Cancer du sein

Les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone, présents dans certains cancers du sein, sont des récepteurs hormonaux nucléaires qui favorisent la réplication de l'ADN et la division cellulaire lorsque les hormones appropriées se lient à eux. Ainsi, les médicaments qui bloquent ces récepteurs peuvent être utiles dans le traitement des tumeurs possédant ces récepteurs. Environ 2/3 des patientes ménopausées atteintes d'un cancer ont des tumeurs à récepteurs des œstrogènes positifs (ER+). L'incidence des tumeurs ER+ est moins élevée avant la ménopause.

Un autre récepteur cellulaire est la protéine récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (Human Epidermal Growth Factor receptor, HER2; également nommé HER2/neu ou ErbB2); sa présence est corrélée à un moins bon pronostic quel que soit le stade du cancer. Chez environ 20% des patientes atteintes d'un cancer du sein, les récepteurs HER2 sont surexprimés. Les médicaments qui bloquent ces récepteurs font partie du traitement standard pour ces patientes.

Les mutations génétiques de BRCA1 et de BRCA2 augmentent le risque jusqu'à 70% de développer un cancer du sein (1 Référence pour la physiopathologie Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage ). La mastectomie prophylactique bilatérale réduit le risque de cancer du sein de 90% et doit être proposée aux femmes qui ont une mutation de BRCA. D'autres mutations génétiques qui augmentent le risque de développer un cancer du sein comprennent des mutations de CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1 et TP53, qui sont habituellement incluses dans les tests génétiques de panel (2 Référence pour la physiopathologie Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage ).

Dans la mammographie, des rx à faible dose des deux seins sont effectuées dans 2 plans (oblique et craniocaudal).

La mammographie est plus efficace chez la femme de plus de 50 ans en partie parce qu'en vieillissant, le tissu fibro-glandulaire mammaire tend à être remplacé par du tissu adipeux, plus facilement distinguable du tissu anormal. La sensibilité de la mammographie est moins élevée chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense et certains États rendent obligatoire le fait d'informer les patientes qu'elles ont un tissu mammaire dense quand il est détecté par la mammographie de dépistage. Les femmes qui ont un tissu mammaire dense peuvent avoir besoin d'examens complémentaires (p. ex., tomosynthèse mammaire [mammographie en 3 dimensions], IRM).

Les lignes directrices du dépistage par mammographie des femmes présentant un risque moyen de cancer du sein varient, mais en général, le dépistage commence à 40, 45 ou 50 ans et est répété chaque année ou deux années jusqu'à l'âge de 75 ans ou lorsque l'espérance de vie est < 10 ans (voir tableau Recommandations pour la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen Recommandations pour la mammographie de dépistage du cancer du sein chez les femmes présentant un risque moyen ). On doit s'assurer que les patientes comprennent leur risque individuel de cancer du sein et on doit demander aux patientes quelles sont leurs préférences pour le test.

L'outil d'évaluation des risques de cancer du sein (Breast Cancer Risk Assessment Tool ou BCRAT), ou Modèle de Gail, peut être utilisé pour calculer le risque de développer un cancer du sein à 5 ans et tout au long de la vie chez la femme. Une femme est considérée à risque moyen si son risque de développer un cancer du sein au cours de sa vie est < 15%.

Le problème du moment et de la fréquence des mammographies de dépistage comprend les éléments suivants

Seulement 10 à 15% environ des anomalies détectées sur la mammographie de dépistage résultent du cancer; un taux de faux-négatifs de 85 à 90%. Les résultats faux négatifs peuvent dépasser 15% (3 Références pour le dépistage Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage ). Beaucoup de faux positifs sont causés par des lésions bénignes (p. ex., des kystes, des fibroadénomes), mais des inquiétudes ont émergé concernant des lésions qui répondent à des définitions histologiques de cancer, mais ne se développent pas en cancer invasif au cours de la vie.

La tomosynthèse du sein (mammographie en 3 dimensions), effectuée par mammographie numérique, augmente légèrement le taux de détection du cancer et diminue le taux de rappel des patientes pour répéter l'imagerie (4 Références pour le dépistage Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage ); ce test est utile chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense. Cependant, le test expose les femmes à presque deux fois plus de rayonnements que la mammographie traditionnelle.

