Le Manuel Merck

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Cancer du sein

Par

Mary Ann Kosir

, MD,

  • Professor of Surgery and Oncology
  • Wayne State University School of Medicine
  • Karmanos Cancer Center

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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Ressources liées au sujet

Le cancer du sein implique la plupart du temps les cellules glandulaires des canaux ou des lobules du sein. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte à l'examen clinique ou lors d'une mammographie de dépistage. Le diagnostic est confirmé par biopsie. Le traitement comprend habituellement une exérèse chirurgicale, souvent accompagnée d'une radiothérapie avec ou sans chimiothérapie adjuvante et/ou hormonothérapie.

Aux États-Unis, le cancer du sein est la deuxième cause de décès par cancer chez les femmes blanches, noires, asiatiques/des îles du Pacifique et amérindiennes/amérindiennes d'Alaska (après le cancer du poumon et des bronches) mais la principale cause de décès par cancer chez les femmes hispaniques (1). Environ 268 600 nouveaux cas de cancer du sein invasif et près de 41 760 décès qui lui sont liés sont attendus en 2019. En outre, on s'attend à environ 62 930 nouveaux cas de cancer du sein en 2019 (2).

Le cancer du sein de l'homme représente environ 1% du total des cas; environ 2670 nouveaux cas de cancer du sein invasif et > 500 décès lui étant imputés sont attendus en 2019 (2). Chez l'homme, les manifestations, le diagnostic et la prise en charge sont les mêmes, bien que les hommes aient tendance à consulter plus tardivement.

Références générales

Facteurs de risque

Aux États-Unis, le risque cumulatif de développer un cancer du sein chez la femme est de 12% (1/8) à l'âge de 95 ans. Une grande partie du risque est encourue après l'âge de 60 ans (voir tableau Risque qu'un cancer du sein invasif soit diagnostiqué). Ces statistiques peuvent être trompeuses car la majeure partie des individus décède avant l'âge de 95 ans, et le risque cumulatif de développer un cancer sur une période de 20 ans est très inférieur. Le risque de mourir d'un cancer du sein est d'environ 10% 5 ans après le diagnostic (1).

Tableau
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Risque qu'un cancer du sein invasif soit diagnostiqué

Âge (ans)

Risque à 10 ans (%)

Risque à 20 ans (%)

Risque à 30 ans (%)

Risque au cours de la vie (%)

Risque de mort par cancer du sein invasif (%)

30

0,5

2,0

4,3

13,0

2,6

40

1,5

3,8

7,1

12,7

2,6

50

2.4

5,7

9,1

11,5

2,5

60

3,5

7,1

9,2

9,7

2,3

70

4.1

6,4

7,0

1,9

Données de 2014–16. Basé sur seer.cancer.gov web site. Consulté 27/6/2019.

Les facteurs qui peuvent influencer le risque de cancer du sein sont les suivants:

  • Âge: le facteur de risque de cancer du sein le plus important est l'âge. La plupart des cancers du sein surviennent chez des femmes de > 50 ans.

  • Anamnèse familiale: un antécédent familial de cancer du sein chez un parent du 1er degré (mère, sœur, fille) augmente de 2 à 3 fois le risque de développer un cancer, mais un antécédent chez des parents plus éloignés n'augmente que légèrement ce risque. Quand 2 ou plusieurs parents au 1er degré ont eu un cancer du sein, le risque peut être multiplié par 5 ou 6.

  • Mutation des gènes du cancer du sein: environ 5 à 10% des femmes qui ont un cancer du sein sont porteuses d'une mutation d'un des 2 gènes connus du cancer du sein BRCA1 ou BRCA2. Si des apparentés de ces femmes portent également ces mutations, leur risque de développer un cancer du sein est de 50 à 85%. Les femmes qui ont une mutation du gène BRCA1 ont également un risque de développer dans leur vie un cancer de l'ovaire de l'ordre de 20 à 40%; le risque chez la femme porteuse d'une mutation du gène BRCA2 est plus faiblement augmenté. Les femmes sans antécédents familiaux de cancer du sein chez au moins 2 parents du 1er degré ont peu de chances de porter des mutations de ces gènes et un dépistage des mutations de BRCA1 et de BRCA2 n'est donc pas nécessaire. Les hommes qui portent une mutation du gène BRCA2 ont également un risque augmenté de développer une tumeur maligne du sein. Ces mutations sont plus fréquentes chez les juifs Ashkénazes. Les femmes qui ont des mutations de BRCA1 ou de BRCA2 relèvent d'une surveillance plus rapprochée ou de mesures préventives, telles que la prise de tamoxifène ou de raloxifène ou une double mastectomie prophylactique.

  • Anamnèse personnelle: les antécédents de cancer du sein in situ ou invasif augmentent le risque. Le risque de développer un cancer au niveau du sein controlatéral après une mastectomie est de près de 0,5 à 1%/an lors du suivi.

  • Anamnèse gynécologique: une ménarche précoce, une ménopause tardive ou une première grossesse tardive augmentent le risque. Les femmes qui ont eu leur première grossesse après l'âge de 30 ans présentent un risque plus élevé que les nullipares.

  • Modifications des seins: les antécédents de lésion ayant nécessité une biopsie augmentent légèrement le risque. Les femmes porteuses de tuméfactions mammaires multiples mais sans confirmation de haut risque histologique ne doivent pas être considérées comme à risque. Les lésions bénignes susceptibles d'augmenter légèrement le risque de cancer invasif du sein comprennent le fibroadénome complexe, les hyperplasies modérées ou florides (sans atypie), l'adénose sclérosante et le papillome. Le risque est environ 4 ou 5 fois supérieur à la moyenne en cas d'hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique et environ 10 fois plus élevé en cas d'antécédents familiaux de cancer du sein invasif chez des parents au 1er degré. Une forte densité mammaire en mammographie est associée à un risque accru de cancer du sein.

  • Le carcinome lobulaire in situ: le carcinome lobulaire in situ augmente le risque de carcinome invasif des deux seins d'environ 25 fois; ce carcinome invasif se développe annuellement chez environ 1 à 2% des patientes qui ont un carcinome lobulaire in situ.

  • Prise de contraceptifs oraux: la prise de contraceptifs oraux augmente très légèrement le risque (d'environ 5 cas de plus pour 100 000 femmes). Le risque augmente principalement pendant les années d'utilisation des contraceptifs et baisse au cours des 10 ans suivant l'interruption.

  • Traitement hormonal: un traitement hormonal substitutif de la ménopause (un œstrogène plus un progestatif) semble augmenter modestement le risque après seulement 3 ans de traitement (2). Après 5 ans d'utilisation, l'augmentation du risque est d'environ 7 ou 8 cas pour 10 000 femmes par année d'utilisation (environ 24% d'augmentation du risque relatif). L'utilisation d'œstrogènes seuls ne semble pas augmenter le risque de cancer du sein (tel que signalé dans le Women's Health Initiative). Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (p. ex., raloxifène) réduisent le risque de cancer du sein.

  • Radiothérapie: la radiothérapie avant l'âge de 30 ans augmente le risque. La radiothérapie thoracique des lymphomes de Hodgkin multiplie le risque de cancer du sein par 4 environ au cours des 20 à 30 années qui suivent.

  • Alimentation: le régime alimentaire peut jouer un rôle dans le développement et la croissance des cancers du sein, mais il n'existe aucune preuve concluante concernant les effets d'un quelconque régime alimentaire particulier (p. ex., contenant un taux élevé de lipides). Les femmes obèses ménopausées présentent un risque accru, mais il n'y a pas de preuves qu'une modification de régime alimentaire diminue le risque. Chez la femme obèse qui a encore des menstruations plus tardivement qu'à la normale, le risque peut être abaissé.

  • Le mode de vie: le tabagisme et l'alcool peuvent contribuer à un risque plus élevé de cancer du sein. Les femmes reçoivent des conseils pour arrêter de fumer et réduire leur consommation d'alcool. Dans les études épidémiologiques, la consommation d'alcool est associée à un risque plus élevé de cancer du sein; cependant, la causalité est difficile à établir. L'American Cancer Society recommande de ne pas boire plus d'une boisson alcoolisée par jour chez la femme.

L'outil d'évaluation du risque de cancer du sein (Breast Cancer Risk Assessment Tool, BCRAT) ou modèle de Gail, peut être utilisé pour calculer le risque de développer un cancer du sein à 5 ans et sur toute la vie chez une femme.

