas associés à un travail normal, tels que des douleurs abdominales ou dorsales persistantes (plutôt qu'intermittentes), des saignements vaginaux abondants ou une instabilité hémodynamique, qui suggèrent un décollement placentaire (séparation prématurée du placenta) nécessitent une évaluation et une prise en charge immédiates. Le placenta praevia est généralement exclu par l'échographie prénatale systématique au cours du deuxième trimestre. Cependant, si la localisation du placenta est inconnue ou si le placenta était bas à l'échographie la plus récente, l'examen vaginal digital est contre-indiqué et une échographie doit être effectuée dès que possible.

Lorsqu'une patiente enceinte est admise en unité de travail, les signes vitaux sont mesurés. Du sang est prélevé pour typage et NFS et recherche d'anticorps. Si les examens de laboratoire de routine n'ont pas été effectués lors des consultations prénatales, alors ils doivent être effectués. Ces tests comprennent le dépistage du VIH, de l'hépatite B et de la syphilis; les tests de l'immunité contre la rubéole et la varicelle; et les test de l'infection streptococcique du groupe B.

La présence et la fréquence des bruits cardiaques fœtaux sont enregistrées. Un examen clinique est pratiqué. La palpation abdominale permet de faire une estimation de la taille, de la position et de la présentation du fœtus, en utilisant les manœuvres de Leopold (voir figure Manœuvre de Leopold). Si la présentation ou la position fœtales sont incertains, une échographie peut être effectuée.

Si le travail est en cours, il faut éviter d'administrer à la patiente quoi que ce soit par voie orale afin d'éviter les vomissements et les inhalations pendant l'accouchement ou si une anesthésie générale en urgence est nécessaire. Certains établissements de santé autorisent les liquides clairs chez les patientes à faible risque.

Le rasage ou l'épilation des poils vulvaires et pubiens n'est pas indiqué car il augmente le risque d'infection des plaies.

On pose une perfusion de Ringer lactate IV avec un cathéter à demeure de gros calibre dans une veine de la main ou de l'avant-bras. Pendant un travail normal d'une durée de 6 à 10 heures, une femme doit recevoir 500 à 1000 mL de cette solution. La perfusion pendant le travail permet d'éviter la déshydratation et l'hémoconcentration qui en résultent, en fournissant un volume plasmatique circulant adéquat. Le cathéter sert à injecter des médicaments ou des produits sanguins si besoin. Un remplissage liquidien préalable est également utile si une anesthésie péridurale ou spinale (rachianesthésie) s'impose.

Manœuvre de Leopold

(A) Le fond utérin est palpé pour déterminer la partie du fœtus qui l'occupe. (B) Chaque côté de l'abdomen maternel est palpé pour déterminer de quel côté est le rachis du fœtus et de quel côté les membres. (C) La région au-dessus de la symphyse pubienne est palpée pour localiser la présentation fœtale et ainsi déterminer jusqu'où le fœtus est descendu et si le fœtus est engagé. (D) Une main exerce une pression sur le fundus tandis que l'index et le pouce de l'autre main palpent la présentation pour confirmer la présentation et l'engagement.

S'il existe des préoccupations concernant les complications après l'examen initial, une surveillance fœtale et des examens de laboratoire, des examens ou une surveillance complémentaires sont effectués.

Si la grossesse est avant terme (< 37 semaines) et si les patientes se présentent avec des contractions utérines ou une fuite de liquide, elles sont évaluées à la recherche d'un travail avant terme ou d'une rupture avant-travail des membranes et prises en charge en conséquence.

Si la patiente a des contractions régulières et douloureuses, un examen cervical est effectué pour évaluer la dilatation cervicale.

En cas de placenta praevia, l'examen cervical peut provoquer une hémorragie sévère et, par conséquent, n'est pas effectué. Si la localisation placentaire n'a pas été déterminée pendant les soins prénataux, une échographie doit être effectuée avant tout examen pelvien.

La dilatation cervicale est enregistrée en centimètres en termes de diamètre d'un cercle; 10 cm sont considérés comme complètement dilatés.

L'effacement est exprimé en pourcentage, de 0 à 100%. Parce que l'effacement implique le raccourcissement du col ainsi que l'amincissement, on peut déterminer le raccourcissement cervical en centimètres en se référant à sa taille normale de 3,5 à 4,0 cm.

L'engagement est déterminé en centimètres au-dessus ou en dessous du niveau des épines sciatiques. Le niveau des épines sciatiques correspond à la station 0. Les niveaux situés sous les épines ischiatiques sont documentés par un (+); les niveaux plus élevés dans le pelvis au-dessus des épines ischiatiques sont documentés par un (-). Les niveaux sont enregistrés en augmentations de centimètres.

La position et la présentation fœtales sont notées.

• L'axe du fœtus peut être longitudinal (parallèle à celui de la mère) mais parfois oblique ou transversal.

• La variété de présentation décrit l'orientation axiale entre le pôle inférieur fœtal et le pelvis, le repère est l'occiput pour les présentations céphaliques (p. ex., occipito-iliaque gauche antérieure pour céphalique, postérieur droit sacré pour les présentations du siège).

