Déclenchement du travail

Le déclenchement du travail peut être

• Médicalement indiqué (p. ex., en cas de pré-éclampsie, ou d'atteinte fœtale)

• De convenance (pour programmer la date de l'accouchement)

Avant l'induction élective, l'âge gestationnel doit être évalué. Généralement, l'induction élective a été évitée à 39 semaines en raison du manque de preuves de l'existence d'un bénéfice périnatal et de la crainte d'une fréquence plus élevée des césariennes et d'autres effets indésirables. Cette pratique est peut-être en train de changer, en partie parce qu'une étude de 2018 a montré que l'induction des femmes à faible risque à 39 semaines réduisait la fréquence des accouchements par césarienne (mais pas les effets indésirables périnataux) par rapport à la prise en charge attentiste (1).

Les contre-indications à l'induction comprennent les situations suivantes, présentes ou passées:

• Incision transfundale de l'utérus (p. ex., pour une césarienne ou une myomectomie)

• Myomectomie impliquant une pénétration dans la cavité utérine

• Antécédents de césarienne classique (verticale) dans la partie musculaire épaisse de l'utérus

• Chirurgie materno-fœtale ouverte (p. ex., fermeture de la myéloméningocèle)

• Herpès génital actif

• Placenta praevia ou vasa praevia

• Présentation anormale du fœtus (p. ex., situation transverse, présentation du cordon ombilical, certains types de disproportion fœto-pelvienne)

De multiples cicatrices utérines antérieures et une présentation du siège sont des contre-indications relatives.

Si le col est fermé, long et ferme (défavorable), l'objectif est de provoquer l'ouverture et l'effacement du col (favorable). Diverses méthodes pharmacologiques ou mécaniques peuvent être utilisées. Elles comprennent

• Misoprostol 25 mcg par voie vaginale toutes les 2 à 4 heures ou 25 à 50 mcg par voie orale toutes les 2 heures

• Prostaglandine E2 administrée dans le col (0,5 mg) ou via un pessaire intravaginal (10 mg [les prostaglandines sont contre-indiquées en cas d'antécédents de césarienne ou de chirurgie de l'utérus parce que ces médicaments augmentent le risque de rupture utérine])

• Ocytocine à doses faibles ou élevées

• Utilisation de laminaires et de cathéters à ballonnet transcervical, qui peut être utile lorsque d'autres méthodes sont inefficaces ou en cas de contre-indications

• Dilatation mécanique avec un cathéter de Foley (c'est-à-dire latex à double lumière) plus du misoprostol ou de l'ocytocine (1)

Une fois le col favorable, le travail est déclenché.

La perfusion IV continue d'ocytocine est la méthode la plus souvent utilisée; elle est sûre et peu coûteuse. Une faible dose d'ocytocine est administrée à 0,5 à 2 milli-unités/min, augmentée de 1 à 2 milli-unités/min, habituellement toutes les 15 à 60 min. Une forte dose d'ocytocine est administrée à 6 milli-unités/min, augmentée de 1 à 6 milli-unités/min toutes les 15 à 40 min jusqu'à un maximum de 40 milli-unités/min. Avec des doses > 40 milli-unités/min, une rétention d'eau excessive peut entraîner une intoxication par l'eau. L'utilisation d'ocytocine doit être surveillée pour éviter la tachysystolie utérine (> 5 contractions par 10 minutes, en moyenne sur 30 min), qui peut compromettre le fœtus.

La surveillance externe du fœtus est une procédure standard; après amniotomie (rupture délibérée des membranes), un contrôle interne peut être indiqué si l'état du fœtus ne peut être évalué en externe. Une amniotomie peut être effectuée pour renforcer le travail lorsque la tête du fœtus appuie sur un col favorable et n'est pas ballottante (non flottante).