Bien que la mammographie utilise de faibles doses de rayonnements, l'exposition aux rayonnements Risques des irradiations médicales Rayonnements ionisants (voir aussi Exposition aux rayonnements et contamination radioactive) comprend Les ondes électromagnétiques à haute énergie (rx, rayons gamma) Les particules (particules... en apprendre davantage induit des effets cumulatifs de risque de cancer. Lorsque le dépistage radiologique débute à un jeune âge, le risque de cancer est augmenté.

L'examen clinique des seins fait généralement partie des soins annuels systématiques chez les femmes de > 40 ans (1 Références pour le dépistage Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage ). Aux États-Unis, l'examen clinique du sein complète plutôt qu'il ne remplace la mammographie de dépistage. L'American Cancer Society et l'US Preventive Services Task Force ont émis des recommandations contre le dépistage par examen clinique des seins (clinical breast examination, CBE); l'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande d'informer les patientes sur ses limites diagnostiques (1 Références pour le dépistage Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage , 2 Références pour le dépistage Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage ). Cependant, dans certains pays où la mammographie est considérée comme trop coûteuse, l'examen clinique du sein est le seul moyen de dépistage; les rapports sur son efficacité dans ce rôle varient.

L'auto-examen des seins seul comme méthode de dépistage n'a pas montré de bénéfice et peut entraîner des taux plus élevés de biopsie mammaire inutile. Les grandes organisations professionnelles ne le recommandent pas dans le cadre du dépistage systématique. Cependant, il convient de conseiller aux femmes une autosurveillance des seins et si elles remarquent des changements dans l'apparence ou la sensation de leurs seins (p. ex., masses, épaississement, grossissement), elles doivent être encouragées à subir un bilan médical.

L'IRM est utilisée pour dépister les femmes à risque élevé de cancer du sein (p. ex., > 20%), telles que celles qui ont un mutation génique de BRCA. Pour ces femmes, le dépistage doit comprendre une IRM ainsi qu'une mammographie et un examen clinique du sein. L'IRM a une sensibilité plus élevée mais elle peut être moins spécifique. L'IRM peut être recommandée chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense dans le cadre de l'évaluation globale qui comprend l'évaluation du risque.

La biopsie percutanée au trocart est préférable à la biopsie chirurgicale. La biopsie par forage peut être guidée par l'imagerie ou la palpation (à main levée). Systématiquement, des biopsies stéréotaxiques (biopsie par aspiration sous contrôle mammographique effectuée en 2 plans et analysée par ordinateur pour produire une image en 3D) ou sous échoguidage sont effectuées pour améliorer la précision. Les clips sont placés au niveau du site de biopsie pour l'identifier.

Si la biopsie par forage n'est pas possible (p. ex., si la lésion est trop postérieure), une biopsie chirurgicale peut être effectuée; un fil guide est inséré, sous guidage par imagerie, pour permettre d'identifier le site de biopsie.

Tout fragment de peau associé à un prélèvement biopsique doit être examiné, car des cellules cancéreuses peuvent être détectées dans les vaisseaux lymphatiques dermiques.

Le prélèvement doit être radiographié et la radiographie doit être comparée avec la mammographie effectuée avant la biopsie pour déterminer si la totalité de la lésion a été enlevée. Si la lésion originale contenait des microcalcifications, la mammographie est répétée lorsque le sein n'est plus douloureux, généralement 6 à 12 semaines après la biopsie, pour rechercher des microcalcifications résiduelles. Si une radiothérapie est prévue, une mammographie doit être effectuée avant le début de la radiothérapie.

Une fois le cancer diagnostiqué, une évaluation multidisciplinaire est généralement effectuée pour planifier d'autres tests et traitements. L'équipe multidisciplinaire de base comprend généralement un chirurgien oncologue du sein, un oncologue médical et un radio-oncologue.

Une prélèvement biopsique positif doit subir un dosage des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et de la protéine HER2.

Les cellules du sang ou de la salive doivent être testées à la recherche de mutations génétiques héréditaires qui prédisposent au cancer du sein lorsque

Certains experts ont recommandé que des tests génétiques soient proposés à toutes les patientes atteintes d'un cancer du sein (1 Référence pour le diagnostic Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage ).

Pour ces tests, la meilleure approche consiste à adresser les patientes à un conseiller génétique, qui pourra documenter une anamnèse familiale détaillée, choisir les tests les plus appropriés et aider à interpréter les résultats.

