La douleur aiguë est le plus souvent prise en charge par des méthodes pharmacologiques et, de plus en plus, par des méthodes interventionnelles. La prise en charge de la douleur chronique nécessite l'utilisation de modèles de maladies chroniques intégrant des soins interdisciplinaires dispensés par des médecins et d'autres professionnels de santé pour la gestion pharmacologique et interventionnelle, par des psychologues et psychiatres pour la gestion psychologique de la douleur, et par des thérapeutes pour effectuer la rééducation physique et ergothérapique. Des spécialistes du sommeil, des nutritionnistes et d'autres professionnels peuvent également faire partie de l'équipe de soins multidisciplinaire. Au cœur de la prise en charge de la douleur chronique se trouve l'amélioration de l'auto-efficacité et de l'autogestion du patient.
La prise en charge pharmacologique de la douleur est très diverse et comprend les opioïdes, les antidépresseurs à propriétés noradrénergiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les médicaments antiépileptiques et d'autres agents actifs sur le système nerveux central (SNC). Dans les cas de douleur aiguë, des blocs nerveux et des perfusions neuraxiales d'anesthésiques locaux et d'opioïdes peuvent être utilisés, et chez certains patients souffrant de douleur chronique, des perfusions intrathécales d'opioïdes, d'anesthésiques locaux, de baclofène et de ziconotide peuvent également être utilisées.
La prise en charge interventionnelle de la douleur est un domaine en constante évolution qui offre un large éventail de modalités et traitements, incluant l'injection d'agents actifs (p. ex., anesthésiques locaux, corticostéroïdes, toxine botulique), la neurolyse chimique ou thermique, et la neuromodulation par dispositifs implantables ou non implantables (1).
Les interventions psychologiques pour la douleur se sont avérées utiles pour réduire la douleur et le handicap lié à la douleur en plus d'aider les patients à y faire face (2, 3). Les techniques psychologiques de prise en charge de la douleur comprennent les interventions cognitivo-comportementales, la thérapie comportementale dialectique, la thérapie d'acceptation et d'engagement, ainsi que la thérapie centrée sur les traumatismes. De plus, la consultation est utilisée pour recentrer les pensées du patient des effets et des limitations de la douleur vers le développement de stratégies d'adaptation personnelles et peut inclure les membres de la famille.
Les méthodes de rééducation peuvent aider les patients à améliorer leur mobilité, renforcer leurs muscles et optimiser leur fonctionnement. Les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes spécialisés dans la réduction de la douleur par des exercices ciblés, l'éducation à la mécanique corporelle et l'élaboration de stratégies personnalisées constituent une composante essentielle de la prise en charge de la douleur.
Certaines techniques de médecine intégrative (complémentaire et alternative) (p. ex., acupuncture, biofeedback, exercice, hypnose, techniques de relaxation) sont parfois utilisés, en particulier pour traiter la douleur chronique.
(Voir aussi Revue générale de la douleur.)
Références
1. Ye Y, Gabriel RA, Mariano ER. The expanding role of chronic pain interventions in multimodal perioperative pain management: a narrative review. Postgrad Med. 2022;134(5):449-457. doi:10.1080/00325481.2021.1935281
2. Flink IK, Reme S, Jacobsen HB, et al. Pain psychology in the 21st century: lessons learned and moving forward. Scand J Pain. 2020;20(2):229-238. doi:10.1515/sjpain-2019-0180
3. Ruano A, García-Torres F, Gálvez-Lara M, Moriana JA. Psychological and Non-Pharmacologic Treatments for Pain in Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage. 2022;63(5):e505-e520. doi:10.1016/j.jpainsymman.2021.12.021
Antalgiques non opioïdes
Le paracétamol et les AINS sont souvent efficaces dans les douleurs d'intensité faible ou modérée (voir tableau Antalgiques non opioïdes). Ces agents sont administrés par voie orale, mais certains (ibuprofène, kétorolac, diclofénac et paracétamol) peuvent être administrés par voie parentérale. Le paracétamol et les AINS n'entraînent ni dépendance physique ni tolérance.