Références pour les facteurs de risque

Anatomopathologie

La plupart des cancers du sein sont des tumeurs épithéliales qui se développent à partir des membranes cellulaires des canaux ou des lobules; moins fréquents sont les cancers développés à partir des cellules du stroma (p. ex., angiosarcome, sarcomes primitifs, tumeur phyllode).

Les cancers sont classés en carcinomes in situ et invasifs.

Le carcinome in situ est une prolifération des cellules cancéreuses dans les canaux ou les lobules sans envahissement du tissu conjonctif. Il existe 2 types:

  • Carcinome canalaire in situ: environ 85% des carcinomes in situ sont de ce type. Le carcinome canalaire in situ n'est généralement détecté que par mammographie. Il peut impliquer une petite ou une grande surface du sein; si une large zone est impliquée, des foyers invasifs microscopiques peuvent se développer au fil du temps.

  • Le carcinome lobulaire in situ: il est souvent bilatéral et multifocal. Il existe 2 types: classique et polymorphe. Le carcinome lobulaire in situ classique n'est pas malin, mais il augmente le risque de développer un carcinome invasif dans les deux seins. Cette lésion non palpable est généralement découverte par biopsie; il est rarement visualisé par la mammographie. Le carcinome lobulaire in situ pléomorphe se comporte plus comme un carcinome canalaire in situ; il doit être excisé jusqu'à des marges négatives.

Les carcinomes invasifs sont principalement des adénocarcinomes. Environ 80% sont de type canalaire infiltrant; la plupart des cas restants sont lobulaires infiltrants. Les carcinomes médullaires, mucineux, métaplasique et tubuleux sont des formes rares. Le carcinome mucineux tend à se développer chez les femmes plus âgées et sa croissance est lente. Les femmes qui présentent ces types rares de cancer du sein ont un bien meilleur pronostic que les femmes qui ont d'autres types de cancer du sein invasif.

Le cancer du sein inflammatoire est un cancer souvent fatal à croissance rapide. Les cellules cancéreuses bloquent les vaisseaux lymphatiques de la peau du sein; il s'ensuit que le sein semble enflammé et la peau épaissie, ressemblant à de la peau d'orange. Habituellement, le cancer du sein inflammatoire se propage aux ganglions lymphatiques de l'aisselle. Les ganglions lymphatiques sont palpés comme des boules dures. Cependant, souvent aucune masse n'est ressentie dans le sein lui-même car ce cancer est diffus dans tout le sein.

La maladie de Paget du mamelon (à ne pas confondre avec la maladie osseuse également appelée maladie de Paget) est une forme de carcinome canalaire in situ qui s'étend dans la couche dermique du mamelon et de l'aréole et se manifeste par une lésion cutanée (p. ex., un eczémateuse ou une lésion psoriasiforme). Des cellules malignes caractéristiques appelées cellules de Paget sont présentes dans l'épiderme. Les femmes qui ont une maladie de Paget du mamelon ont souvent cancer invasif sous-jacent ou in situ.

Physiopathologie

Le cancer du sein s'étend localement et se dissémine initialement aux ganglions lymphatiques régionaux et/ou par voie hématogène. Le cancer du sein métastatique peut affecter presque tous les organes du corps, le plus souvent, les poumons, le foie, les os, le cerveau et la peau.

La plupart des métastases cutanées apparaissent dans la région de la chirurgie mammaire; les métastases du cuir chevelu sont également fréquentes. Le cancer du sein métastatique se développe souvent des années ou des décennies après le diagnostic et les traitements initiaux.

Récepteurs hormonaux

Les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone, présents dans certains cancers du sein, sont des récepteurs hormonaux nucléaires qui favorisent la réplication de l'ADN et la division cellulaire lorsque les hormones appropriées se lient à eux. Ainsi, les médicaments qui bloquent ces récepteurs peuvent être utiles dans le traitement des tumeurs possédant ces récepteurs. Environ 2/3 des patientes ménopausées atteintes d'un cancer ont des tumeurs à récepteurs des œstrogènes positifs (ER+). L'incidence des tumeurs ER+ est moins élevée avant la ménopause.

Un autre récepteur cellulaire est la protéine récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (Human Epidermal Growth Factor receptor, HER2; également nommé HER2/neu ou ErbB2); sa présence est corrélée à un moins bon pronostic quel que soit le stade du cancer. Chez environ 20% des patientes atteintes d'un cancer du sein, les récepteurs HER2 sont surexprimés. Les médicaments qui bloquent ces récepteurs font partie du traitement standard pour ces patients.

Symptomatologie

De nombreux cancers du sein sont détectés par la patiente du fait de la présence d'une tuméfaction ou à l'occasion d'un examen clinique ou d'une mammographie de routine. Les symptômes les moins fréquemment observés sont des douleurs ou une hypertrophie des seins ou un épaississement d'origine inconnue du sein.

La maladie de Paget du mamelon se manifeste par des modifications cutanées, comprenant un érythème, des croûtes, des desquamations et des écoulements; ces changements paraissent habituellement si bénins que la patiente n'en tient pas compte, ce qui retarde le diagnostic d'un an ou plus. Environ 50% des patientes qui ont une maladie de Paget du mamelon ont initialement une masse palpable.

Quelques patientes qui ont un cancer du sein ont également des signes de maladie métastatique (p. ex., fracture pathologique, dysfonctionnement pulmonaire).

Un signe fréquent à l'examen clinique est une masse volumineuse ou asymétrique, une masse nettement différente du tissu mammaire environnant. Les modifications fibreuses diffuses dans un quadrant du sein, habituellement le quadrant supéro-externe, sont plus caractéristiques des pathologies bénignes; un épaississement légèrement plus ferme dans un sein mais pas l'autre peut être un signe de cancer.

Les cancers du sein plus avancés sont caractérisés par un ou plusieurs des éléments suivants:

  • Fixation de la masse à la paroi thoracique ou à la peau sus-jacente

  • Nodules satellites ou ulcères de la peau

  • Accentuation de la granulation habituelle de la peau résultant d'un œdème cutané provoqué par l'envahissement des vaisseaux lymphatiques dermiques (dénommé peau d'orange)

Des ganglions axillaires volumineux ou fixés suggèrent une extension de la tumeur, de même que les adénopathies sus- ou sous-claviculaires.

Le cancer inflammatoire du sein est caractérisé par une peau d'orange, un érythème et une augmentation du volume du sein, souvent en l'absence de tuméfaction. Un écoulement de mamelon est fréquent. Le cancer du sein inflammatoire a une évolution particulièrement agressive.

Dépistage

Toutes les femmes doivent subir un dépistage du cancer du sein (1). Toutes les sociétés savantes et groupes professionnels s'accordent sur ce concept, bien qu'il n'y ait pas de consensus quant à l'âge recommandé à partir duquel commencer le dépistage et la fréquence précise de ce dépistage.

Les modalités de dépistage comprennent

  • La mammographie (y compris numérique et en 3 dimensions)

  • L'examen clinique des seins effectué par des praticiens

  • Imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les patients à haut risque

  • L'auto-examen mensuel du sein

Mammographie

Dans la mammographie, des rx à faible dose des deux seins sont effectuées dans 2 plans (oblique et craniocaudal).

La mammographie est plus efficace chez la femme âgée en partie parce qu'en vieillissant, le tissu fibro-glandulaire mammaire tend à être remplacé par du tissu adipeux, plus facilement distinguable du tissu anormal. La sensibilité de la mammographie est moins élevée chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense et certains États rendent obligatoire le fait d'informer les patientes qu'elles ont un tissu mammaire dense quand il est détecté par la mammographie de dépistage. Les femmes qui ont un tissu mammaire dense peuvent avoir besoin d'examens complémentaires (p. ex., tomosynthèse mammaire [mammographie en 3 dimensions], IRM).

Les lignes directrices du dépistage par mammographie des femmes présentant un risque moyen de cancer du sein varient, mais en général, le dépistage commence à 40, 45 ou 50 ans et est répété chaque année ou deux années jusqu'à l'âge de 75 ans ou lorsque l'espérance de vie est < 10 ans (voir tableau Recommandations pour la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen). On doit s'assurer que les patientes comprennent leur risque individuel de cancer du sein et on doit demander aux patientes quelles sont leurs préférences pour le test.

Tableau
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Recommandations pour la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen

Recommandations

USPSTF

syndrome coronarien aigu

ACP

AAFP (American Academy of Family Physicians)

ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)

ACR

NCCN (National Comprehensive Cancer Network)

Âge de début (ans)

50*

45

50*

50*

40

40

40

Fréquence (année)

2

Tous les ans jusqu'à 54 ans, puis tous les 2 ans

1–2

2

1

1

1

Âge d'arrêt (an)

75

Lorsque l'espérance de vie est < 10 ans

75

75

75†

75†

75†

*Femmes âgées de 40-50 ans: un conseil sur les risques et les avantages de la mammographie est recommandé, et des tests peuvent être effectués en fonction du risque et des préférences de la patiente.