Une rx thorax, une numération formule sanguine, un bilan hépatique et la mesure de la calcémie doivent être effectués afin de détecter toute maladie métastatique.

Un oncologue déterminera s'il convient de mesurer l'antigène carcino-embryonnaire sérum (CEA), l'antigène du cancer (CA) 15-3, ou le CA 27-29 et si une scintigraphie osseuse doit être effectuée.

Les indications fréquentes de la scintigraphie osseuse sont les suivantes:

Une TDM abdominale est effectuée devant l'un des signes suivants:

Une TDM thoracique est effectuée dans l'un des deux cas suivants:

L'IRM est souvent utilisée par les chirurgiens lors de la planification pré-opératoire; elle peut déterminer avec précision la taille des tumeurs, l'envahissement de la paroi thoracique et le nombre de tumeurs.

Le grade est établi par l'examen histologique du prélèvement biopsique. Le grade tumoral décrit combien l'aspect des cellules et des tissus tumoraux est anormal au microscope.

La classification suit la classification TNM (tumeur, ganglion, métastase) (voir tableau Classification par stades anatomiques du cancer du sein Classification par stades anatomiques du cancer du sein* ). Comme l'examen clinique et l'imagerie ont une faible sensibilité pour rechercher un envahissement ganglionnaire, le stade est précisé pendant l'intervention chirurgicale, lorsque les ganglions lymphatiques régionaux peuvent être évalués. Cependant, en présence de ganglions axillaires palpables anormaux, une cytoponction échographie pré-opératoire ou une biopsie par forage peuvent être effectuées:

La classification par stades suit ces modèles:

Les patientes qui ont un cancer du sein ne doivent pas tomber enceintes pendant le traitement d'un cancer du sein. Cependant, toutes les patientes qui souhaitent préserver leur fertilité doivent être adressées à un endocrinologue de la reproduction pour discuter de la préservation de la fertilité avant le début du traitement systémique.

Les options de préservation de la fertilité comprennent les suivantes

Le type de cancer du sein, le traitement prévu et les préférences de la patiente affectent le type de préservation de la fertilité qui peut être utilisé. La suppression ovarienne (p. ex., par le leuprolide) a été utilisée pour minimiser la destruction des œufs par la chimiothérapie, mais son efficacité n'est pas prouvée.

La chirurgie comprend une mastectomie ou une chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie.

La mastectomie correspond à l'ablation de la totalité du sein et comprend les types suivants:

La mastectomie radicale est rarement réalisée, sauf si le cancer a envahi les muscles pectoraux.

La chirurgie mammaire conservatrice consiste à déterminer la taille de la tumeur et les marges requises (en fonction de la taille de la tumeur par rapport au volume du sein), puis à enlever chirurgicalement la tumeur avec ses marges. Divers termes (p. ex., tumorectomie, excision large, quadrantectomie) sont utilisés pour décrire combien de tissu mammaire est enlevé.

En cas de cancer invasif, les taux de survie et de récidive avec mastectomie ne diffèrent pas significativement de ceux de la chirurgie mammaire conservatrice associée à la radiothérapie si la tumeur entière peut être enlevée.

La préférence de la patiente peut donc déterminer le choix du traitement dans la limite du possible. Le principal avantage d'une chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie est qu'elle est moins invasive et qu'elle fournit une opportunité de conserver les seins. La nécessité d'une résection totale de la tumeur avec une marge saine est plus importante que les considérations esthétiques. Consulter un chirurgien plasticien sur la chirurgie oncoplastique peut être utile si les patientes ont des seins ptotiques (fléchis), tout en réalisant de bonnes marges de résection.

Certains utilisent la chimiothérapie néoadjuvante pour réduire les dimensions de la tumeur avant la chirurgie et la radiothérapie; ainsi, certaines patientes qui, autrement, auraient nécessité une mastectomie peuvent parfois bénéficier d'une chirurgie mammaire conservatrice.

Dans la mastectomie et la chirurgie mammaire conservatrice, les ganglions lymphatiques axillaires sont évalués. Les méthodes comprennent

Le curage axillaire ganglionnaire est une procédure assez extensive qui consiste en l'ablation d'autant de ganglions axillaires que possible; les effets indésirables, en particulier le lymphœdème, sont fréquents. Le risque de lymphœdème est augmenté en cas d'indice de masse corporelle pré-opératoire élevé (IMC ≥ 30) et en cas de prise de poids significative pendant et après le traitement du cancer du sein (1 Références pour le traitement Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage ).

