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Cancer du sein

Par

Lydia Choi

, MD, Karmanos Cancer Center

Examen médical mars 2022
Voir l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte à l'examen clinique ou lors d'une mammographie de dépistage. Le diagnostic est confirmé par biopsie. Le traitement comprend habituellement une exérèse chirurgicale, souvent accompagnée d'une radiothérapie avec ou sans chimiothérapie adjuvante et/ou thérapie endocrinienne.

Aux États-Unis, le cancer du sein est la deuxième cause de décès par cancer chez les femmes blanches, noires, asiatiques/des îles du Pacifique, Amérindiennes d'Alaska et Hispaniques (après le cancer du poumon et des bronches) mais la principale cause de décès par cancer chez les femmes hispaniques (1 Références générales Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Références générales ). En 2021, chez la femme, on a observé

Le cancer du sein masculin représente environ 1% du total des cas. En 2021 aux États-Unis, il y a eu 2650 nouveaux cas de cancer du sein invasif et 530 décès de ce fait (2 Références générales Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Références générales ). Chez l'homme, les manifestations, le diagnostic et la prise en charge sont les mêmes, bien que les hommes aient tendance à consulter plus tardivement.

Références générales

Facteurs de risque du cancer du sein

Tableau

Les facteurs qui peuvent influencer le risque de cancer du sein sont les suivants:

L'outil d'évaluation du risque de cancer du sein (Breast Cancer Risk Assessment Tool, BCRAT) ou modèle de Gail Mammographie Mammographie , peut être utilisé pour calculer le risque de développer un cancer du sein à 5 ans et sur toute la vie chez une femme.

Références pour les facteurs de risque

Anatomopathologie du cancer du sein

La plupart des cancers du sein sont des tumeurs épithéliales qui se développent à partir des membranes cellulaires des canaux ou des lobules; moins fréquents sont les cancers développés à partir des cellules du stroma (p. ex., angiosarcome, sarcomes primitifs, tumeur phyllode).

Les cancers sont classés en carcinomes in situ et invasifs.

Le carcinome in situ est une prolifération des cellules cancéreuses dans les canaux ou les lobules sans envahissement du tissu conjonctif. Il existe 2 types:

  • Carcinome canalaire in situ: environ 85% des carcinomes in situ sont de ce type. Le carcinome canalaire in situ n'est généralement détecté que par mammographie. Il peut impliquer une petite ou une grande surface du sein; si une large zone est impliquée, des foyers invasifs microscopiques peuvent se développer au fil du temps.

  • Le carcinome lobulaire in situ: il est souvent bilatéral et multifocal. Il existe 2 types: classique et polymorphe. Le carcinome lobulaire in situ classique n'est pas malin, mais il augmente le risque de développer un carcinome invasif dans les deux seins. Cette lésion non palpable est généralement découverte par biopsie; il est rarement visualisé par la mammographie. Le carcinome lobulaire in situ pléomorphe se comporte plus comme un carcinome canalaire in situ; il doit être excisé jusqu'à des marges négatives.

Les carcinomes invasifs sont principalement des adénocarcinomes. Environ 80% sont de type canalaire infiltrant; la plupart des cas restants sont lobulaires infiltrants.

Les carcinomes médullaires, mucineux, métaplasique et tubuleux sont des formes rares. Le carcinome mucineux tend à se développer chez les femmes plus âgées et sa croissance est lente. Les femmes qui présentent la plupart de ces types rares de cancer du sein ont un bien meilleur pronostic que les femmes qui ont d'autres types de cancer du sein invasif. Cependant, le pronostic des femmes atteintes d'un cancer du sein métaplasique est significativement plus défavorable que celui des autres types de cancer du sein.

Le cancer inflammatoire du sein est un cancer à croissance rapide, particulièrement agressif et souvent mortel. Les cellules cancéreuses bloquent les vaisseaux lymphatiques de la peau du sein; il s'ensuit que le sein semble enflammé et la peau épaissie, ressemblant à de la peau d'orange. Habituellement, le cancer du sein inflammatoire se propage aux ganglions lymphatiques de l'aisselle. Les ganglions lymphatiques sont palpés comme des boules dures. Cependant, souvent aucune masse n'est ressentie dans le sein lui-même car ce cancer est diffus dans tout le sein.

La maladie de Paget du mamelon Maladie de Paget du mamelon La maladie de Paget est une variété rare de carcinome qui se manifeste par une plaque eczématiforme ou psoriasiforme du mamelon et de l'aréole. Elle est due à l'extension à l'épiderme d'un adénocarcinome... en apprendre davantage Maladie de Paget du mamelon (à ne pas confondre avec la maladie osseuse également appelée maladie de Paget) est une forme de carcinome canalaire in situ qui s'étend dans la couche dermique du mamelon et de l'aréole et se manifeste par une lésion cutanée (p. ex., un eczémateuse ou une lésion psoriasiforme). Des cellules malignes caractéristiques appelées cellules de Paget sont présentes dans l'épiderme. Les femmes qui ont une maladie de Paget du mamelon ont souvent cancer invasif sous-jacent ou in situ.

Physiopathologie du cancer du sein

Le cancer du sein s'étend localement et se dissémine initialement aux ganglions lymphatiques régionaux et/ou par voie hématogène. Le cancer du sein métastatique peut affecter presque tous les organes du corps, le plus souvent, les poumons, le foie, les os, le cerveau et la peau. La plupart des métastases cutanées apparaissent dans la région de la chirurgie mammaire; les métastases du cuir chevelu sont fréquentes.

Certains cancers du sein peuvent récidiver plus tôt que d'autres; la récidive peut souvent être prédite en fonction des marqueurs tumoraux. Par exemple, un cancer du sein métastatique peut se révéler dans les 3 ans chez les patientes qui ont des marqueurs tumoraux négatifs ou survenir > 10 ans après le diagnostic et le traitement initial chez les patientes qui ont une tumeur à récepteurs œstrogènes positifs.

Récepteurs hormonaux

Les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone, présents dans certains cancers du sein, sont des récepteurs hormonaux nucléaires qui favorisent la réplication de l'ADN et la division cellulaire lorsque les hormones appropriées se lient à eux. Ainsi, les médicaments qui bloquent ces récepteurs peuvent être utiles dans le traitement des tumeurs possédant ces récepteurs. Environ 2/3 des patientes ménopausées atteintes d'un cancer ont des tumeurs à récepteurs des œstrogènes positifs (ER+). L'incidence des tumeurs ER+ est moins élevée avant la ménopause.

Un autre récepteur cellulaire est la protéine récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (Human Epidermal Growth Factor receptor, HER2; également nommé HER2/neu ou ErbB2); sa présence est corrélée à un moins bon pronostic quel que soit le stade du cancer. Chez environ 20% des patientes atteintes d'un cancer du sein, les récepteurs HER2 sont surexprimés. Les médicaments qui bloquent ces récepteurs font partie du traitement standard pour ces patientes.