Antalgiques non opioïdes
Classe | Médicaments |
|---|---|
Indoles | Diclofénac |
Étodolac | |
Indométhacine | |
Sulindac | |
Tolmétine | |
Naphthylalkanone | Nabumétone |
Oxicam | Piroxicam |
Dérivé para-aminophénolique | Paracétamol |
Acides propioniques | Fénoprofène |
Flurbiprofène | |
Ibuprofène | |
Kétoprofène | |
Naproxène | |
Naproxène sodique | |
Oxaprozine | |
Salicylates | Aspirine |
Choline magnésium trisalicylate | |
Diflunisal | |
Salsalate | |
Fénamates | Méclofénamate |
Acide méfénamique | |
Pyrazole | Phénylbutazone |
Dérivé pyrrolo-pyrrolo | Kétorolac |
Inhibiteur sélectif de COX-2 | Célécoxib |
*Le traitement est oral, sauf pour l'ibuprofen, le kétorolac, le diflofénac et le paracétamol qui peuvent être administrés par voie parentérale et orale. Il existe une forme topique de diclofénac. COX = cyclo-oxygénase. | |
Le paracétamol n'a aucune propriété anti-inflammatoire ou antiplaquettaire et ne provoque pas d'intolérance gastrique.
Les AINS ont des effets antalgiques, anti-inflammatoires et antiplaquettaires. Ils inhibent la cyclo-oxygénase (COX) et ainsi diminuent la production de prostaglandines. Il existe plusieurs classes d'AINS, qui ont des mécanismes et des effets indésirables différents:
AINS non sélectifs: inhibiteurs de la COX-1 et COX-2 (p. ex., ibuprofène, naproxène)
AINS sélectifs de la COX-2: coxibs: inhibent principalement les enzymes COX-2 (p. ex., célécoxib)
L'aspirine est souvent classée avec les AINS non sélectifs, mais elle inhibe irréversiblement les enzymes COX-1 et COX-2, ce qui la distingue des autres AINS qui inhibent généralement ces enzymes de manière réversible.
Les inhibiteurs de COX sélectifs et non sélectifs sont des antalgiques efficaces. Les coxibs présentent le risque le plus faible de formation d'ulcère et de troubles gastro-intestinaux (GI) par rapport à l'aspirine et aux AINS non sélectifs. Cependant, lorsqu'un coxib est utilisé avec une faible dose d'aspirine, il peut ne pas apporter de bénéfice au niveau gastro-intestinal par rapport à d'autres AINS.
Des études suggèrent que l'inhibition de COX-2, qui s'observe à la fois avec les inhibiteurs non sélectifs de la COX et avec les coxibs, a un effet prothrombotique qui peut augmenter le risque d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de claudication (1). En raison de cela, certains coxibs ont été retirés du marché. Cet effet semble varier selon le médicament spécifique, ainsi que selon la dose et la durée. Il existe également des preuves suggérant que le risque d'événements cardiovasculaires est plus faible avec certains AINS (p. ex., ibuprofène, naproxène, coxibs [célécoxib]) comparativement à d'autres (p. ex., kétorolac, diclofénac). Cependant, les médecins doivent considérer le risque d'effets prothrombotiques comme un risque lié à tous les AINS; ainsi, tous les AINS doivent être utilisés avec prudence en cas d'athérosclérose cliniquement significative ou de facteurs de risque cardiovasculaire multiples. Les AINS peuvent également augmenter le risque d'autres troubles cardiovasculaires, notamment l'hypertension, l'insuffisance cardiaque et les arythmies.
Lorsqu'un AINS est susceptible d'être utilisé uniquement à court terme, les effets indésirables significatifs sont peu probables, indépendamment du type utilisé. Certains utilisent d'abord un coxib chaque fois que le traitement est susceptible d'être à long terme (p. ex., des mois) parce que le risque d'effets indésirables gastro-intestinaux est plus faible. D'autres limitent l'utilisation des coxibs aux sujets prédisposés aux effets gastro-intestinaux indésirables (p. ex., personnes âgées, patients sous corticothérapie, patients ayant des antécédents d'ulcère gastroduodénal ou de dyspepsie dus à d'autres AINS, ceux qui prennent d'autres médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants) et à ceux ne supportant pas les AINS non sélectifs ou ayant des antécédents d'intolérance à ces derniers.
Tous les AINS doivent être utilisés avec précaution en cas d'insuffisance rénale; les coxibs n'épargnent pas les reins.