†Femmes de ≥ 75 ans: le dépistage peut être pratiqué si l'espérance de vie est favorable ou si la patiente le demande.

AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force.

L'outil d'évaluation des risques de cancer du sein (Breast Cancer Risk Assessment Tool ou BCRAT), ou Modèle de Gail, peut être utilisé pour calculer le risque de développer un cancer du sein à 5 ans et tout au long de la vie chez la femme. Une femme est considérée à risque moyen si son risque de développer un cancer du sein au cours de sa vie est < 15%.

Le problème du moment et de la fréquence des mammographies de dépistage comprend les éléments suivants

  • La précision

  • Les risques et les coûts

Seulement 10 à 15% environ des anomalies détectées sur la mammographie de dépistage résultent du cancer; un taux de faux-négatifs de 85 à 90%. Les résultats faux négatifs peuvent dépasser 15%. Beaucoup de faux positifs sont causés par des lésions bénignes (p. ex., des kystes, des fibroadénomes), mais de nouvelles inquiétudes ont émergé concernant des lésions qui répondent à des définitions histologiques de cancer, mais ne se développent pas en cancer invasif au cours de la vie.

La précision dépend en partie des techniques utilisées et de l'expérience du radiologue. Certains centres utilisent une analyse informatique des images numériques de mammographie (mammographie numérique plein-champ) pour faciliter le diagnostic. Ces systèmes peuvent être légèrement plus sensibles dans les cancers invasifs chez la femme de < 50 ans lorsque les résultats sont interprétés par des radiologues, mais probablement pas lorsqu'ils sont analysés principalement par l'ordinateur.

La tomosynthèse du sein (mammographie en 3 dimensions), effectuée par mammographie numérique, augmente légèrement le taux de détection du cancer et diminue le taux de rappel des patientes pour répéter l'imagerie (2); ce test est utile chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense. Cependant, le test expose les femmes à presque deux fois plus de rayonnements que la mammographie traditionnelle.

Bien que la mammographie utilise de faibles doses de rayonnements, l'exposition aux rayonnements induit des effets cumulatifs de risque de cancer. Lorsque le dépistage radiologique débute à un jeune âge, le risque de cancer est augmenté.

Les coûts comprennent non seulement le coût de l'imagerie elle-même, mais également les coûts et les risques des tests diagnostiques nécessaires pour évaluer des résultats d'imagerie faux positifs.

Examen des seins

La valeur de l'auto-examen clinique ou du sein systématique reste controversée. Certaines sociétés telles que l'American Cancer Society et l'US Preventive Services Task Force se prononcent contre l'une ou l'autre des modalités de dépistage systématique chez les femmes à risque moyen. D'autres sociétés, dont l'American College of Obstetricians and Gynecologists, prônent l'auto-examen clinique et du sein comme étant un composant important de dépistage du cancer du sein.

L'examen clinique des seins fait généralement partie des soins annuels systématiques chez les femmes de > 40 ans (1). Aux États-Unis, l'examen clinique du sein complète plutôt qu'il ne remplace la mammographie de dépistage. Cependant, dans certains pays où la mammographie est considérée comme trop coûteuse, l'examen clinique du sein est le seul moyen de dépistage; les rapports sur son efficacité dans ce rôle varient.

L'auto-examen des seins seul n'a pas montré apporter de réduction de la mortalité, les preuves de son utilité sont discutées mais il est largement pratiqué. Un auto-examen des seins négatif pouvant inciter certaines femmes à renoncer à la mammographie ou à un examen clinique du sein, il convient d'insister sur la nécessité de cette procédure lorsque l'auto-examen des seins est enseigné. Les patientes doivent être informées qu'elles doivent réaliser l'auto-examen des seins chaque mois, le même jour. Chez la femme réglée, on recommande de réaliser l'examen 2 ou 3 jours après la fin des menstruations parce que les seins sont moins susceptibles d'être douloureux et tendus.

IRM

L'IRM est supposée être plus précise qu'un examen clinique du sein ou qu'une mammographie pour le dépistage des femmes à haut risque (p. ex., > 20%) de cancer du sein, telles que les femmes présentant une mutation du gène BRCA. Pour ces femmes, le dépistage doit comprendre une IRM ainsi qu'une mammographie et un examen clinique du sein. L'IRM a une sensibilité plus élevée mais elle peut être moins spécifique. La spécificité de l'IRM étant inférieure, elle n'est pas indiquée pour le dépistage des femmes à risque moyen ou faible.

Références pour le dépistage

Diagnostic

  • Dépistage par mammographie, examen des seins et imagerie (p. ex., échographie)

  • Biopsie avec dosage des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et de la protéine HER2

Lorsqu'une anomalie est détectée lors d'un examen clinique ou d'une procédure de dépistage, des tests sont nécessaires pour différencier les lésions bénignes du cancer. Un dépistage et un traitement précoces du cancer du sein améliorent le pronostic. Cette différenciation doit donc être faite avant que le bilan soit terminé.

Si l'on suspecte un cancer avancé d'après l'examen clinique, une biopsie doit être effectuée en premier; autrement, la prise en charge est la même que celle de l'évaluation d'une masse mammaire, qui comprend généralement une échographie. Toutes les lésions qui pourraient être cancéreuses doivent être biopsiées. Une mammographie bilatérale effectuée avant la biopsie permet de visualiser d'autres zones au niveau desquelles des biopsies doivent également être effectuées et fournira une référence pour le suivi ultérieur. Cependant, les résultats de la mammographie ne doivent pas dissuader d'effectuer la biopsie si la décision repose sur les signes cliniques.

Pièges à éviter

  • Les résultats de la mammographie ne doivent pas dissuader d'effectuer la biopsie si la décision repose sur les signes cliniques.

Biopsie

La biopsie percutanée au trocart est préférable à la biopsie chirurgicale. La biopsie au trocart peut être guidée par l'imagerie ou la palpation (à main levée). Systématiquement, des biopsies stéréotaxiques (biopsie par aspiration sous contrôle mammographique effectuée en 2 plans et analysée par ordinateur pour produire une image en 3D) ou sous échoguidage sont effectuées pour améliorer la précision. Les clips sont placés au niveau du site de biopsie pour l'identifier.

Si la biopsie au trocart n'est pas possible (p. ex., si la lésion est trop postérieure), une biopsie chirurgicale peut être effectuée; un fil guide est inséré, sous guidage par imagerie, pour permettre d'identifier le site de biopsie.

Tout fragment de peau associé à un prélèvement biopsique doit être examiné, car des cellules cancéreuses peuvent être détectées dans les vaisseaux lymphatiques dermiques.

Le prélèvement doit être radiographié et la radiographie doit être comparée avec la mammographie effectuée avant la biopsie pour déterminer si la totalité de la lésion a été enlevée. Si la lésion originale contenait des microcalcifications, la mammographie est répétée lorsque le sein n'est plus douloureux, généralement 6 à 12 semaines après la biopsie, pour rechercher des microcalcifications résiduelles. Si une radiothérapie est prévue, une mammographie doit être effectuée avant le début de la radiothérapie.

Bilan après diagnostic du cancer

Une fois le cancer diagnostiqué, une évaluation multidisciplinaire est généralement effectuée pour planifier d'autres tests et traitements. L'équipe multidisciplinaire de base comprend généralement un chirurgien oncologue du sein, un oncologue médical et un radio-oncologue ainsi que d'autres experts du cancer (comité cancérologique).

Une partie du prélèvement biopsique positif doit subir un dosage des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et de la protéine HER2.

Les cellules prélevées dans le sang ou la salive doivent être testées à la recherche des gènes BRCA1 et BRCA2 quand

  • Les antécédents familiaux comportent des cas multiples de cancer du sein précoce.

  • Des cancers de l'ovaire se développent chez les patientes qui présentent des antécédents familiaux de cancer du sein ou des ovaires.

  • Des cancers du sein et des ovaires se développent chez les mêmes patientes.

  • Les patientes ont des origines juives Ashkénazes.

  • L'anamnèse familiale comprend un seul cas de cancer du sein masculin.

  • Le cancer du sein se développe à un âge < 45 ans.

  • Le cancer n'a pas de récepteurs des œstrogènes ou de la progestérone ni de surexpression de la protéine HER2 (cancer du sein triple négatif).