Gènes du cancer du sein

Les mutations génétiques de BRCA1 et de BRCA2 augmentent le risque jusqu'à 70% de développer un cancer du sein (1 Référence pour la physiopathologie Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Référence pour la physiopathologie ). La mastectomie prophylactique bilatérale réduit le risque de cancer du sein de 90% et doit être proposée aux femmes qui ont une mutation de BRCA. D'autres mutations génétiques qui augmentent le risque de développer un cancer du sein comprennent des mutations de CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1 et TP53, qui sont habituellement incluses dans les tests génétiques de panel (2 Référence pour la physiopathologie Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Référence pour la physiopathologie ).

Référence pour la physiopathologie

Symptomatologie du cancer du sein

De nombreux cancers du sein sont détectés par la patiente du fait de la présence d'une tuméfaction ou à l'occasion d'un examen clinique ou d'une mammographie de routine. Rarement, le symptôme initial est une augmentation de volume ou un épaississement du sein. Une douleur mammaire peut être présente mais n'est presque jamais le seul symptôme de présentation du cancer du sein.

Certains types de cancer du sein se manifestent par des modifications cutanées importantes:

  • La maladie de Paget du mamelon est associée à un carcinome in situ ou invasif sous-jacent et se manifeste par des modifications cutanées, comprenant un érythème, des croûtes, des desquamations et des écoulements; ces changements paraissent habituellement si bénins que la patiente n'en tient pas compte, ce qui retarde le diagnostic d'un an ou plus. Environ 50% des patientes qui ont une maladie de Paget du mamelon ont initialement une masse palpable.

  • Le cancer inflammatoire du sein se manifeste par un érythème et une hypertrophie du sein, souvent sans masse et la peau peut être décolorée ou sembler épaissie, ressemblant à de la peau d'orange. Un écoulement de mamelon est fréquent.

Quelques patientes qui ont un cancer du sein ont également des signes de maladie métastatique (p. ex., fracture pathologique, douleurs abdominales, ictère, dyspnée).

Un signe fréquent à l'examen clinique est une masse volumineuse ou asymétrique, une masse nettement différente du tissu mammaire environnant. Les modifications fibreuses diffuses dans un quadrant du sein, habituellement le quadrant supéro-externe, sont plus caractéristiques des pathologies bénignes; un épaississement légèrement plus ferme dans un sein mais pas l'autre peut être un signe de cancer.

Les cancers du sein plus avancés sont caractérisés par un ou plusieurs des éléments suivants:

  • Fixation de la masse à la paroi thoracique ou à la peau sus-jacente

  • Nodules satellites ou ulcères de la peau

Des ganglions axillaires volumineux ou fixés suggèrent une extension de la tumeur, de même que les adénopathies sus- ou sous-claviculaires.

Dépistage du cancer du sein

Les modalités de dépistage comprennent

  • La mammographie (y compris numérique et en 3 dimensions)

  • L'examen clinique des seins effectué par des praticiens

  • Imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les patientes à haut risque

Mammographie

Dans la mammographie, des rx à faible dose des deux seins sont effectuées dans 2 plans (oblique et craniocaudal).

La mammographie est plus efficace chez la femme de plus de 50 ans en partie parce qu'en vieillissant, le tissu fibro-glandulaire mammaire tend à être remplacé par du tissu adipeux, plus facilement distinguable du tissu anormal. La sensibilité de la mammographie est moins élevée chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense et certains États rendent obligatoire le fait d'informer les patientes qu'elles ont un tissu mammaire dense quand il est détecté par la mammographie de dépistage. Les femmes qui ont un tissu mammaire dense peuvent avoir besoin d'examens complémentaires (p. ex., tomosynthèse mammaire [mammographie en 3 dimensions], IRM).

Les lignes directrices du dépistage par mammographie des femmes présentant un risque moyen de cancer du sein varient, mais en général, le dépistage commence à 40, 45 ou 50 ans et est répété chaque année ou deux années jusqu'à l'âge de 75 ans ou lorsque l'espérance de vie est < 10 ans (voir tableau Recommandations pour la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen Recommandations pour la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen Recommandations pour la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen ). On doit s'assurer que les patientes comprennent leur risque individuel de cancer du sein et on doit demander aux patientes quelles sont leurs préférences pour le test.

Tableau

L'outil d'évaluation des risques de cancer du sein (Breast Cancer Risk Assessment Tool ou BCRAT), ou Modèle de Gail, peut être utilisé pour calculer le risque de développer un cancer du sein à 5 ans et tout au long de la vie chez la femme. Une femme est considérée à risque moyen si son risque de développer un cancer du sein au cours de sa vie est < 15%.

Le problème du moment et de la fréquence des mammographies de dépistage comprend les éléments suivants

  • Taux de faux positifs

  • Les risques et les coûts

Seulement 10 à 15% environ des anomalies détectées sur la mammographie de dépistage résultent du cancer; un taux de faux-négatifs de 85 à 90%. Les résultats faux négatifs peuvent dépasser 15% (3 Références pour le dépistage Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Références pour le dépistage ). Beaucoup de faux positifs sont causés par des lésions bénignes (p. ex., des kystes, des fibroadénomes), mais des inquiétudes ont émergé concernant des lésions qui répondent à des définitions histologiques de cancer, mais ne se développent pas en cancer invasif au cours de la vie.

La tomosynthèse du sein (mammographie en 3 dimensions), effectuée par mammographie numérique, augmente légèrement le taux de détection du cancer et diminue le taux de rappel des patientes pour répéter l'imagerie (4 Références pour le dépistage Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Références pour le dépistage ); ce test est utile chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense. Cependant, le test expose les femmes à presque deux fois plus de rayonnements que la mammographie traditionnelle.

Bien que la mammographie utilise de faibles doses de rayonnements, l'exposition aux rayonnements Risques des irradiations médicales Rayonnements ionisants (voir aussi Exposition aux rayonnements et contamination radioactive) comprend Les ondes électromagnétiques à haute énergie (rx, rayons gamma) Les particules (particules... en apprendre davantage induit des effets cumulatifs de risque de cancer. Lorsque le dépistage radiologique débute à un jeune âge, le risque de cancer est augmenté.

Examen des seins

L'examen clinique des seins fait généralement partie des soins annuels systématiques chez les femmes de > 40 ans (1 Références pour le dépistage Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Références pour le dépistage ). Aux États-Unis, l'examen clinique du sein complète plutôt qu'il ne remplace la mammographie de dépistage. L'American Cancer Society et l'US Preventive Services Task Force ont émis des recommandations contre le dépistage par examen clinique des seins (clinical breast examination, CBE); l'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande d'informer les patientes sur ses limites diagnostiques (1 Références pour le dépistage Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Références pour le dépistage , 2 Références pour le dépistage Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Références pour le dépistage ). Cependant, dans certains pays où la mammographie est considérée comme trop coûteuse, l'examen clinique du sein est le seul moyen de dépistage; les rapports sur son efficacité dans ce rôle varient.