La plupart des médecins effectuent à présent d'abord une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle, à moins que la biopsie de ganglions cliniquement suspects n'ait détecté un cancer; le risque de lymphœdème est moindre avec la biopsie du ganglion sentinelle. Le curage axillaire ganglionnaire systématique n'est pas justifié, l'intérêt principal du curage ganglionnaire axillaire étant diagnostique et non thérapeutique et parce que la biopsie du ganglion sentinelle a une sensibilité ≥ 95% pour l'atteinte des ganglions axillaires.

Pour effectuer la biopsie du ganglion sentinelle, un colorant bleu et/ou un colloïde radioactif est injecté autour du sein et une sonde gamma (dans le cas du colorant, inspection directe) est utilisée pour localiser les ganglions dans lesquels le traceur se draine. Comme ces ganglions sont les premiers à recevoir les traceurs, ils sont considérés comme les plus susceptibles de recevoir des cellules métastatiques et sont appelés ganglions sentinelles.

Si l'un des ganglions sentinelles contient des cellules cancéreuses, un curage axillaire ganglionnaire peut être nécessaire, en fonction de nombreux facteurs tels que

Certains chirurgiens effectuent une analyse des coupes congelées pendant la mastectomie lors d'une biopsie du ganglion sentinelle et demandent l'autorisation de la patiente avant un curage axillaire ganglionnaire au cas où les ganglions seraient positifs; d'autres attendent les résultats anatomopathologiques standards et effectuent un curage axillaire ganglionnaire en tant que 2e procédure si nécessaire. L'analyse de la section congelée n'est pas effectuée systématiquement lors de la tumorectomie.

Le drainage lymphatique réduit du bras homolatéral se produit souvent après l'ablation de ganglions axillaires (curage axillaire ganglionnaire ou biopsie du ganglion sentinelle) ou une radiothérapie, entraînant parfois un gonflement important en raison d'un lymphœdème. L'ampleur de l'effet est à peu près proportionnelle au nombre de ganglions prélevés; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle provoque moins de lymphœdème que le curage axillaire ganglionnaire. Le risque à vie de lymphœdème après dissection ganglionnaire axillaire est d'environ 25%. Cependant, même avec une biopsie du ganglion sentinelle, il y a un risque à vie de 6% de lymphœdème. Pour réduire le risque de lymphœdème, les praticiens évitent habituellement d'administrer des perfusions IV du côté atteint. Le port de vêtements de compression et la prévention de l'infection dans les membres affectés (p. ex., en portant des gants lors de travaux de chantier) sont importants. Éviter les mesures de la pression artérielle et les ponctions veineuses du même côté est parfois également recommandé, bien que les preuves à l'appui soient minimales (3 Références pour le traitement Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage ).

Si un lymphœdème se développe, un thérapeute spécialement formé devra le traiter. Des techniques spéciales de massage 1 ou 2 fois/jour permettent de drainer le liquide des zones congestionnées vers les lymphatiques fonctionnels; un bandage à faible allongement est appliqué immédiatement après le drainage manuel, et les patientes doivent faire de l'exercice quotidiennement comme prescrit. Une fois le lymphœdème guéri, généralement en 1 à 4 semaines, la patiente continue à s'entraîner quotidiennement et un bandage est appliqué chaque nuit sur le membre atteint, à vie.

Les procédures reconstructives comprennent:

La reconstruction mammaire peut être effectuée au cours de la mastectomie initiale ou de la chirurgie mammaire conservatrice ou plus tard, sous la forme d'une procédure distincte. Le moment de la chirurgie dépend des préférences de la patiente, ainsi que de la nécessité d'un traitement adjuvant tel que la radiothérapie. Cependant, la radiothérapie première limite les types de chirurgie reconstructive qui peuvent être effectués. Ainsi, il est recommandé de consulter un chirurgien plasticien précocement lors de la planification du traitement.

Les avantages de la reconstruction mammaire comprennent l'amélioration de la santé mentale chez les patientes qui ont subi une mastectomie. Les inconvénients comprennent les complications chirurgicales et les effets indésirables à long terme éventuels des implants.