Certains experts recommandent que des tests génétiques soient proposés à toutes les patientes atteintes d'un cancer du sein (1).

Pour ces tests, la meilleure approche consiste à adresser les patientes à un conseiller génétique, qui pourra documenter une anamnèse familiale détaillée, choisir les tests les plus appropriés et aider à interpréter les résultats.

Une rx thorax, une numération formule sanguine, un bilan hépatique et la mesure de la calcémie doivent être effectués afin de détecter toute maladie métastatique.

Un oncologue doit être consulté pour déterminer s'il convient de mesurer l'antigène carcino-embryonnaire sérum (CEA), l'antigène du cancer (CA) 15-3, ou le CA 27-29 et si une scintigraphie osseuse doit être effectuée.

Les indications fréquentes de la scintigraphie osseuse sont les suivantes:

  • Douleurs osseuses

  • Élévation des phosphatases alcalines

  • Cancer stade III ou IV

Une TDM abdominale est effectuée devant l'un des signes suivants:

  • Résultats anormaux du bilan hépatique

  • Douleurs abdominales ou examen pelvien

  • Cancer stade III ou IV

Une TDM thoracique est effectuée dans l'un des deux cas suivants:

  • Présence de symptômes pulmonaires tels qu'une dyspnée

  • Cancer stade III ou IV

L'IRM est souvent utilisée par les chirurgiens lors de la planification pré-opératoire; elle peut déterminer avec précision la taille des tumeurs, l'envahissement de la paroi thoracique et le nombre de tumeurs.

Grade et classification par stade

Le grade est établi par l'examen histologique du prélèvement biopsique. Le grade tumoral décrit combien l'aspect des cellules et des tissus tumoraux est anormal au microscope.

La classification suit la classification TNM (tumeur, ganglion, métastase) (voir tableau Classification par stades du cancer du sein). Comme l'examen clinique et l'imagerie ont une faible sensibilité pour rechercher un envahissement ganglionnaire, le stade est précisé pendant l'intervention chirurgicale, lorsque les ganglions lymphatiques régionaux peuvent être évalués. Cependant, en présence de ganglions axillaires palpables anormaux, une cytoponction échographie pré-opératoire ou une biopsie guidée peuvent être effectuées:

  • Si les résultats sont positifs, une dissection ganglionnaire axillaire est habituellement effectuée lors de la procédure chirurgicale radiale.

  • Si les résultats sont négatifs, une biopsie du ganglion sentinelle, une procédure moins agressive, peut être effectuée à sa place.

La classification par stades suit

  • Le modèle de classification par stades anatomiques, qui est basé sur l'anatomie de la tumeur et qui est utilisé dans les régions du monde où les biomarqueurs ne peuvent pas être systématiquement obtenus (voir tableau Classification anatomique par stades du cancer du sein*)

  • Le modèle de classification par pronostic, qui est basé sur l'anatomie de la tumeur ainsi que sur l'état des biomarqueurs et qui est principalement utilisé aux États-Unis

Tableau
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Classification anatomique par stades du cancer du sein*

Stade

Tumeur

Ganglion lymphatique régional/métastases à distance†

0

Tis

N0/M0

IA

T1‡

N0/M0

IB

T0

N1mi/M0

T1‡

N1mi/M0

IIA

T0

N1§M0

T1‡

N1§/M0

T2

N0/M0

IIB

T2

N1/M 0

T3

N0/M0

IIIA

TI‡

N2/M0

T2

N2/M0

T3

N1/M 0

T3

N2/M0

IIIB

T4

N0/M0

T4

N1/M 0

T4

N2/M0

IIIC

Tout T

N3/M0

IV

Tout T

Tout N/M 1

*Pour plus d'informations, voir Giuliano AE, Connolly JI, Edge SB, et al: Breast Cancer—Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin 67 (4):290-303, 2017. doi: 10.3322/caac.21393 and the American Joint Committee on Cancer's 8th Edition Updates and Corrections

†La classification des ganglions lymphatiques régionaux (N) est subdivisée en cliniques (cN) et pathologiques (pN), qui ont des descriptions légèrement différentes.

‡T1 comprend T1mi.

§Ici, N1 exclut N1mi.

Tis = carcinome canalaire in situ ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur (la maladie de Paget avec tumeur est classée selon taille de la tumeur); T1 = tumeur 2 cm; T1 mi = tumeur 0,1 cm; T2 = tumeur > 2 mais 5 cm; T3 = tumeur > 5 cm; T4 =tumeur de toute taille avec extension à la paroi thoracique et/ou à la peau ou avec une ulcération ou des nodules cutanés ou un cancer inflammatoire.

NX = ganglions à proximité non évaluables (p. ex., parce que retirés); N0 = aucune extension aux ganglions de proximité ou seulement des cellules tumorales isolées; N1 = propagation à 1-3 ganglions lymphatiques mobiles, bas ou médio-axillaires homolatéraux et/ou métastases détectés par biopsie du ganglion sentinelle dans les ganglions lymphatiques mammaires internes cliniquement négatifs (pN1); N1mi = ganglions N1 avec micrométastases (environ 200 cellules > 0,2 mm, mais aucun > 2 mm); N2 = un quelconque des éléments suivants:

  • Extension aux ganglions axillaires homolatéraux inférieurs ou médioaxillaires qui sont fixes ou libres, détectés par l'examen clinique (cN2)

  • Extension à 4-9 ganglions lymphatiques axillaires, détectés par des examens (pN2)

  • Extension aux ganglions mammaires internes mais pas aux ganglions axillaires tels que détectés par l'examen clinique ou l'imagerie

N3 = tumeur dans l'un des cas suivants:

  • Extension aux ganglions mammaires internes homolatéraux ainsi qu'aux ganglions axillaires tels que détectés par l'examen clinique ou l'imagerie

  • Extension aux ganglions sous-claviculaires

  • Extension aux ganglions sus-claviculaires

  • Extension à ≥ 10 ganglions lymphatiques axillaires

  • Extension à > 3 ganglions lymphatiques axillaires, détectée par la biopsie ganglionnaire sentinelle des ganglions mammaires internes cliniquement négatifs (pN3)

M0 = pas de métastase mais peut comprendre des micrométastases (cM0[i+]); M1 = métastases présentes.

Adapté d'après the American Joint Committee on Cancer, AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017). Springer New York, Inc.

Préservation de la fertilité

Les patientes qui ont un cancer du sein ne doivent pas tomber enceintes pendant le traitement d'un cancer du sein. Cependant, toutes les patientes qui souhaitent préserver leur fertilité doivent être adressées à un endocrinologue de la reproduction pour discuter de la préservation de la fertilité avant le début du traitement systémique.

Les options de préservation de la fertilité comprennent les suivantes

  • Techniques de reproduction assistée avec stimulation ovarienne et cryoconservation d'ovocytes et d'embryons

  • Suppression ovarienne (p. ex., par le leuprolide) pour minimiser la destruction des œufs par la chimiothérapie

Le type de cancer du sein, le traitement prévu et les préférences de la patiente affectent le type de préservation de la fertilité qui peut être utilisé. Le traitement antirétroviral peut avoir des effets indésirables en cas de tumeurs positives pour le récepteur des œstrogènes.

Références pour le diagnostic

Pronostic

Le pronostic à long terme dépend du stade de la tumeur. L'envahissement ganglionnaire (comprenant le nombre et la localisation des ganglions) est corrélé à la survie sans récidive et à la survie globale mieux que tout autre facteur pronostique.

Le taux de survie à 5 ans (selon le National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program) dépend du stade du cancer:

  • Localisé (limité au site primaire): 98,8%

  • Régional (limité aux ganglions lymphatiques régionaux): 85,5%

  • Distant (métastasé): 27,4%

  • Inconnu: 54,5%

Un mauvais pronostic est associé aux facteurs suivants:

  • Jeune âge: le pronostic apparaît plus sombre chez les patientes diagnostiquées pour un cancer du sein au cours de la vingtaine et de la trentaine que chez les patientes diagnostiquées à l'âge mûr.

  • Tumeur primitive plus volumineuse: les tumeurs plus volumineuses sont plus susceptibles d'atteindre les ganglions et confèrent également un moins bon pronostic indépendamment du statut ganglionnaire.

  • Tumeur de haut grade: les patientes présentant des tumeurs faiblement différenciées ont un moins bon pronostic.