L'auto-examen des seins seul comme méthode de dépistage n'a pas montré de bénéfice et peut entraîner des taux plus élevés de biopsie mammaire inutile. Les grandes organisations professionnelles ne le recommandent pas dans le cadre du dépistage systématique. Cependant, il convient de conseiller aux femmes une autosurveillance des seins et si elles remarquent des changements dans l'apparence ou la sensation de leurs seins (p. ex., masses, épaississement, grossissement), elles doivent être encouragées à subir un bilan médical.

IRM

L'IRM est utilisée pour dépister les femmes à risque élevé de cancer du sein (p. ex., > 20%), telles que celles qui ont un mutation génique de BRCA. Pour ces femmes, le dépistage doit comprendre une IRM ainsi qu'une mammographie et un examen clinique du sein. L'IRM a une sensibilité plus élevée mais elle peut être moins spécifique. L'IRM peut être recommandée chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense dans le cadre de l'évaluation globale qui comprend l'évaluation du risque.

Références pour le dépistage

  • 1. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 179: Breast cancer screening. Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017.

  • 2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 151 (10):716–726, W-236, 2009. doi:10.7326/0003 -4819-151-10-200911170-00008

  • 3. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al: Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969 Epub 2016 Jan 12.

  • 4. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 311 (24):2499–2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095

Diagnostic du cancer du sein

  • Dépistage par mammographie, examen des seins et imagerie (p. ex., échographie)

  • Biopsie avec dosage des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et de la protéine HER2

Les symptômes (p. ex., douleur, écoulement du mamelon) ou des signes anormaux (p. ex., masse) au niveau du sein détectés lors de l'examen du sein sont généralement évalués initialement par échographie du sein. Si l'échographie est anormale ou indéterminée, une mammographie est effectuée. Une biopsie est effectuée si les signes d'imagerie suggèrent un cancer ou si une masse palpable du sein ou d'autres signes cliniques suggèrent un cancer, même si les résultats de l'imagerie sont négatifs. Si un cancer avancé est suspecté à l'examen clinique, la biopsie doit être effectuée en premier. Une mammographie bilatérale effectuée avant la biopsie permet de visualiser d'autres zones au niveau desquelles des biopsies doivent également être effectuées et fournira une référence pour le suivi ultérieur.

Pièges à éviter

  • Une biopsie doit être effectuée si les signes cliniques (p. ex., masse palpable) suggèrent un cancer du sein, même si les résultats de la mammographie sont négatifs.

Biopsie

La biopsie percutanée au trocart est préférable à la biopsie chirurgicale. La biopsie au trocart peut être guidée par l'imagerie ou la palpation (à main levée). Systématiquement, des biopsies stéréotaxiques (biopsie par aspiration sous contrôle mammographique effectuée en 2 plans et analysée par ordinateur pour produire une image en 3D) ou sous échoguidage sont effectuées pour améliorer la précision. Les clips sont placés au niveau du site de biopsie pour l'identifier.

Si la biopsie au trocart n'est pas possible (p. ex., si la lésion est trop postérieure), une biopsie chirurgicale peut être effectuée; un fil guide est inséré, sous guidage par imagerie, pour permettre d'identifier le site de biopsie.

Tout fragment de peau associé à un prélèvement biopsique doit être examiné, car des cellules cancéreuses peuvent être détectées dans les vaisseaux lymphatiques dermiques.

Le prélèvement doit être radiographié et la radiographie doit être comparée avec la mammographie effectuée avant la biopsie pour déterminer si la totalité de la lésion a été enlevée. Si la lésion originale contenait des microcalcifications, la mammographie est répétée lorsque le sein n'est plus douloureux, généralement 6 à 12 semaines après la biopsie, pour rechercher des microcalcifications résiduelles. Si une radiothérapie est prévue, une mammographie doit être effectuée avant le début de la radiothérapie.

Bilan après diagnostic du cancer

Une fois le cancer diagnostiqué, une évaluation multidisciplinaire est généralement effectuée pour planifier d'autres tests et traitements. L'équipe multidisciplinaire de base comprend généralement un chirurgien oncologue du sein, un oncologue médical et un radio-oncologue.

Une prélèvement biopsique positif doit subir un dosage des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et de la protéine HER2.

Les cellules du sang ou de la salive doivent être testées à la recherche de mutations génétiques héréditaires qui prédisposent au cancer du sein lorsque

  • Le cancer du sein se développe à un âge < 45 ans.

  • Le cancer n'a pas de récepteurs des œstrogènes ou de la progestérone ni de surexpression de la protéine HER2 (cancer du sein triple négatif).

  • Des cancers du sein et des ovaires se développent chez les mêmes patientes.

  • Les patientes ont un cancer du sein lobulaire plus des antécédents personnels ou familiaux de cancer gastrique diffus.

  • Les antécédents familiaux comportent des cas multiples de cancer du sein précoce.

  • Antécédents familiaux de multiples cas de cancer de l'ovaire, du pancréas ou de la prostate.

  • Les patientes ont des origines juives Ashkénazes.

  • Le patient est de sexe masculin ou les antécédents familiaux comprennent des cas de cancer du sein masculin.

Pour ces tests, la meilleure approche consiste à adresser les patientes à un conseiller génétique, qui pourra documenter une anamnèse familiale détaillée, choisir les tests les plus appropriés et aider à interpréter les résultats.

Une rx thorax, une numération formule sanguine, un bilan hépatique et la mesure de la calcémie doivent être effectués afin de détecter toute maladie métastatique.

Un oncologue déterminera s'il convient de mesurer l'antigène carcino-embryonnaire sérum (CEA), l'antigène du cancer (CA) 15-3, ou le CA 27-29 et si une scintigraphie osseuse doit être effectuée.

Les indications fréquentes de la scintigraphie osseuse sont les suivantes:

  • Douleurs osseuses

  • Élévation des phosphatases alcalines

  • Cancer stade III ou IV

Une TDM abdominale est effectuée devant l'un des signes suivants:

  • Résultats anormaux du bilan hépatique

  • Douleurs abdominales ou examen pelvien

  • Cancer stade III ou IV

Une TDM thoracique est effectuée dans l'un des deux cas suivants:

  • Présence de symptômes pulmonaires tels qu'une dyspnée

  • Cancer stade III ou IV

L'IRM est souvent utilisée par les chirurgiens lors de la planification pré-opératoire; elle peut déterminer avec précision la taille des tumeurs, l'envahissement de la paroi thoracique et le nombre de tumeurs.

Grade et classification par stade

Le grade est établi par l'examen histologique du prélèvement biopsique. Le grade tumoral décrit combien l'aspect des cellules et des tissus tumoraux est anormal au microscope.