La consultation précoce d'un chirurgien plasticien doit également être envisagée lorsqu'une tumorectomie (en particulier la tumorectomie de la partie basse du sein ou du quadrant supérieur interne) est décidée. Les meilleurs candidats à la chirurgie oncoplastique (qui associe l'ablation du cancer avec la reconstruction du sein) sont des patientes qui ont des seins ptosiques (affaissés). La mastopexie controlatérale peut améliorer la symétrie.

La mastectomie prophylactique controlatérale est une option chez certaines femmes atteintes d'un cancer du sein (p. ex., celles qui ont une mutation génétique conférant un risque élevé de cancer du sein).

Dans le cas d'une femme présentant un carcinome lobulaire in situ dans un sein, un cancer invasif est également susceptible de se développer dans l'un ou l'autre des seins. Ainsi, la seule façon d'éliminer le risque de cancer du sein chez ces femmes est la mastectomie bilatérale. Certaines femmes, en particulier celles qui sont à risque élevé de développer un cancer du sein invasif, choisissent cette option.

Les avantages de la mastectomie prophylactique controlatérale comprennent les suivants

Les inconvénients de la mastectomie prophylactique controlatérale comprennent

La mastectomie controlatérale prophylactique n'est pas obligatoire, chez les patientes présentant le risque le plus élevé de développer un cancer du sein controlatéral. Une surveillance stricte est une alternative raisonnable.

La radiothérapie après une chirurgie mammaire conservatrice réduit significativement l'incidence des récidives locales dans le sein et dans les ganglions lymphatiques régionaux et peut améliorer la survie globale. Cependant, si les patientes ont > 70 ans et ont un cancer du sein ER+ précoce, l'ajout d'une radiothérapie à la tumorectomie et au tamoxifène peut ne pas être nécessaire; l'ajout de la radiothérapie ne diminue pas significativement le taux de mastectomie pour récidive locale ou l'apparition de métastases à distance, ni n'augmente le taux de survie (4 Références pour le traitement Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage ).

La radiothérapie est indiquée après une mastectomie si l'un des symptômes suivants est présent:

Dans de tels cas, la radiothérapie après mastectomie réduit significativement l'incidence de récidive locale sur la paroi thoracique et dans les ganglions lymphatiques régionaux et améliore la survie globale.

Les effets indésirables de la radiothérapie sont habituellement transitoires et légers (p. ex., asthénie, modifications cutanées). Les effets indésirables plus tardifs (p. ex., lymphœdème, plexopathie brachiale, pneumopathie radique, lésions costales, cancers secondaires, toxicité cardiaque) sont plus rares.

Pour améliorer la radiothérapie, les chercheurs étudient plusieurs nouvelles procédures. Beaucoup de ces procédures visent à cibler plus précisément le rayonnement sur le cancer et à épargner le reste du sein des effets du rayonnement.

(Voir aussi NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.)

La chimiothérapie ou le traitement endocrinien retardent ou préviennent la récidive chez presque toutes les patientes et prolongent la survie chez certaines. Cependant, certains spécialistes considèrent que ces méthodes ne sont pas nécessaires dans le cas de nombreuses petites (< 0,5 à 1 cm) tumeurs sans atteinte ganglionnaire (en particulier chez la patiente ménopausée) parce que le pronostic est déjà excellent.

Les indications habituelles de la chimiothérapie sont une ou plusieurs des suivantes:

La diminution relative du risque de récidive et de décès associé à une chimiothérapie ou à un traitement endocrinien est la même quel que soit le stade clinique de la tumeur. Ainsi, le bénéfice absolu est plus important chez la patiente présentant un plus grand risque de récidive ou de décès (c'est-à-dire, une diminution de 20% du risque relatif réduit le risque de récidive de 10 à 8% et un taux de 50%, à 40%). La chimiothérapie adjuvante réduit la mortalité moyenne (risque relatif) en moyenne de 25 à 35% chez les femmes non ménopausées; chez les patientes ménopausées, la réduction n'est qu'environ de la moitié (9 à 19%), et le bénéfice absolu en termes de survie à 10 ans est très inférieur.