  • Absence des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone: les patientes dont les tumeurs sont ER+ (présence de récepteurs aux œstrogènes) ont un pronostic relativement meilleur et sont plus susceptibles de tirer un bénéfice d'une hormonothérapie. La présence de récepteurs à la progestérone peut également indiquer un meilleur pronostic. Les patientes dont la tumeur possède à la fois des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone peuvent avoir un meilleur pronostic que celles dont la tumeur ne possède que l'un de ces récepteurs, mais cet avantage n'est pas évident.

  • Présence de protéines HER2: lorsque le gène HER2 (HER2/neu [erb-b2]) est amplifié, HER2 est surexprimé, ce qui augmente la croissance et la reproduction cellulaires et induit souvent la formation de cellules tumorales plus agressives. La surexpression de HER2 peut également être un facteur de risque indépendant de mauvais pronostic; elle peut aussi être associée à des grades histologiques élevés, à des tumeurs RE−, à une prolifération plus active, à une tumeur plus volumineuse, tous facteurs de mauvais pronostic.

  • Présence de mutations de gènes BRCA: quel que soit le stade, les patientes porteuses d'une mutation du gène BRCA1 ont un moins bon pronostic indépendamment du stade par rapport à celles atteintes de tumeurs sporadiques, peut être parce qu'elles sont plus souvent atteintes de cancers de haut grade avec récepteurs hormonaux négatifs. Les patientes porteuses d'une mutation du gène BRCA2 ont probablement le même pronostic que celles ne présentant pas cette mutation à condition que les tumeurs aient des caractéristiques similaires. Avec l'une ou l'autre mutation du gène, le risque d'un 2e cancer dans le tissu mammaire restant est augmenté (jusqu'à peut-être 40%).

Traitement

  • Chirurgie

  • Habituellement, radiothérapie

  • Traitement systémique: traitement hormonal et/ou chimiothérapie

Pour plus d'informations sur le traitement, voir NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.

Dans la plupart des types de cancer du sein, le traitement implique la chirurgie, la radiothérapie et la thérapie systémique. Le choix du traitement dépend de la tumeur et des caractéristiques du patient (voir tableau Traitement en fonction du type de cancer du sein). Les recommandations chirurgicales évoluent et comprennent l'orientation précoce vers un chirurgien plasticien pour la chirurgie oncoplastique (qui associe l'ablation du cancer avec la reconstruction du sein).

Tableau
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Traitement en fonction du type de cancer du sein

Type

Traitements possibles

Carcinome canalaire in situ

Mastectomie

Chirurgie mammaire conservatrice chez certaines patientes (qui ont des lésions confinées à un quadrant) avec ou sans* radiothérapie

Hormonothérapie pour certaines patientes

Carcinome lobulaire in situ, classique

Exérèse chirurgicale afin d'exclure un cancer dans certains cas

En cas de négativité, surveillance par des examens et des mammographies réguliers

Tamoxifène ou, pour certaines femmes ménopausées, le raloxifène ou les inhibiteurs de l'aromatase, pour réduire le risque de cancer invasif

Mastectomie prophylactique bilatérale (rarement)

Carcinome lobulaire in situ, pléomorphe

Exérèse chirurgicale jusqu'à des marges négatives

Chimioprévention par tamoxifène ou raloxifène chez certaines patientes

Stades I et II (stades initiaux) du cancer

Chimiothérapie pré-opératoire si la tumeur est > 5 cm ou si elle est fixée à la paroi thoracique (en cas de cancer du sein T2 ou de grade supérieur pour optimiser les chances de succès d'une chirurgie de conservation du sein)

Chirurgie mammaire conservatrice pour enlever la tumeur, suivie d'une radiothérapie

Mastectomie avec ou sans reconstruction mammaire

Traitement systémique (p. ex., chimiothérapie post-opératoire, hormonothérapie, médicaments anti-HER2 ou leur association) en fonction des résultats de l'examen des tumeurs (p. ex., analyse des récepteurs hormonaux et de la protéine HER2), sauf peut-être chez certaines femmes ménopausées porteuses de petites tumeurs (< 0,5 à 1 cm) et sans envahissement ganglionnaire

Cancer stade III (localement avancé), dont le cancer du sein inflammatoire

Thérapie systémique pré-opératoire, habituellement chimiothérapie

Chirurgie mammaire conservatrice ou mastectomie, si la tumeur est résécable après traitement pré-opératoire

Mastectomie pour les cancers inflammatoires du sein

Habituellement, radiothérapie post-opératoire

Chimiothérapie post-opératoire et/ou hormonothérapie

Cancer stade IV (métastatique)

Si le cancer est symptomatique et multifocal, hormonothérapie, traitement d'ablation ovarienne, ou chimiothérapie

Si HER2 est surexprimé, trastuzumab, médicaments anti-HER2 (trastuzumab, parfois avec du pertuzumab)

Dans le cas des métastases cérébrales, des récidives cutanées locales, ou isolées ou des métastases osseuses symptomatiques, radiothérapie

En cas de métastases osseuses, bisphosphonates IV afin de réduire la perte osseuse et la douleur osseuse

Maladie de Paget du mamelon

Est habituellement située au-dessus d'un cancer du sein sous-jacent

Parfois, exérèse locale seule

Cancer du sein récidivant localement

Mastectomie ou résection chirurgicale (si la mastectomie a déjà été réalisée), parfois précédée d'une chimiothérapie ou d'une hormonothérapie

Radiothérapie dans certains cas

Chimiothérapie ou hormonothérapie

Tumeurs phyllodes si malignes

Excision large

Parfois, radiothérapie

Mastectomie si la masse est importante ou l'histologie est en faveur d'un cancer

*Une exérèse large ou une chirurgie conservatoire du sein peuvent être utilisées seules, notamment si la lésion est < 2,5 cm et le type histologiquement favorable ou par exérèse large plus radiothérapie quand la taille et les caractéristiques histologiques sont moins favorables.

DCIS = carcinome canalaire in situ; HER2 = human epidermal growth factor receptor 2; LCIS = carcinome lobulaire in situ.

Chirurgie

La chirurgie comprend une mastectomie ou une chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie.

La mastectomie correspond à l'ablation de la totalité du sein et comprend les types suivants:

  • Mastectomie qui épargne la peau: épargne les muscles pectoraux et assez de peau pour couvrir la plaie, ce qui facilite beaucoup la reconstruction du sein et épargne les ganglions lymphatiques axillaires

  • Mastectomie qui épargne le mamelon: identique à la mastectomie qui épargne la peau, mais elle épargne également le mamelon et l'aréole

  • Mastectomie simple: épargne les muscles pectoraux et les ganglions lymphatiques axillaires

  • Mastectomie radicale modifiée: épargne les muscles pectoraux et élimine certains ganglions lymphatiques axillaires

  • Mastectomie radicale: élimine les ganglions lymphatiques axillaires et les muscles pectoraux

La mastectomie radicale est rarement réalisée, sauf si le cancer a envahi les muscles pectoraux.

La chirurgie mammaire conservatrice consiste à déterminer la taille de la tumeur et les marges requises (en fonction de la taille de la tumeur par rapport au volume du sein), puis à enlever chirurgicalement la tumeur avec ses marges. Divers termes (p. ex., tumorectomie, excision large, quadrantectomie) sont utilisés pour décrire combien de tissu mammaire est enlevé.

En cas de cancer invasif, les taux de survie et de récidive avec mastectomie ne diffèrent pas significativement de ceux de la chirurgie mammaire conservatrice associée à la radiothérapie si la tumeur entière peut être enlevée.

La préférence de la patiente peut donc déterminer le choix du traitement dans la limite du possible. Le principal avantage d'une chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie est qu'elle est moins invasive et qu'elle fournit une opportunité de conserver le sein. Chez 15% des patientes ainsi traitées, les résultats esthétiques sont excellents. Cependant, la nécessité d'une résection totale de la tumeur avec une marge saine est plus importante que les considérations esthétiques.

Certains utilisent la chimiothérapie pré-opératoire pour réduire les dimensions de la tumeur avant la chirurgie et la radiothérapie; ainsi, certaines patientes qui, autrement, auraient nécessité une mastectomie peuvent parfois bénéficier d'une chirurgie mammaire conservatrice.

Bilan ganglionnaire

Dans la mastectomie et la chirurgie mammaire conservatrice, les ganglions lymphatiques axillaires sont évalués. Les méthodes comprennent

  • Dissection ganglionnaire axillaire

  • Biopsie du ganglion sentinelle

Le curage axillaire ganglionnaire est une procédure assez extensive qui consiste en l'ablation d'autant de ganglions axillaires que possible; les effets indésirables, en particulier le lymphœdème, sont fréquents. La plupart des médecins effectuent à présent d'abord une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle, à moins que la biopsie de ganglions cliniquement suspects n'ait détecté un cancer; le risque de lymphœdème est moindre avec la biopsie du ganglion sentinelle. Le curage axillaire ganglionnaire systématique n'est pas justifié, l'intérêt principal du curage ganglionnaire axillaire étant diagnostique et non thérapeutique et parce que la biopsie du ganglion sentinelle a une sensibilité 95% pour l'atteinte des ganglions axillaires.