La classification suit la classification TNM (tumeur, ganglion, métastase) (voir tableau Classification par stades anatomiques du cancer du sein Classification par stades anatomiques du cancer du sein* Classification par stades anatomiques du cancer du sein* ). Comme l'examen clinique et l'imagerie ont une faible sensibilité pour rechercher un envahissement ganglionnaire, le stade est précisé pendant l'intervention chirurgicale, lorsque les ganglions lymphatiques régionaux peuvent être évalués. Cependant, en présence de ganglions axillaires palpables anormaux, une cytoponction échographie pré-opératoire ou une biopsie guidée peuvent être effectuées:

  • Si les résultats de la biopsie sont positifs, une dissection ganglionnaire axillaire est habituellement effectuée lors de la procédure chirurgicale radiale. Cependant, l'utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante peut rendre possible la biopsie du ganglion sentinelle si la chimiothérapie modifie le statut ganglionnaire de N1 à N0. (Les résultats de l'analyse peropératoire des coupes congelées permet de décider si une dissection des ganglions lymphatiques axillaires sera nécessaire.)

  • Si les résultats sont négatifs, une biopsie du ganglion sentinelle, une procédure moins agressive, peut être effectuée à sa place.

La classification par stades suit ces modèles

Tableau

Préservation de la fertilité

Les patientes qui ont un cancer du sein ne doivent pas tomber enceintes pendant le traitement d'un cancer du sein. Cependant, toutes les patientes qui souhaitent préserver leur fertilité doivent être adressées à un endocrinologue de la reproduction pour discuter de la préservation de la fertilité avant le début du traitement systémique.

Les options de préservation de la fertilité comprennent les suivantes

  • Techniques de reproduction assistée avec stimulation ovarienne et cryoconservation d'ovocytes et d'embryons

  • Cryoconservation de tissu ovarien ou testiculaire

Le type de cancer du sein, le traitement prévu et les préférences de la patiente affectent le type de préservation de la fertilité qui peut être utilisé. La suppression ovarienne (p. ex., par le leuprolide) a été utilisée pour minimiser la destruction des œufs par la chimiothérapie, mais son efficacité n'est pas prouvée.

Référence pour le diagnostic

Pronostic du cancer du sein

Le pronostic à long terme dépend du stade de la tumeur. L'envahissement ganglionnaire (comprenant le nombre et la localisation des ganglions) est corrélé à la survie sans récidive et à la survie globale mieux que tout autre facteur pronostique.

Le taux de survie à 5 ans (selon le National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program) dépend du stade du cancer:

  • Localisé (limité au site primaire): 99,0%

  • Régional (limité aux ganglions lymphatiques régionaux): 85,8%

  • Distant (métastasé): 29,0%

  • Inconnu: 57,8%

Un plus mauvais pronostic est associé aux facteurs suivants:

  • Jeune âge: le pronostic apparaît plus sombre chez les patientes diagnostiquées pour un cancer du sein au cours de la vingtaine et de la trentaine que chez les patientes diagnostiquées à l'âge mûr.

  • Race: les taux de mortalité par cancer du sein de 2012 à 2016 étaient plus élevés aux États-Unis chez les femmes noires non hispaniques (28,9 pour 100 000) que chez les femmes non hispaniques blanches (20,6 pour 100 000 [ 1 Référence pour le pronostic Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Référence pour le pronostic ]). Les femmes noires sont diagnostiquées à un plus jeune âge que les femmes blanches (médiane 59 contre 63 ans) et sont plus susceptibles d'avoir une maladie triple négative.

  • Tumeur primitive plus volumineuse: les tumeurs plus volumineuses sont plus susceptibles d'atteindre les ganglions et confèrent également un moins bon pronostic indépendamment du statut ganglionnaire.

  • Tumeur de haut grade: les patientes présentant des tumeurs faiblement différenciées ont un moins bon pronostic.

  • Absence des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone: les patientes dont les tumeurs sont ER+ (présence de récepteurs aux œstrogènes) ont un pronostic relativement meilleur et sont plus susceptibles de tirer un bénéfice d'une thérapie endocrinienne. La présence de récepteurs à la progestérone peut également indiquer un meilleur pronostic. Les patientes dont la tumeur possède à la fois des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone peuvent avoir un meilleur pronostic que celles dont la tumeur ne possède que l'un de ces récepteurs, mais cet avantage n'est pas évident.

  • Présence de protéines HER2: lorsque le gène HER2 (HER2/neu [erb-b2]) est amplifié, HER2 est surexprimé, ce qui augmente la croissance et la reproduction cellulaires et induit souvent la formation de cellules tumorales plus agressives. La surexpression de HER2 peut également être un facteur de risque indépendant de mauvais pronostic; elle peut aussi être associée à des grades histologiques élevés, à des tumeurs RE−, à une prolifération plus active, à une tumeur plus volumineuse, tous facteurs de mauvais pronostic.

  • Présence de mutations de gènes BRCA: quel que soit le stade, les patientes porteuses d'une mutation du gène de BRCA1 ont un moins bon pronostic indépendamment du stade par rapport à celles atteintes de tumeurs sporadiques, peut être parce qu'elles sont plus souvent atteintes de cancers de haut grade avec récepteurs hormonaux négatifs. Les patientes porteuses d'une mutation du gène de BRCA2 ont probablement le même pronostic que celles ne présentant pas cette mutation à condition que les tumeurs aient des caractéristiques similaires. Avec l'une ou l'autre mutation du gène, le risque d'un 2e cancer dans le tissu mammaire restant est augmenté (jusqu'à peut-être 40%).

Référence pour le pronostic

Traitement du cancer du sein

  • Chirurgie

  • Habituellement, radiothérapie

  • Traitement systémique: thérapie endocrinienne pet/ou chimiothérapie

Pour plus d'informations sur le traitement, voir NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.

Dans la plupart des types de cancer du sein, le traitement implique la chirurgie, la radiothérapie et la thérapie systémique. Le choix du traitement dépend de la tumeur et des caractéristiques de la patiente (voir tableau Traitement en fonction du type de cancer du sein Traitement en fonction du type de cancer du sein Traitement en fonction du type de cancer du sein ). Les recommandations chirurgicales évoluent et comprennent l'orientation précoce vers un chirurgien plasticien pour la chirurgie oncoplastique (qui associe l'ablation du cancer avec la reconstruction du sein).

Tableau

Chirurgie

La chirurgie comprend une mastectomie ou une chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie.

La mastectomie correspond à l'ablation de la totalité du sein et comprend les types suivants:

  • Mastectomie qui épargne la peau: épargne les muscles pectoraux et assez de peau pour couvrir la plaie, ce qui facilite beaucoup la reconstruction du sein et épargne les ganglions lymphatiques axillaires

  • Mastectomie qui épargne le mamelon: identique à la mastectomie qui épargne la peau, mais elle épargne également le mamelon et l'aréole

  • Mastectomie simple: épargne les muscles pectoraux et les ganglions lymphatiques axillaires

  • Mastectomie radicale modifiée: épargne les muscles pectoraux et élimine certains ganglions lymphatiques axillaires

  • Mastectomie radicale: élimine les ganglions lymphatiques axillaires et les muscles pectoraux

La mastectomie radicale est rarement réalisée, sauf si le cancer a envahi les muscles pectoraux.