Les patientes ménopausées qui présentent une tumeur ER– tirent le meilleur profit de la chimiothérapie adjuvante (voir tableau Traitement systémique adjuvant préféré du cancer du sein Traitement systémique adjuvant préféré du cancer du sein* ). Dans le cas d'un cancer du sein ER+, les tests génomiques prédictifs du cancer du sein primitif sont de plus en plus utilisés pour classer le risque et déterminer si une chimiothérapie d'association ou une thérapie endocrinienne seule est indiquée. Les facteurs de bon pronostic sont

Aux États-Unis, la plupart des femmes atteintes d'un cancer du sein ont un cancer du sein ER+/PR+/HER- avec des ganglions axillaires négatifs. Chez ces femmes, un score bas ou intermédiaire sur le score de récidive des 21 gènes prédit des taux de survie similaires avec la chimiothérapie plus un traitement endocrinien et avec un traitement endocrinien seul. Par conséquent, dans ce sous-groupe de femmes atteintes d'un cancer du sein, une chimiothérapie peut ne pas être nécessaire.

La chimiothérapie est généralement débutée peu de temps après la chirurgie. Si aucune chimiothérapie systémique n'est nécessaire, la thérapie endocrinienne commence généralement peu après la chirurgie et est poursuivie pendant 5-10 ans.

Dans le cas de tumeurs de > 5 cm, un traitement systémique peut être démarré avant la chirurgie.

Les protocoles de chimiothérapie d'association sont plus efficaces qu'un seul médicament. Les protocoles à posologie intensive pendant 4 à 6 mois sont préférés; dans ces protocoles, le temps entre les doses est inférieur à celui des protocoles à dose standard. Il existe de nombreux protocoles; un protocole couramment utilisé est l'ACT (doxorubicine plus cyclophosphamide suivis de paclitaxel). Les effets indésirables aigus dépendent du protocole mais comprennent habituellement des nausées, des vomissements, une mucite, une asthénie, une alopécie, une neutropénie, une cardiotoxicité et une thrombopénie. Les facteurs de croissance qui stimulent la moelle osseuse (p. ex., filgrastime, pegfilgrastime) sont couramment utilisés pour réduire le risque de fièvre et d'infection dû à la chimiothérapie. Les effets indésirables à long terme de la plupart de ces protocoles sont rares; la mort par infection ou hémorragie est rare (< 0,2%).

Si les tumeurs surexpriment HER2 (HER2+), des médicaments anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab) peuvent être utilisés. Ajouter l'anticorps monoclonal humanisé trastuzumab à la chimiothérapie apporte un avantage substantiel. Le trastuzumab est habituellement poursuivi pendant un an, bien que la durée optimale du traitement soit inconnue. Si les ganglions lymphatiques sont atteints, l'ajout de pertuzumab au trastuzumab améliore la survie sans maladie. Un effet indésirable potentiel sérieux de ces deux médicaments anti-HER2 est une diminution de la fraction d'éjection cardiaque.

Dans le cas d'une thérapie endocrinienne (p. ex., par tamoxifène, raloxifène, inhibiteurs de l'aromatase), les bénéfices dépendent de l'expression du récepteur des œstrogènes et de la progestérone; le bénéfice est

En cas de tumeurs ER+, en particulier de tumeurs à faible risque, un thérapie endocrinienne peut être indiqué au lieu de la chimiothérapie.

La patiente présentant un carcinome canalaire in situ est traitée par tamoxifène oral quotidiennement. Chez la femme ménopausée, un inhibiteur de l'aromatase est préféré.

Tout signe de métastase impose un bilan immédiat. Le traitement des métastases augmente la survie médiane de 6 mois ou plus. Ces traitements (p. ex., la chimiothérapie), bien que relativement toxiques peuvent atténuer les symptômes et améliorer la qualité de vie. La décision de subir un tel traitement peut donc être très personnelle.

Le choix de la thérapie repose sur:

Une thérapie endocrinienne systémique ou une chimiothérapie est habituellement utilisée pour traiter la maladie métastatique symptomatique. La patiente présentant initialement des métastases multiples en dehors du système nerveux central recevra initialement un traitement systémique. Si les métastases sont asymptomatiques, il n'existe aucune preuve que le traitement augmente considérablement la survie, alors qu'il peut réduire la qualité de la vie.