Pour effectuer la biopsie du ganglion sentinelle, un colorant bleu et/ou un colloïde radioactif est injecté autour du sein et une sonde gamma (dans le cas du colorant, inspection directe) est utilisée pour localiser les ganglions dans lesquels la substance se draine. Comme ces ganglions sont les premiers à recevoir les traceurs, ils sont considérés comme les plus susceptibles de recevoir des cellules métastatiques et sont appelés ganglions sentinelles.

Si l'un des ganglions sentinelles contient des cellules cancéreuses, un curage axillaire ganglionnaire peut être nécessaire, en fonction de nombreux facteurs tels que

  • Stade de tumeur

  • Statut des récepteurs hormonaux

  • Nombre de ganglions atteints

  • Extension extranodale

  • Caractéristiques de la patiente (1)

Certains chirurgiens effectuent une analyse des coupes congelées pendant la mastectomie lors d'une biopsie du ganglion sentinelle et demandent l'autorisation de la patiente avant un curage axillaire ganglionnaire au cas où les ganglions seraient positifs; d'autres attendent les résultats anatomopathologiques standards et effectuent un curage axillaire ganglionnaire en tant que 2e procédure si nécessaire. L'analyse de la section congelée n'est pas effectuée systématiquement après la tumorectomie.

Le drainage lymphatique réduit du bras homolatéral se produit souvent après l'ablation de ganglions axillaires (curage axillaire ganglionnaire ou biopsie du ganglion sentinelle) ou une radiothérapie, entraînant parfois un gonflement important en raison d'un lymphœdème. L'ampleur de l'effet est à peu près proportionnelle au nombre de ganglions prélevés; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle provoque moins de lymphœdème que le curage axillaire ganglionnaire. Le risque à vie de lymphœdème après dissection ganglionnaire axillaire est d'environ 25%. Cependant, même avec une biopsie du ganglion sentinelle, il y a un risque à vie de 6% de lymphœdème. Pour réduire le risque de lymphœdème, les praticiens évitent habituellement d'administrer des perfusions IV du côté atteint. Le port de vêtements de compression et la prévention de l'infection dans les membres affectés (p. ex., en portant des gants lors de travaux de chantier) sont importants. Éviter les mesures de la pression artérielle et les ponctions veineuses du même côté est parfois également recommandé, bien que les preuves à l'appui soient minimales (2).

Si un lymphœdème se développe, un thérapeute spécialement formé devra le traiter. Des techniques spéciales de massage 1 ou 2 fois/jour permettent de drainer le liquide des zones congestionnées vers les lymphatiques fonctionnels; un bandage à faible allongement est appliqué immédiatement après le drainage manuel, et les patientes doivent faire de l'exercice quotidiennement comme prescrit. Une fois le lymphœdème guéri, généralement en 1 à 4 semaines, la patiente continue à s'entraîner quotidiennement et un bandage est appliqué chaque nuit sur le membre atteint, à vie.

Procédures reconstructives

Les procédures reconstructives comprennent:

  • Reconstruction prothétique: placement d'un implant de silicone ou de solution physiologique, parfois après utilisation d'un expanseur de tissu

  • Reconstruction autologue: transfert de lambeau (musculaire en utilisant le latissimus dorsi, le gluteus maximus, ou la partie inférieure du rectus abdominis) ou un transfert de muscle libre

La reconstruction mammaire peut être effectuée au cours de la mastectomie initiale ou de la chirurgie mammaire conservatrice ou plus tard, sous la forme d'une procédure distincte. Le moment de la chirurgie dépend des préférences de la patiente, ainsi que de la nécessité d'un traitement adjuvant tel que la radiothérapie. Cependant, la radiothérapie première limite les types de chirurgie reconstructive qui peuvent être effectués. Ainsi, il est recommandé de consulter un chirurgien plasticien précocement lors de la planification du traitement.

Les avantages de la reconstruction mammaire comprennent l'amélioration de la santé mentale chez les patientes qui ont subi une mastectomie. Les inconvénients comprennent les complications chirurgicales et les effets indésirables à long terme éventuels des implants.

La consultation précoce d'un chirurgien plasticien doit également être envisagée lorsqu'une tumorectomie (en particulier la tumorectomie de la partie basse du sein ou du quadrant supérieur interne) est décidée. Les meilleurs candidats à la chirurgie oncoplastique (qui associe l'ablation du cancer avec la reconstruction du sein) sont des patientes qui ont des seins ptosiques (affaissés). La mastopexie controlatérale peut améliorer la symétrie.

Mastectomie controlatérale préventive

La mastectomie prophylactique controlatérale est une option chez certaines femmes atteintes d'un cancer du sein (p. ex., celles qui ont une mutation génétique conférant un risque élevé de cancer du sein (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).

Dans le cas d'une femme présentant un carcinome lobulaire in situ dans un sein, un cancer invasif est également susceptible de se développer dans l'un ou l'autre des seins. Ainsi, la seule façon d'éliminer le risque de cancer du sein chez ces femmes est la mastectomie bilatérale. Certaines femmes, en particulier celles qui sont à risque élevé de développer un cancer du sein invasif, choisissent cette option.

Les avantages de la mastectomie prophylactique controlatérale comprennent les suivants

  • Diminution du risque de cancer du sein controlatéral (en particulier chez la femme ayant des antécédents familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire)

  • Amélioration de la survie chez les patientes atteintes d'un cancer du sein porteuses d'une mutation de BRCA1 ou de BRCA2 et éventuellement chez les femmes diagnostiquées à un âge < 50 ans

  • Diminution de l'anxiété chez certains patients

  • Diminution du besoin d'imagerie de suivi

Les inconvénients de la mastectomie prophylactique controlatérale comprennent

  • Une augmentation presque deux fois plus importante des complications chirurgicales

La mastectomie controlatérale prophylactique n'est pas obligatoire, même chez les patientes présentant le risque le plus élevé de développer un cancer du sein controlatéral. Une surveillance stricte est une alternative raisonnable.

Radiothérapie

La radiothérapie est indiquée après une mastectomie si l'un des symptômes suivants est présent:

  • La tumeur primitive est ≥ 5 cm.

  • ≥ 4 ganglions axillaires sont atteints.

Dans de tels cas, la radiothérapie après mastectomie réduit significativement l'incidence de récidive locale sur la paroi thoracique et dans les ganglions lymphatiques régionaux et améliore la survie globale.

La radiothérapie après une chirurgie mammaire conservatrice réduit significativement l'incidence des récidives locales dans le sein et dans les ganglions lymphatiques régionaux et peut améliorer la survie globale. Cependant, si les patientes ont > 70 ans et ont un cancer du sein ER+ précoce, l'ajout d'une radiothérapie à la tumorectomie et au tamoxifène peut ne pas être nécessaire; l'ajout de la radiothérapie ne diminue pas significativement le taux de mastectomie pour récidive locale ou l'apparition de métastases à distance, ni n'augmente le taux de survie (3).

Les effets indésirables de la radiothérapie sont habituellement transitoires et légers (p. ex., asthénie, modifications cutanées). Les effets indésirables plus tardifs (p. ex., lymphœdème, plexopathie brachiale, pneumopathie radique, lésions costales, cancers secondaires, toxicité cardiaque) sont plus rares.

Pour améliorer la radiothérapie, les chercheurs étudient plusieurs nouvelles procédures. Beaucoup de ces procédures visent à cibler plus précisément le rayonnement sur le cancer et à épargner le reste du sein des effets du rayonnement.

Traitement systémique adjuvant

La patiente présentant un carcinome lobulaire in situ est traitée par tamoxifène oral quotidiennement. Chez la femme ménopausée, le raloxifène ou un inhibiteur de l'aromatase représentent une alternative.

En cas de cancer invasif, la chimiothérapie est généralement débutée peu de temps après la chirurgie. Si aucune chimiothérapie systémique n'est nécessaire (voir ci-dessous), l'hormonothérapie commence généralement peu après la chirurgie et la radiothérapie et se poursuit pendant des années. Ces thérapies retardent ou préviennent la récidive dans presque tous les cas et prolongent la survie dans certains. Cependant, certains spécialistes considèrent que ces méthodes ne sont pas nécessaires dans le cas de nombreuses petites (< 0,5 à 1 cm) tumeurs sans atteinte ganglionnaire (en particulier chez la patiente ménopausée) parce que le pronostic est déjà excellent. Dans le cas de tumeurs de > 5 cm, un traitement systémique adjuvant peut être démarré avant la chirurgie.