La chirurgie mammaire conservatrice consiste à déterminer la taille de la tumeur et les marges requises (en fonction de la taille de la tumeur par rapport au volume du sein), puis à enlever chirurgicalement la tumeur avec ses marges. Divers termes (p. ex., tumorectomie, excision large, quadrantectomie) sont utilisés pour décrire combien de tissu mammaire est enlevé.

En cas de cancer invasif, les taux de survie et de récidive avec mastectomie ne diffèrent pas significativement de ceux de la chirurgie mammaire conservatrice associée à la radiothérapie si la tumeur entière peut être enlevée.

La préférence de la patiente peut donc déterminer le choix du traitement dans la limite du possible. Le principal avantage d'une chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie est qu'elle est moins invasive et qu'elle fournit une opportunité de conserver les seins. La nécessité d'une résection totale de la tumeur avec une marge saine est plus importante que les considérations esthétiques. Consulter un chirurgien plasticien sur la chirurgie oncoplastique peut être utile si les patientes ont des seins ptotiques (fléchis), tout en réalisant de bonnes marges de résection.

Certains utilisent la chimiothérapie néoadjuvante pour réduire les dimensions de la tumeur avant la chirurgie et la radiothérapie; ainsi, certaines patientes qui, autrement, auraient nécessité une mastectomie peuvent parfois bénéficier d'une chirurgie mammaire conservatrice.

Bilan ganglionnaire

Dans la mastectomie et la chirurgie mammaire conservatrice, les ganglions lymphatiques axillaires sont évalués. Les méthodes comprennent

  • Dissection ganglionnaire axillaire

  • Biopsie du ganglion sentinelle

Le curage axillaire ganglionnaire est une procédure assez extensive qui consiste en l'ablation d'autant de ganglions axillaires que possible; les effets indésirables, en particulier le lymphœdème, sont fréquents. Le risque de lymphœdème est augmenté en cas d'indice de masse corporelle pré-opératoire élevé (IMC ≥ 30) et en cas de prise de poids significative pendant et après le traitement du cancer du sein (1 Références pour le traitement Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

La plupart des médecins effectuent à présent d'abord une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle, à moins que la biopsie de ganglions cliniquement suspects n'ait détecté un cancer; le risque de lymphœdème est moindre avec la biopsie du ganglion sentinelle. Le curage axillaire ganglionnaire systématique n'est pas justifié, l'intérêt principal du curage ganglionnaire axillaire étant diagnostique et non thérapeutique et parce que la biopsie du ganglion sentinelle a une sensibilité 95% pour l'atteinte des ganglions axillaires.

Pour effectuer la biopsie du ganglion sentinelle, un colorant bleu et/ou un colloïde radioactif est injecté autour du sein et une sonde gamma (dans le cas du colorant, inspection directe) est utilisée pour localiser les ganglions dans lesquels le traceur se draine. Comme ces ganglions sont les premiers à recevoir les traceurs, ils sont considérés comme les plus susceptibles de recevoir des cellules métastatiques et sont appelés ganglions sentinelles.

Si l'un des ganglions sentinelles contient des cellules cancéreuses, un curage axillaire ganglionnaire peut être nécessaire, en fonction de nombreux facteurs tels que

Certains chirurgiens effectuent une analyse des coupes congelées pendant la mastectomie lors d'une biopsie du ganglion sentinelle et demandent l'autorisation de la patiente avant un curage axillaire ganglionnaire au cas où les ganglions seraient positifs; d'autres attendent les résultats anatomopathologiques standards et effectuent un curage axillaire ganglionnaire en tant que 2e procédure si nécessaire. L'analyse de la section congelée n'est pas effectuée systématiquement lors de la tumorectomie.

Le drainage lymphatique réduit du bras homolatéral se produit souvent après l'ablation de ganglions axillaires (curage axillaire ganglionnaire ou biopsie du ganglion sentinelle) ou une radiothérapie, entraînant parfois un gonflement important en raison d'un lymphœdème. L'ampleur de l'effet est à peu près proportionnelle au nombre de ganglions prélevés; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle provoque moins de lymphœdème que le curage axillaire ganglionnaire. Le risque à vie de lymphœdème après dissection ganglionnaire axillaire est d'environ 25%. Cependant, même avec une biopsie du ganglion sentinelle, il y a un risque à vie de 6% de lymphœdème. Pour réduire le risque de lymphœdème, les praticiens évitent habituellement d'administrer des perfusions IV du côté atteint. Le port de vêtements de compression et la prévention de l'infection dans les membres affectés (p. ex., en portant des gants lors de travaux de chantier) sont importants. Éviter les mesures de la pression artérielle et les ponctions veineuses du même côté est parfois également recommandé, bien que les preuves à l'appui soient minimales (3 Références pour le traitement Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Si un lymphœdème se développe, un thérapeute spécialement formé devra le traiter. Des techniques spéciales de massage 1 ou 2 fois/jour permettent de drainer le liquide des zones congestionnées vers les lymphatiques fonctionnels; un bandage à faible allongement est appliqué immédiatement après le drainage manuel, et les patientes doivent faire de l'exercice quotidiennement comme prescrit. Une fois le lymphœdème guéri, généralement en 1 à 4 semaines, la patiente continue à s'entraîner quotidiennement et un bandage est appliqué chaque nuit sur le membre atteint, à vie.

Procédures reconstructives

Les procédures reconstructives comprennent:

  • Reconstruction prothétique: placement d'un implant de silicone ou de solution physiologique, parfois après utilisation d'un expanseur de tissu

  • Reconstruction autologue: transfert de lambeau (musculaire en utilisant le latissimus dorsi, le gluteus maximus, ou la partie inférieure du rectus abdominis) ou un transfert de muscle libre

La reconstruction mammaire peut être effectuée au cours de la mastectomie initiale ou de la chirurgie mammaire conservatrice ou plus tard, sous la forme d'une procédure distincte. Le moment de la chirurgie dépend des préférences de la patiente, ainsi que de la nécessité d'un traitement adjuvant tel que la radiothérapie. Cependant, la radiothérapie première limite les types de chirurgie reconstructive qui peuvent être effectués. Ainsi, il est recommandé de consulter un chirurgien plasticien précocement lors de la planification du traitement.

Les avantages de la reconstruction mammaire comprennent l'amélioration de la santé mentale chez les patientes qui ont subi une mastectomie. Les inconvénients comprennent les complications chirurgicales et les effets indésirables à long terme éventuels des implants.

La consultation précoce d'un chirurgien plasticien doit également être envisagée lorsqu'une tumorectomie (en particulier la tumorectomie de la partie basse du sein ou du quadrant supérieur interne) est décidée. Les meilleurs candidats à la chirurgie oncoplastique (qui associe l'ablation du cancer avec la reconstruction du sein) sont des patientes qui ont des seins ptosiques (affaissés). La mastopexie controlatérale peut améliorer la symétrie.