Si la dose initiale recommandée n'a pas l'effet antalgique désiré, une posologie plus élevée est administrée, jusqu'à la posologie maximale autorisée. Si l'analgésie n'est pas atteinte, le médicament doit être arrêté. Si la douleur n'est pas sévère, un autre AINS peut être administré, car la réponse varie d'un médicament à l'autre. Il est prudent pendant un traitement AINS à long terme de surveiller le sang dans les selles et les modifications de la NFS, de l'ionogramme sanguin et des fonctions hépatiques et rénales.
Les AINS topiques peuvent être appliqués directement sur la région douloureuse pour les troubles tels que l'arthrose et les entorses mineures, les foulures et les contusions. Il a été démontré qu'une solution de diclofénac à 1,5% traite efficacement la douleur et la limitation de la fonction articulaire causées par l'arthrose du genou. D'autres formulations topiques du diclofénac qui peuvent être utiles pour le soulagement local de la douleur comprennent un patch ou un gel à 1%.
Le paracétamol soulage la douleur principalement par des mécanismes centraux, en inhibant l'activité des enzymes COX dans le cerveau, en particulier la COX-2, et en modulant les voies de la douleur via les systèmes sérotoninergiques et cannabinoïdes, bien que les mécanismes exacts restent incertains. Contrairement aux AINS, il présente des effets anti-inflammatoires périphériques minimes, ce qui le rend préférable chez les patients ne tolérant pas les effets secondaires gastro-intestinaux ou rénaux associés à l'utilisation des AINS. Cependant, le paracétamol présente un risque significatif d'hépatotoxicité, particulièrement à des doses supérieures à 4 grammes par jour ou chez les patients souffrant d'une maladie hépatique ou d'une consommation chronique d'alcool. Un surdosage peut entraîner une insuffisance hépatique aiguë due à l'épuisement du glutathion et à l'accumulation du métabolite toxique NAPQI (N-acétyl-p-benzoquinone imine). Malgré ce risque, le paracétamol est très efficace lorsqu'il est utilisé en association avec d'autres analgésiques. Il exerce un effet synergique avec les AINS, améliorant le soulagement de la douleur par une inhibition double des voies centrales et périphériques de la douleur (2). De plus, il est souvent associé aux opioïdes afin de réduire les besoins en opioïdes tout en maintenant l'analgésie, améliorant ainsi l'efficacité dans la prise en charge des douleurs aiguës et chroniques tout en minimisant les effets secondaires liés aux opioïdes.
Références des analgésiques non opioïdes
1. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2006;332(7553):1302-1308. doi:10.1136/bmj.332.7553.1302
2. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 24;2013(6):CD010210. doi: 10.1002/14651858.CD010210.pub2.
Antalgiques opioïdes
« Opioïde » est un terme désignant les substances qui se lient aux récepteurs opioïdes du système nerveux, incluant les opioïdes (opioïdes présents dans l'opium extrait du pavot), les opioïdes endogènes et les opioïdes semi-synthétiques/synthétiques. Les opioïdes peuvent également être classés selon leur activité (p. ex., agoniste vs antagoniste). Le terme «narcotique» est parfois utilisé, bien qu'il se réfère généralement à toute substance psychoactive qui induit le sommeil. Les opioïdes ont à la fois des effets analgésiques et sédatifs, mais ces deux effets sont distincts.
Certains opioïdes utilisés pour leur effet antalgique ont à la fois une action agoniste et antagoniste qui dépendent du contexte clinique et du récepteur opioïde spécifique ciblé. Le risque d'abus parmi les sujets ayant des antécédents connus d'abus ou de toxicomanie peut être moins élevé avec certains agonistes-antagonistes (p. ex., buprénorphine) qu'avec des agonistes purs (p. ex., morphine, oxycodone, hydromorphone), mais les médicaments agonistes-antagonistes peuvent induire un syndrome de sevrage chez les patients déjà traités avec des opioïdes agonistes complets.