La diminution relative du risque de récidive et de décès associé à une chimiothérapie ou à un traitement hormonal est la même quel que soit le stade clinique de la tumeur. Ainsi, le bénéfice absolu est plus important chez la patiente présentant un plus grand risque de récidive ou de décès (c'est-à-dire, une diminution de 20% du risque relatif réduit le risque de récidive de 10 à 8% et un taux de 50%, à 40%). La chimiothérapie adjuvante réduit la mortalité moyenne (risque relatif) en moyenne de 25 à 35% chez les femmes non ménopausées; chez les patientes ménopausées, la réduction n'est qu'environ de la moitié (9 à 19%), et le bénéfice absolu en termes de survie à 10 ans est très inférieur.

Les patientes ménopausées qui présentent une tumeur ER– tirent le meilleur profit de la chimiothérapie adjuvante (voir tableau Traitement systémique adjuvant préféré du cancer du sein). Les tests génomiques prédictifs du cancer du sein primitif sont de plus en plus utilisés pour classer le risque et déterminer si une chimiothérapie d'association ou une thérapie hormonale seule est indiquée. Les facteurs de bon pronostic sont

  • L'évaluation du score de récidive de 21 gènes (basée sur Oncotype Dx™)

  • The Amsterdam 70-gene profile (MammaPrint®)

  • Le score du risque de récidive utilisant l'expression de 50 gènes (test PAM50)

Aux États-Unis, près de 50% des femmes atteintes d'un cancer du sein ont un cancer du sein ER+/PR+/HER- avec des ganglions axillaires négatifs. Chez ces femmes, un score faible ou intermédiaire au test de récurrence de 21 gènes prédit des taux de survie similaires avec la thérapie chimio-endocrine et avec la thérapie endocrinienne seule. Par conséquent, dans ce sous-groupe de femmes atteintes d'un cancer du sein, une chimiothérapie néoadjuvante peut ne pas être nécessaire.

Tableau
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Traitement systémique adjuvant préféré du cancer du sein*

Ganglions axillaires

ER+ et/ou PR+

ER- et PR-

Préménopausiques

Négatifs†

Tamoxifène associé ou non à la chimiothérapie

Trastuzumab si HER2+ (parfois avec pertuzumab)

Chimiothérapie

Trastuzumab si HER2+ (parfois avec pertuzumab)

Positif

Chimiothérapie plus tamoxifène

Trastuzumab plus pertuzumab si HER2+

Chimiothérapie

Trastuzumab plus pertuzumab si HER2+

Ménopausiques

Négatifs†

Un inhibiteur de l'aromatase ou tamoxifène (ou raloxifène) avec ou sans chimiothérapie

Trastuzumab si HER2+ (parfois avec pertuzumab)

Chimiothérapie

Trastuzumab si HER2+ (parfois avec pertuzumab)

Positif

Chimiothérapie en plus d'un inhibiteur de l'aromatase ou du tamoxifène (ou raloxifène)

Trastuzumab plus pertuzumab si HER2+

Chimiothérapie

Trastuzumab plus pertuzumab si HER2+

*Pour tous les protocoles qui comprennent une chimiothérapie, l'intégration dans un essai clinique est souvent envisagée.

†Le traitement des tumeurs sans envahissement ganglionnaire dépend également de la taille et du grade de la tumeur.

ER = récepteur des œstrogènes; HER2 = human epidermal growth factor receptor 2; PR = progesterone receptor.

Les protocoles de chimiothérapie d'association sont plus efficaces qu'un seul médicament. Les protocoles à posologie intensive pendant 4 à 6 mois sont préférés; dans ces protocoles, le temps entre les doses est inférieur à celui des protocoles à dose standard. Il existe de nombreux protocoles; un protocole couramment utilisé est l'ACT (doxorubicine plus cyclophosphamide suivis de paclitaxel). Les effets indésirables aigus dépendent du protocole mais comprennent habituellement des nausées, des vomissements, une mucite, une asthénie, une alopécie, une neutropénie, une cardiotoxicité et une thrombopénie. Les facteurs de croissance qui stimulent la moelle osseuse (p. ex., filgrastime, pegfilgrastime) sont couramment utilisés pour réduire le risque de fièvre et d'infection dû à la chimiothérapie. Les effets indésirables à long terme de la plupart de ces protocoles sont rares; la mort par infection ou hémorragie est rare (< 0,2%).

Une chimiothérapie à haute dose associée à une transplantation de la moelle osseuse ou de cellules-souches n'offre aucun avantage thérapeutique par rapport au traitement standard et ne doit pas être utilisée.

Si les tumeurs surexpriment HER2 (HER2+), des médicaments anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab) peuvent être utilisés. Ajouter l'Ac monoclonal humanisé trastuzumab à la chimiothérapie apporte un avantage substantiel. Le trastuzumab est habituellement poursuivi pendant un an, bien que la durée optimale du traitement soit inconnue. Si les ganglions lymphatiques sont atteints, l'ajout de pertuzumab au trastuzumab améliore la survie sans maladie. Un effet indésirable potentiel sérieux de ces deux médicaments anti-HER2 est une diminution de la fraction d'éjection cardiaque.

Dans le cas du traitement hormonal (p. ex., par tamoxifène, raloxifène, inhibiteurs de l'aromatase), les bénéfices dépendent de l'expression du récepteur des œstrogènes et de la progestérone; le bénéfice est

  • Le plus grand lorsque les tumeurs ont exprimé des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone

  • Presque aussi grand quand ils ont seulement des récepteurs des œstrogènes

  • Minimum quand ils ont seulement des récepteurs de la progestérone

  • Absent quand ils n'ont aucun récepteur

En cas de tumeurs ER+, en particulier de tumeurs à faible risque, un traitement hormonal peut être indiqué au lieu de la chimiothérapie.

  • Tamoxifène: le tamoxifène se lie compétitivement aux récepteurs œstrogènes de façon très efficace. Le tamoxifène adjuvant pendant 5 ans réduit la mortalité annuelle de près de 25% chez la femme non ménopausée ou ménopausée en dépit de l'atteinte des ganglions axillaires; un traitement de 2 ans n'est pas aussi efficace. Si les tumeurs possèdent des récepteurs des œstrogènes, le traitement à 10 ans semble prolonger la survie et réduire le risque de récidive comparativement au traitement à 5 ans. Le tamoxifène peut entraîner ou exacerber les symptômes de ménopause mais il réduit l'incidence de cancer du sein controlatéral et réduit le taux de cholestérolémie. Le tamoxifène augmente la densité osseuse chez les femmes ménopausées et peut réduire le risque de fractures et de cardiopathie ischémique. Cependant, il augmente significativement le risque de cancer de l'endomètre; l'incidence rapportée est de 1% chez la femme ménopausée après 5 ans d'utilisation. Ainsi, si l'on constate des pertes vaginales légères ou des hémorragies chez ces femmes, un dépistage du cancer de l'endomètre doit être pratiqué. Cependant, l'amélioration de la survie chez la femme atteinte de cancer du sein est de loin plus importante que l'augmentation du risque de décès par cancer de l'endomètre. Le risque de thrombose veineuse est également accru.

  • Inhibiteurs de l'aromatase: les inhibiteurs de l'aromatase (anastrozole, exémestane, létrozole) bloquent la production périphérique d'œstrogènes chez la femme ménopausée. Il a été récemment démontré que les inhibiteurs de l'aromatase étaient plus efficaces que le tamoxifène et ceux-ci sont le traitement de choix des cancers du sein au stade précoce chez la patiente ménopausée à récepteurs positifs. Le létrozole peut être utilisé chez la femme ménopausée qui a terminé le tamoxifène. La durée optimale de traitement par inhibiteur de l'aromatase est incertaine. Un essai récent a montré que l'extension du traitement à 10 ans entraînait une baisse du taux de récidive du cancer du sein et une augmentation du taux de survie sans maladie. Aucun changement n'a été noté dans la survie globale et un taux de fractures et d'ostéoporose plus élevés chez les patientes traitées sur une période prolongée.

Le raloxifène, bien qu'indiqué en prévention, n'est pas indiqué pour le traitement.