Mastectomie controlatérale préventive

La mastectomie prophylactique controlatérale est une option chez certaines femmes atteintes d'un cancer du sein (p. ex., celles qui ont une mutation génétique conférant un risque élevé de cancer du sein).

Dans le cas d'une femme présentant un carcinome lobulaire in situ dans un sein, un cancer invasif est également susceptible de se développer dans l'un ou l'autre des seins. Ainsi, la seule façon d'éliminer le risque de cancer du sein chez ces femmes est la mastectomie bilatérale. Certaines femmes, en particulier celles qui sont à risque élevé de développer un cancer du sein invasif, choisissent cette option.

Les avantages de la mastectomie prophylactique controlatérale comprennent les suivants

  • Diminution du risque de cancer du sein controlatéral (en particulier chez la femme ayant des antécédents familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire)

  • Amélioration de la survie chez les patientes atteintes d'un cancer du sein présentant une mutation génétique héréditaire (p. ex., mutation de BRCA1 ou de BRCA2) et peut-être chez les femmes diagnostiquées à un âge < 50 ans

  • Diminution de l'anxiété chez certains patientes

  • Diminution du besoin d'imagerie de suivi

Les inconvénients de la mastectomie prophylactique controlatérale comprennent

  • Une augmentation presque deux fois plus importante des complications chirurgicales

La mastectomie controlatérale prophylactique n'est pas obligatoire, chez les patientes présentant le risque le plus élevé de développer un cancer du sein controlatéral. Une surveillance stricte est une alternative raisonnable.

Radiothérapie

La radiothérapie après une chirurgie mammaire conservatrice réduit significativement l'incidence des récidives locales dans le sein et dans les ganglions lymphatiques régionaux et peut améliorer la survie globale. Cependant, si les patientes ont > 70 ans et ont un cancer du sein ER+ précoce, l'ajout d'une radiothérapie à la tumorectomie et au tamoxifène peut ne pas être nécessaire; l'ajout de la radiothérapie ne diminue pas significativement le taux de mastectomie pour récidive locale ou l'apparition de métastases à distance, ni n'augmente le taux de survie (4 Références pour le traitement Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

La radiothérapie est indiquée après une mastectomie si l'un des symptômes suivants est présent:

  • La tumeur primitive est ≥ 5 cm.

  • Les ganglions axillaires sont atteints.

  • Les marges du tissu réséqué sont positives pour le cancer.

Dans de tels cas, la radiothérapie après mastectomie réduit significativement l'incidence de récidive locale sur la paroi thoracique et dans les ganglions lymphatiques régionaux et améliore la survie globale.

Les effets indésirables de la radiothérapie sont habituellement transitoires et légers (p. ex., asthénie, modifications cutanées). Les effets indésirables plus tardifs (p. ex., lymphœdème, plexopathie brachiale, pneumopathie radique, lésions costales, cancers secondaires, toxicité cardiaque) sont plus rares.

Pour améliorer la radiothérapie, les chercheurs étudient plusieurs nouvelles procédures. Beaucoup de ces procédures visent à cibler plus précisément le rayonnement sur le cancer et à épargner le reste du sein des effets du rayonnement.

Chimiothérapie et thérapie endocrinienne adjuvantes

La chimiothérapie ou le traitement endocrinien retardent ou préviennent la récidive chez presque toutes les patientes et prolongent la survie chez certaines. Cependant, certains spécialistes considèrent que ces méthodes ne sont pas nécessaires dans le cas de nombreuses petites (< 0,5 à 1 cm) tumeurs sans atteinte ganglionnaire (en particulier chez la patiente ménopausée) parce que le pronostic est déjà excellent.

Les indications habituelles de la chimiothérapie sont une ou plusieurs des suivantes:

  • Récepteurs des œstrogènes (ER) et de la progestérone (PR) négatifs

  • Human epidermal growth factor 2 (HER2) oncogene positif

  • ER/PR+ et ganglions lymphatiques positifs chez une patiente non ménopausée

  • ER/PR + et HER2- avec un score Oncotype Dx™ élevé

La diminution relative du risque de récidive et de décès associé à une chimiothérapie ou à un traitement endocrinien est la même quel que soit le stade clinique de la tumeur. Ainsi, le bénéfice absolu est plus important chez la patiente présentant un plus grand risque de récidive ou de décès (c'est-à-dire, une diminution de 20% du risque relatif réduit le risque de récidive de 10 à 8% et un taux de 50%, à 40%). La chimiothérapie adjuvante réduit la mortalité moyenne (risque relatif) en moyenne de 25 à 35% chez les femmes non ménopausées; chez les patientes ménopausées, la réduction n'est qu'environ de la moitié (9 à 19%), et le bénéfice absolu en termes de survie à 10 ans est très inférieur.

Les patientes ménopausées qui présentent une tumeur ER– tirent le meilleur profit de la chimiothérapie adjuvante (voir tableau Traitement systémique adjuvant préféré du cancer du sein Traitement systémique adjuvant préféré du cancer du sein* Traitement systémique adjuvant préféré du cancer du sein* ). Dans le cas d'un cancer du sein ER+, les tests génomiques prédictifs du cancer du sein primitif sont de plus en plus utilisés pour classer le risque et déterminer si une chimiothérapie d'association ou une thérapie endocrinienne seule est indiquée. Les facteurs de bon pronostic sont

  • L'évaluation du score de récidive de 21 gènes (basée sur Oncotype Dx™)

  • The Amsterdam 70-gene profile (MammaPrint®)

  • Le score du risque de récidive utilisant l'expression de 50 gènes (test PAM50)

Aux États-Unis, la plupart des femmes atteintes d'un cancer du sein ont un cancer du sein ER+/PR+/HER- avec des ganglions axillaires négatifs. Chez ces femmes, un score bas ou intermédiaire sur le score de récidive des 21 gènes prédit des taux de survie similaires avec la chimiothérapie plus un traitement endocrinien et avec un traitement endocrinien seul. Par conséquent, dans ce sous-groupe de femmes atteintes d'un cancer du sein, une chimiothérapie peut ne pas être nécessaire.

La chimiothérapie est généralement débutée peu de temps après la chirurgie. Si aucune chimiothérapie systémique n'est nécessaire, la thérapie endocrinienne commence généralement peu après la chirurgie et est poursuivie pendant 5-10 ans.

Dans le cas de tumeurs de > 5 cm, un traitement systémique peut être démarré avant la chirurgie.

Tableau

Les protocoles de chimiothérapie d'association sont plus efficaces qu'un seul médicament. Les protocoles à posologie intensive pendant 4 à 6 mois sont préférés; dans ces protocoles, le temps entre les doses est inférieur à celui des protocoles à dose standard. Il existe de nombreux protocoles; un protocole couramment utilisé est l'ACT (doxorubicine plus cyclophosphamide suivis de paclitaxel). Les effets indésirables aigus dépendent du protocole mais comprennent habituellement des nausées, des vomissements, une mucite, une asthénie, une alopécie, une neutropénie, une cardiotoxicité et une thrombopénie. Les facteurs de croissance qui stimulent la moelle osseuse (p. ex., filgrastime, pegfilgrastime) sont couramment utilisés pour réduire le risque de fièvre et d'infection dû à la chimiothérapie. Les effets indésirables à long terme de la plupart de ces protocoles sont rares; la mort par infection ou hémorragie est rare (< 0,2%).