• La présentation décrit la partie du fœtus lors de l'ouverture du col utérin (p. ex., le siège, le sommet, l'épaule).

Une position ou une présentation fœtale anormales peuvent être associés à des complications intrapartum.

Parfois, il y a rupture des membranes (membrane amniotique et chorion) avant le début du travail et le liquide amniotique coule dans le col. La rupture des membranes à tout moment avant le début du travail est appelée rupture avant travail des membranes. Certaines femmes présentant une rupture avant travail des membranes ressentent un écoulement brutal de liquide du vagin, suivi par une fuite continue (1).

Si la patiente se présente avec une possible rupture des membranes, mais n'a pas de contractions régulières et douloureuses, un examen au spéculum stérile est effectué initialement pour confirmer la rupture des membranes. Pour diminuer le risque d'infection, les examens cervicaux digitaux sont retardés jusqu'à ce qu'il apparait que le travail a commencé ou s'il existe d'autres indications pour évaluer la dilatation cervicale (p. ex., la planification de l'induction du travail).

Une confirmation supplémentaire est parfois nécessaire pour différencier le liquide amniotique des autres liquides (p. ex., urine, écoulement vaginal, sperme). La rupture des membranes peut être confirmée par l'examen pelvien si du liquide s'échappe du col de l'utérus et s'il s'accumule une dans le vagin postérieur. La présence de méconium fœtal (responsable d'une coloration brun verdâtre du liquide amniotique), doit être notée car elle peut dans certains cas être le témoin d'une détresse fœtale.

Si l'accumulation n'est pas visible, la confirmation peut nécessiter des tests. Par exemple, le pH des sécrétions vaginales peut être testé avec du papier nitrazine, qui vire au bleu profond à un pH > 6,5 (pH du liquide amniotique: 7,0 à 7,6); de faux résultats positifs peuvent se produire si les sécrétions vaginales contiennent du sang ou du sperme ou si certaines infections sont présentes. On peut aussi prélever un prélèvement des sécrétions du cul-de-sac vaginal postérieur ou au niveau du col, le placer sur une lamelle, le sécher à l'air et l'examiner au microscope afin d'étudier sa cristallisation. La cristallisation du chlorure de sodium en forme de feuille de palmier dans le liquide amniotique) confirme habituellement la rupture des membranes. Des tests du commerce pour identifier la rupture des membranes sont utilisés par certains établissements (2, 3).

Si la rupture reste non confirmée, une échographie montrant un oligohydramnios (liquide amniotique insuffisant) fournit une preuve évidente de rupture. Plus rarement, une amniocentèse avec instillation de colorant est effectuée pour confirmer la rupture; colorant détecté dans le vagin ou sur un tampon confirme la rupture.

Environ 80 à 90% des femmes qui ont une rupture avant travail des membranes (≥ 37 semaines) et environ 50% des femmes qui ont une rupture prématurée des membranes (< 37 semaines) entrent en travail spontanément dans les 24 heures; > 90% des femmes qui ont une rupture avant travail des membranes entrent en travail dans les 2 semaines. Si la rupture des membranes survient à terme sans déclencher le travail dans les heures qui suivent, le travail est généralement déclenché pour réduire le risque d'infection maternelle et fœtale. En cas de rupture des membranes avant travail (à < 37 semaines), le délai entre la rupture et le début du travail augmente avec la diminution de l'âge gestationnel.

Il existe 3 stades du travail.

Deuxième stade

Le 2e stade du travail est compris entre la dilatation cervicale complète et l'expulsion du fœtus. La durée moyenne est de 36 à 57 minutes chez les patientes nullipares (95e percentile, 122 à 197 minutes) et de 17 à 19 minutes chez les patients multipares (95e percentile, 57 à 81 minutes) (2). Pour déclencher l'accouchement, la parturiente doit associer aux contractions utérines des efforts expulsifs de poussées vers le bas. Pendant le 2e stade, la femme doit être assistée en permanence et les bruits du cœur fœtaux contrôlés de façon continue ou après chaque contraction. On peut surveiller les contractions par palpation ou par enregistrement électronique.

Au cours de la 2e étape du travail, un massage périnéal avec des lubrifiants et des compresses chaudes peut ramollir et étirer le périnée et ainsi réduire le taux de déchirures périnéales du 3e et 4e degrés (6). Ces techniques sont largement utilisées par les sages-femmes et les accoucheurs.

Au cours du 2e stade, la position de la mère n'affecte pas la durée ou le mode d'accouchement ou le résultat maternel ou néonatal de l'accouchement sans anesthésie péridurale (7). En outre, la technique de poussée (spontanée versus dirigée et retardée versus immédiate) n'affecte pas le mode d'accouchement ou le résultat maternel ou néonatal.

La deuxième étape de l'arrêt est généralement définie par au moins 3 heures de poussée chez la femme nullipare ou au moins 2 heures chez la femme multipare (8). L'anesthésie épidurale retarde la poussée et peut allonger le 2e stade d'une heure (9). La durée de la poussée peut également être plus longue en raison d'une malposition (p. ex., occipitale postérieure).

Revue générale de la prise en ...

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