Maladie métastatique

Tout signe de métastase impose un bilan immédiat. Le traitement des métastases augmente la survie médiane de 6 mois ou plus. Ces traitements (p. ex., la chimiothérapie), bien que relativement toxiques peuvent atténuer les symptômes et améliorer la qualité de vie. La décision de subir un tel traitement peut donc être très personnelle.

Le choix de la thérapie repose sur:

  • Le statut des récepteurs hormonaux de la tumeur

  • La longueur de l'intervalle sans maladie (d'une rémission à la manifestation des métastases)

  • Le nombre de sites métastatiques et les organes touchés

  • Le statut ménopausique de la patiente

Une hormonothérapie systémique ou une chimiothérapie est habituellement utilisée pour traiter la maladie métastatique symptomatique. La patiente présentant initialement des métastases multiples en dehors du système nerveux central recevra initialement un traitement systémique. Si les métastases sont asymptomatiques, il n'existe aucune preuve que le traitement augmente considérablement la survie, alors qu'il peut réduire la qualité de la vie.

Le traitement hormonal est préféré à la chimiothérapie chez les patientes présentant l'un des éléments suivants:

  • Tumeurs ER+

  • Intervalle de > 2 ans sans maladie

  • Maladie qui ne met pas immédiatement en jeu le pronostic vital

Chez la femme non ménopausée, le tamoxifène est souvent utilisé en premier. Des alternatives raisonnables sont l'ablation des ovaires, par chirurgie, l'irradiation ou l'emploi d'agoniste de la luteinizing-releasing hormone (p. ex., buséréline, goséréline, leuprolide). Certains experts associent l'ablation des ovaires et le traitement par le tamoxifène ou les inhibiteurs de l'aromatase. Les inhibiteurs de l'aromatase sont de plus en plus utilisés en tant que traitement hormonal primaire chez la femme ménopausée. Si le cancer réagit dans un premier temps au traitement hormonal mais évolue quelques mois ou quelques années plus tard, des formes additionnelles de traitement hormonal (p. ex., les progestatifs, l'anti-œstrogène fulvestrant) peuvent être utilisées successivement jusqu'à ce qu'aucune réponse ne soit observée.

Les médicaments cytotoxiques les plus efficaces dans le traitement du cancer du sein métastatique sont la capécitabine, la doxorubicine (dont sa formulation liposomale), la gemcitabine, les taxanes paclitaxel et docétaxel et la vinorelbine. Le taux de réponse à une association de médicaments est supérieur à celui d'un médicament seul, mais la survie n'est pas améliorée et la toxicité est augmentée. Ainsi, certains cancérologues utilisent les médicaments les uns après les autres en séquence.

Des anti-HER2 (p. ex., trastuzumab, pertuzumab) sont utilisés pour traiter les tumeurs qui surexpriment HER2. Ces médicaments sont efficaces pour le traitement et le contrôle des sites métastatiques viscéraux. Le trastuzumab est utilisé seul ou associé à un traitement hormonal, à une chimiothérapie ou pertuzumab. Le trastuzumab associé à la chimiothérapie et au pertuzumab ralentit la croissance du cancer du sein métastatique HER2+ et augmente davantage la survie que le trastuzumab et la chimiothérapie (4).

Les inhibiteurs de la tyrosine kinase (p. ex., lapatinib, nératinib) sont de plus en plus utilisés chez les femmes atteintes de tumeurs HER2+.

La radiothérapie seule peut être utilisée pour le traitement de lésions osseuses isolées, symptomatiques ou de récidives locales au niveau cutané non opérables. La radiothérapie est le traitement le plus efficace des métastases cérébrales, permettant parfois un contrôle à long terme.

La mastectomie palliative constitue parfois une option en cas de cancer du sein métastatique stable.

Les bisphosphonates IV (p. ex., pamidronate, zolédronate) diminuent la douleur osseuse et la perte osseuse et permettent d'éviter ou de retarder les complications dues à des métastases osseuses. Environ, 10% des patientes présentant des métastases osseuses finissent par développer une hypercalcémie, qui peut également être traitée par bisphosphonates IV.

Problèmes de la fin de vie

Dans le cancer du sein métastatique, la qualité de vie peut se détériorer et les chances que la poursuite du traitement prolonge la vie peuvent être minces. Les traitements palliatifs peuvent devenir plus importants que la prolongation de la durée de vie.

La douleur provoquée par le cancer peut être contrôlée de manière adéquate avec des médicaments appropriés, dont des analgésiques opiacés. D'autres symptômes (p. ex., la constipation, la difficulté à respirer, les nausées) doivent également être traités.

Un avis d'un psychologue ou un conseil spirituel doit être proposé.

Les patientes qui ont un cancer du sein métastatique doivent être encouragées à mettre à jour leur volonté et à préparer des directives anticipées, indiquant le type de soins qu'elles désirent dans le cas où elles ne seraient plus en mesure de prendre de telles décisions.

Références pour le traitement

  • 1. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA 305 (6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90.

  • 2. NLN: Position Statement Paper by the National Lymphedema Network: Lymphedema Risk Reduction Practices. May 2010. Consulté 27/6/2019.

  • 3. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al: Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004.

  • 4. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al: Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513.

Prévention

La chimioprévention par le tamoxifène ou le raloxifène peut être indiquée chez la femme qui présente les caractéristiques suivantes:

  • Âge > 35 ans et antécédent de carcinome lobulaire in situ ou d'hyperplasie lobulaire atypique

  • Présence de mutations à haut risque (p. ex., mutations BRCA1 ou BRCA2, syndrome de Li-Fraumeni)

  • Âge de 35 à 59 ans et un risque à 5 ans de développer un cancer mammaire > 1,66% basé sur le modèle multivarié de Gail, qui comprend l'âge actuel de la femme, l'âge de la ménarche, l'âge à l'accouchement du premier enfant, le nombre de parents du 1er degré atteint d'un cancer du sein et les résultats de précédentes biopsies du sein

Un programme informatique pour calculer le risque de cancer du sein par le modèle de Gail est disponible au National Cancer Institute (NCI) à 1-800-4CANCER et à NCI web site. Les recommandations de l'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) pour la chimioprévention du cancer du sein (Chemoprevention of breast cancer), sont disponibles sur le USPSTF web site.

Les patientes doivent être informées des risques avant le début de la chimioprévention.

Les risques du tamoxifène comprennent

Les risques sont plus élevés chez la femme âgée.

Le raloxifène semble être presque aussi efficace que le tamoxifène chez la femme ménopausée et avoir un plus faible risque de cancer endométrial, de complications thrombo-emboliques et de cataracte. Le raloxifène, comme le tamoxifène, peut également augmenter la densité osseuse. Le raloxifène doit être considéré comme une alternative au tamoxifène en chimioprévention chez les femmes ménopausées.

Points clés

  • Le cancer du sein est la 2e cause la plus fréquente de décès par cancer chez la femme; le risque cumulatif d'avoir développé un cancer du sein à l'âge de 95 ans est de 12%.

  • Les facteurs qui augmentent considérablement le risque sont un cancer du sein chez les parents proches (en particulier si une mutation du gène BRCA est présente), une hyperplasie canalaire atypique ou lobulaire, un carcinome lobulaire in situ, et une exposition significative à la radiothérapie à la poitrine avant 30 ans.

  • Dépister les femmes par l'examen clinique des seins, la mammographie (à partir de 50 ans et souvent à 40 ans) et, chez la femme à haut risque, l'IRM.

  • Les facteurs de moins bon pronostic comprennent le jeune âge, l'absence des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et la présence de mutations des gènes BRCA et de la protéine HER2.

  • Pour la plupart des femmes, le traitement doit comprendre l'ablation chirurgicale, le prélèvement des ganglions lymphatiques, une thérapie systémique (hormonothérapie ou chimiothérapie) et une radiothérapie.

  • Traiter par la thérapie hormonale (p. ex., le tamoxifène, un inhibiteur de l'aromatase) si les tumeurs possèdent des récepteurs hormonaux.

  • Envisager de traiter la maladie métastatique pour soulager les symptômes (p. ex., par la chimiothérapie, l'hormonothérapie, ou, pour les métastases osseuses, la radiothérapie ou les bisphosphonates), même si la survie est peu susceptible d'être prolongée.

  • Envisager une chimioprévention par tamoxifène ou raloxifène chez les femmes à haut risque.

Plus d'information

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
CYTOXAN (LYOPHILIZED)
NAVELBINE
GEMZAR
HERCEPTIN
ARIMIDEX
AREDIA
FASLODEX
PERJETA
LUPRON
TAXOL
TYKERB
NOLVADEX
TAXOTERE
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