Si les tumeurs surexpriment HER2 (HER2+), des médicaments anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab) peuvent être utilisés. Ajouter l'anticorps monoclonal humanisé trastuzumab à la chimiothérapie apporte un avantage substantiel. Le trastuzumab est habituellement poursuivi pendant un an, bien que la durée optimale du traitement soit inconnue. Si les ganglions lymphatiques sont atteints, l'ajout de pertuzumab au trastuzumab améliore la survie sans maladie. Un effet indésirable potentiel sérieux de ces deux médicaments anti-HER2 est une diminution de la fraction d'éjection cardiaque.

Dans le cas d'une thérapie endocrinienne (p. ex., par tamoxifène, raloxifène, inhibiteurs de l'aromatase), les bénéfices dépendent de l'expression du récepteur des œstrogènes et de la progestérone; le bénéfice est

  • Le plus grand lorsque les tumeurs ont exprimé des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone

  • Presque aussi grand quand ils ont seulement des récepteurs des œstrogènes

  • Minimum quand ils ont seulement des récepteurs de la progestérone

  • Absent quand ils n'ont aucun récepteur

En cas de tumeurs ER+, en particulier de tumeurs à faible risque, un thérapie endocrinienne peut être indiqué au lieu de la chimiothérapie.

  • Tamoxifène: le tamoxifène se lie compétitivement aux récepteurs œstrogènes de façon très efficace. Le tamoxifène adjuvant pendant 5 ans réduit la mortalité annuelle de près de 25% chez la femme non ménopausée ou ménopausée en dépit de l'atteinte des ganglions axillaires; un traitement de 2 ans n'est pas aussi efficace. Si les tumeurs possèdent des récepteurs des œstrogènes, le traitement à 10 ans semble prolonger la survie et réduire le risque de récidive comparativement au traitement à 5 ans. Le tamoxifène peut entraîner ou exacerber les symptômes de ménopause mais il réduit l'incidence de cancer du sein controlatéral et réduit le taux de cholestérolémie. Le tamoxifène augmente la densité osseuse chez les femmes ménopausées et peut réduire le risque de fractures et de cardiopathie ischémique. Cependant, il augmente significativement le risque de cancer de l'endomètre Cancer de l'endomètre Le cancer de l'endomètre est habituellement un adénocarcinome endométrioïde. Typiquement, il se manifeste par une hémorragie utérine post-ménopausique. Le diagnostic repose sur la biopsie. La... en apprendre davantage ; l'incidence rapportée est de 1% chez la femme ménopausée après 5 ans d'utilisation. Ainsi, si l'on constate des pertes vaginales légères ou des hémorragies chez ces femmes, un dépistage du cancer de l'endomètre doit être pratiqué. Cependant, l'amélioration de la survie chez la femme atteinte de cancer du sein est de loin plus importante que l'augmentation du risque de décès par cancer de l'endomètre. Le risque de thrombose veineuse est également accru.

  • Inhibiteurs de l'aromatase: les inhibiteurs de l'aromatase (anastrozole, exémestane, létrozole) bloquent la production périphérique d'œstrogènes chez la femme ménopausée. Il a été récemment démontré que les inhibiteurs de l'aromatase étaient plus efficaces que le tamoxifène et ceux-ci sont le traitement de choix des cancers du sein au stade précoce chez la patiente ménopausée à récepteurs positifs. Le létrozole peut être utilisé chez la femme ménopausée qui a terminé le tamoxifène. La durée optimale de traitement par inhibiteur de l'aromatase est incertaine. Un essai récent a montré que l'extension du traitement à 10 ans entraînait une baisse du taux de récidive du cancer du sein et une augmentation du taux de survie sans maladie. Aucun changement n'a été noté dans la survie globale et un taux de fractures et d'ostéoporose plus élevés chez les patientes traitées sur une période prolongée.

La patiente présentant un carcinome canalaire in situ est traitée par tamoxifène oral quotidiennement. Chez la femme ménopausée, un inhibiteur de l'aromatase est préféré.

Maladie métastatique

Tout signe de métastase impose un bilan immédiat. Le traitement des métastases augmente la survie médiane de 6 mois ou plus. Ces traitements (p. ex., la chimiothérapie), bien que relativement toxiques peuvent atténuer les symptômes et améliorer la qualité de vie. La décision de subir un tel traitement peut donc être très personnelle.

Le choix de la thérapie repose sur:

  • Le statut des récepteurs hormonaux de la tumeur

  • La longueur de l'intervalle sans maladie (d'une rémission à la manifestation des métastases)

  • Le nombre de sites métastatiques et les organes touchés

  • Le statut ménopausique de la patiente

Une thérapie endocrinienne systémique ou une chimiothérapie est habituellement utilisée pour traiter la maladie métastatique symptomatique. La patiente présentant initialement des métastases multiples en dehors du système nerveux central recevra initialement un traitement systémique. Si les métastases sont asymptomatiques, il n'existe aucune preuve que le traitement augmente considérablement la survie, alors qu'il peut réduire la qualité de la vie.

Le thérapie endocrinienne est préféré à la chimiothérapie chez les patientes présentant l'un des éléments suivants:

  • Tumeurs ER+

  • Intervalle de > 2 ans sans maladie

  • Maladie qui ne met pas immédiatement en jeu le pronostic vital

Chez la femme non ménopausée, le tamoxifène est souvent utilisé en premier. Des alternatives raisonnables sont l'ablation des ovaires, par chirurgie, l'irradiation ou l'emploi d'agoniste de la luteinizing-releasing hormone (p. ex., buséréline, goséréline, leuprolide). Certains experts associent l'ablation des ovaires et le traitement par le tamoxifène ou les inhibiteurs de l'aromatase. Les inhibiteurs de l'aromatase sont de plus en plus utilisés en tant que thérapie endocrinienne primaire chez la femme ménopausée. Si le cancer réagit dans un premier temps à la thérapie endocrinienne mais évolue quelques mois ou quelques années plus tard, des formes additionnelles de traitement hormonal (p. ex., les progestatifs, l'anti-œstrogène fulvestrant) peuvent être utilisées successivement jusqu'à ce qu'aucune réponse ne soit observée.

Les médicaments cytotoxiques les plus efficaces dans le traitement du cancer du sein métastatique sont la capécitabine, la doxorubicine (dont sa formulation liposomale), la gemcitabine, les taxanes paclitaxel et docétaxel et la vinorelbine. Le taux de réponse à une association de médicaments est supérieur à celui d'un médicament seul, mais la survie n'est pas améliorée et la toxicité est augmentée. Ainsi, certains cancérologues utilisent les médicaments les uns après les autres en séquence.