Le thérapie endocrinienne est préféré à la chimiothérapie chez les patientes présentant l'un des éléments suivants:

Chez la femme non ménopausée, le tamoxifène est souvent utilisé en premier. Des alternatives raisonnables sont l'ablation des ovaires, par chirurgie, l'irradiation ou l'emploi d'agoniste de la luteinizing-releasing hormone (p. ex., buséréline, goséréline, leuprolide). Certains experts associent l'ablation des ovaires et le traitement par le tamoxifène ou les inhibiteurs de l'aromatase. Les inhibiteurs de l'aromatase sont de plus en plus utilisés en tant que thérapie endocrinienne primaire chez la femme ménopausée. Si le cancer réagit dans un premier temps à la thérapie endocrinienne mais évolue quelques mois ou quelques années plus tard, des formes additionnelles de traitement hormonal (p. ex., les progestatifs, l'anti-œstrogène fulvestrant) peuvent être utilisées successivement jusqu'à ce qu'aucune réponse ne soit observée.

Les médicaments cytotoxiques les plus efficaces dans le traitement du cancer du sein métastatique sont la capécitabine, la doxorubicine (dont sa formulation liposomale), la gemcitabine, les taxanes paclitaxel et docétaxel et la vinorelbine. Le taux de réponse à une association de médicaments est supérieur à celui d'un médicament seul, mais la survie n'est pas améliorée et la toxicité est augmentée. Ainsi, certains cancérologues utilisent les médicaments les uns après les autres en séquence.

Des anti-HER2 (p. ex., trastuzumab, pertuzumab) sont utilisés pour traiter les tumeurs qui surexpriment HER2. Ces médicaments sont efficaces pour le traitement et le contrôle des sites métastatiques viscéraux. Le trastuzumab est utilisé seul ou associé à un thérapie endocrinienne, à une chimiothérapie ou pertuzumab. Le trastuzumab associé à la chimiothérapie et au pertuzumab ralentit la croissance du cancer du sein métastatique HER2+ et augmente davantage la survie que le trastuzumab et la chimiothérapie (5 Références pour le traitement Les cancers du sein sont le plus souvent des tumeurs épithéliales impliquant les canaux ou les lobules. La plupart des patientes présentent initialement une tuméfaction asymptomatique découverte... en apprendre davantage ).

Les inhibiteurs de la tyrosine kinase (p. ex., lapatinib, nératinib) sont de plus en plus utilisés chez les femmes atteintes de tumeurs HER2+.

La radiothérapie seule peut être utilisée pour le traitement de lésions osseuses isolées, symptomatiques ou de récidives locales au niveau cutané non opérables. La radiothérapie est le traitement le plus efficace des métastases cérébrales, permettant parfois un contrôle à long terme.

La mastectomie palliative constitue parfois une option en cas de cancer du sein métastatique stable.

Les bisphosphonates IV (p. ex., pamidronate, zolédronate) diminuent la douleur osseuse et la perte osseuse et permettent d'éviter ou de retarder les complications dues à des métastases osseuses. Environ, 10% des patientes présentant des métastases osseuses finissent par développer une hypercalcémie, qui peut également être traitée par bisphosphonates IV.

Dans le cancer du sein métastatique, la qualité de vie peut se détériorer et les chances que la poursuite du traitement prolonge la vie peuvent être minces. Les traitements palliatifs peuvent devenir plus importants que la prolongation de la durée de vie.

La douleur Douleur La détresse physique, psychologique, émotionnelle et spirituelle est fréquente en cas de maladie mortelle, et les patients craignent souvent la souffrance prolongée et non soulagée. Les soignants... en apprendre davantage provoquée par le cancer peut être contrôlée de manière adéquate avec des médicaments appropriés, dont des analgésiques opiacés. Antalgiques opiacés Les antalgiques opiacés et non opiacés sont les principaux médicaments utilisés pour traiter la douleur. Les antidépresseurs, les antiépileptiques et d'autres médicaments actifs sur le système... en apprendre davantage D'autres symptômes (p. ex., la constipation, la difficulté à respirer, les nausées) doivent également être traités.

Un avis d'un psychologue ou un conseil spirituel doit être proposé.

Les patientes qui ont un cancer du sein métastatique doivent être encouragées pour préparer des directives anticipées Directives anticipées Les directives anticipées sont des documents juridiques qui anticipent les décisions concernant des soins dans le cas où la personne deviendrait incapable. Ils sont appelés directives anticipées... en apprendre davantage , indiquant le type de soins qu'elles désirent dans le cas où elles ne seraient plus en mesure de prendre de telles décisions.