Des anti-HER2 (p. ex., trastuzumab, pertuzumab) sont utilisés pour traiter les tumeurs qui surexpriment HER2. Ces médicaments sont efficaces pour le traitement et le contrôle des sites métastatiques viscéraux. Le trastuzumab est utilisé seul ou associé à un thérapie endocrinienne, à une chimiothérapie ou pertuzumab. Le trastuzumab associé à la chimiothérapie et au pertuzumab ralentit la croissance du cancer du sein métastatique HER2+ et augmente davantage la survie que le trastuzumab et la chimiothérapie (5 Références pour le traitement Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Les inhibiteurs de la tyrosine kinase (p. ex., lapatinib, nératinib) sont de plus en plus utilisés chez les femmes atteintes de tumeurs HER2+.

La radiothérapie seule peut être utilisée pour le traitement de lésions osseuses isolées, symptomatiques ou de récidives locales au niveau cutané non opérables. La radiothérapie est le traitement le plus efficace des métastases cérébrales, permettant parfois un contrôle à long terme.

La mastectomie palliative constitue parfois une option en cas de cancer du sein métastatique stable.

Les bisphosphonates IV (p. ex., pamidronate, zolédronate) diminuent la douleur osseuse et la perte osseuse et permettent d'éviter ou de retarder les complications dues à des métastases osseuses. Environ, 10% des patientes présentant des métastases osseuses finissent par développer une hypercalcémie, qui peut également être traitée par bisphosphonates IV.

Problèmes de la fin de vie

Dans le cancer du sein métastatique, la qualité de vie peut se détériorer et les chances que la poursuite du traitement prolonge la vie peuvent être minces. Les traitements palliatifs peuvent devenir plus importants que la prolongation de la durée de vie.

Un avis d'un psychologue ou un conseil spirituel doit être proposé.

Les patientes qui ont un cancer du sein métastatique doivent être encouragées pour préparer des directives anticipées Directives anticipées Les directives anticipées sont des documents juridiques qui anticipent les décisions concernant des soins dans le cas où la personne deviendrait incapable. Ils sont appelés directives anticipées... en apprendre davantage , indiquant le type de soins qu'elles désirent dans le cas où elles ne seraient plus en mesure de prendre de telles décisions.

Références pour le traitement

  • 1. Jammallo LS, Miller CL, Singer M, et al: Impact of body mass index and weight fluctuation on lymphedema risk in patients treated for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 142 (1):59–67, 2013. doi: 10.1007/s10549-013-2715-7

  • 2. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90

  • 3. NLN: Position Statement Paper by the National Lymphedema Network: Lymphedema Risk Reduction Practices. May 2010. Consulté le 31/08/20.

  • 4. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004.

  • 5. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513

Prévention du cancer du sein

La chimioprévention par le tamoxifène ou le raloxifène peut être indiquée chez la femme qui présente les caractéristiques suivantes:

  • Âge > 35 ans et antécédent de carcinome lobulaire in situ ou d'hyperplasie lobulaire atypique

  • Présence de mutations à haut risque (p. ex., mutations de BRCA1 ou de BRCA2, syndrome de Li-Fraumeni)

  • Âge de 35 à 59 ans et un risque à 5 ans de développer un cancer mammaire > 1,66% basé sur le modèle multivarié de Gail, qui comprend l'âge actuel de la femme, l'âge de la ménarche, l'âge à l'accouchement du premier enfant, le nombre de parents du 1er degré atteint d'un cancer du sein et les résultats de précédentes biopsies du sein

Un programme informatique pour calculer le risque de cancer du sein par le modèle de Gail est disponible au National Cancer Institute (NCI) à 1-800-4CANCER et à NCI web site. Les recommandations de l'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) pour la chimioprévention du cancer du sein (Chemoprevention of breast cancer), sont disponibles sur le USPSTF web site.

Les patientes doivent être informées des risques avant le début de la chimioprévention.

Les risques du tamoxifène comprennent

Les risques sont plus élevés chez la femme âgée.

Le raloxifène semble être presque aussi efficace que le tamoxifène chez la femme ménopausée et avoir un plus faible risque de cancer endométrial, de complications thrombo-emboliques et de cataracte. Le raloxifène, comme le tamoxifène, peut également augmenter la densité osseuse. Le raloxifène doit être considéré comme une alternative au tamoxifène en chimioprévention chez les femmes ménopausées.

Points clés

  • Le cancer du sein est la 2e cause la plus fréquente de décès par cancer chez la femme; le risque cumulatif d'avoir développé un cancer du sein à l'âge de 95 ans est de 12%.

  • Les facteurs qui augmentent considérablement le risque sont un cancer du sein chez les parents proches (en particulier si une mutation des gènes BRCA est présente), une hyperplasie canalaire atypique ou lobulaire, un carcinome lobulaire in situ, et une exposition significative à la radiothérapie à la poitrine avant 30 ans.

  • Dépister les femmes par l'examen clinique des seins, la mammographie (à partir de 50 ans et souvent à 40 ans) et, chez la femme à haut risque, l'IRM.

  • Les facteurs de moins bon pronostic comprennent le jeune âge, l'absence des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et la présence de mutations des gènes BRCA et de la protéine HER2.

  • Pour la plupart des femmes, le traitement doit comprendre l'ablation chirurgicale, le prélèvement des ganglions lymphatiques, une thérapie systémique (thérapie endocrinienne ou chimiothérapie) et une radiothérapie.

  • Traiter par la thérapie endocrinienne (p. ex., le tamoxifène, un inhibiteur de l'aromatase) si les tumeurs possèdent des récepteurs hormonaux.

  • Envisager de traiter la maladie métastatique pour soulager les symptômes (p. ex., par la chimiothérapie, la thérapie endocrinienne, ou, pour les métastases osseuses, la radiothérapie ou les bisphosphonates), même si la survie est peu susceptible d'être prolongée.

  • Envisager une chimioprévention par tamoxifène ou raloxifène chez les femmes à haut risque.

Plus d'information

Ce qui suit sont des ressources en anglais qui peuvent être utiles. S'il vous plaît noter que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.

  • NCCN Clinical Practice Guideline: cancer du sein: le National Comprehensive Cancer Network fournit des lignes directrices pour le diagnostic, la classification par stade et le traitement du cancer du sein (et d'autres cancers)

  • U. S. Preventive Services Task Force: cancer du sein: utilisation de médicaments pour réduire le risque: ce site web fournit la logique de l'utilisation de médicaments destinés à réduire le risque de cancer du sein chez les femmes à haut risque et décrit les risques de l'utilisation de ces médicaments.

  • National Cancer Institute: cancer du sein: ce site web traite de la génétique des cancers du sein et gynécologiques, du dépistage, de la prévention et du traitement du cancer du sein. Il comprend également des informations fondées sur des preuves concernant les soins de support et les soins palliatifs.

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