Antalgiques opioïdes
Médicaments* | Voie d'administration | Commentaires* |
|---|---|---|
Agonistes opioïdes en produits combinés† pour douleur modérée | ||
Codéine | Oral | Moins puissant que la morphine Métabolisé en morphine par le CYP2D6 et en raison de sa variabilité pharmacogénomique, non recommandé chez les enfants et les femmes qui allaitent. Se trouve dans les produits combinés avec le paracétamol, l'aspirine, l'ibuprofène, la guaifénésine, la prométhazine et autres et utilisé pour la suppression de la toux. |
Hydrocodone | Oral | Plus puissant que la codéine Se trouve en combinaison avec le paracétamol, l'ibuprofène et d'autres médicaments. |
Opiacés agonistes pour la douleur modérée à sévère | ||
Fentanyl | Transdermique, transmuqueux, intranasal, IV | Peut libérer moins d'histamine et peut donc provoquer moins d'hypotension que d'autres opioïdes Transdermique: lorsqu'il est utilisé chez les patients atteints cachectiques, il peut entraîner une absorption irrégulière et des taux sanguins erratiques Une supplémentation analgésique est initialement nécessaire car le pic d'analgésie ne survient pas avant 18 à 24 heures après l'application Plusieurs heures peuvent être nécessaires pour que les effets indésirables disparaissent après le retrait du patch Formes transmuqueuses et intranasales à courte durée d'action: utilisées dans les accès douloureux paroxystiques chez l'adulte tolérant aux opioïdes et pour une sédation consciente chez l'enfant La forme IV: parfois utilisée pour la sédation procédurale |
Hydromorphone | Oral, IV, IM, sous-cutané, rectal | Courte demi-vie Forme rectale: utilisée au coucher |
Lévorphanol | Oral, IV, IM | Longue demi-vie |
Mépéridine | Oral, IV, IM | Son utilisation n'est pas recommandée du fait de son métabolite actif (normépéridine) qui provoque une dysphorie et une excitation du système nerveux central (p. ex., des myoclonies, des tremblements, des convulsions) qui s'accumule pendant plusieurs jours après le début du traitement, en particulier en cas d'insuffisance rénale En raison de ces risques, l'utilisation de la mépéridine dans le traitement de la douleur est déconseillée et la mépéridine n'est plus utilisée dans certaines pratiques Possède des propriétés anticholinergiques qui peuvent provoquer une tachycardie ainsi qu'une dilatation pupillaire |
Méthadone | Oral, IV, IM | Utilisée pour le sevrage en héroïne, le traitement d'entretien à long terme du trouble de consommation d'opioïdes et l'analgésie pour la douleur chronique L'obtention d'une dose efficace et non dangereuse pour l'analgésie est gênée par une longue demi-vie (habituellement plus longue que la durée de l'analgésie) Nécessite une surveillance étroite pendant quelques jours ou plus après l'augmentation de la quantité ou de la fréquence de la dose car une toxicité grave peut être observée lorsque le taux plasmatique monte jusqu'à l'état stationnaire Risque d'allongement de l'intervalle QT; surveillance ECG recommandée |
Morphine | Oral, IV, IM | Standard de comparaison Déclenche la libération d'histamine plus souvent que les autres opioïdes, peut provoquer un prurit; tous les opioïdes peuvent provoquer un prurit par une action agoniste opioïde directe indépendante de la libération d'histamine Peut provoquer une dépression respiratoire, une sédation et une excitation du système nerveux central (p. ex., myoclonies) en cas d'insuffisance rénale en raison de l'accumulation de ses métabolites actifs (morphine-6-glucuronide et morphine-3-glucuronide) |
Oxycodone† | Oral | Également en association avec du paracétamol ou de l'aspirine |
Oxymorphone | Oral, IV, IM, rectal | Peuvent libérer moins d'histamine que d'autres opioïdes |
Opioïdes agonistes-antagonistes‡ | ||
Buprénorphine | IV, IM, sublingual, timbre transdermique | Risque plus faible d'effets psychotomimétiques (p. ex., confusion mentale, sédation) comparé à d'autres agonistes-antagonistes, mais autres effets secondaires semblables Affinité plus élevée pour les récepteurs mu que la plupart des autres opioïdes, mais affinité pour les récepteurs mu similaire à celle de l'hydromorphone et du sufentanil. Nécessite une posologie plus élevée de naloxone pour l'antagonisation et peut ne pas être entièrement réversible. Peut induire un sevrage aigu s'il est administré à des patients sous traitement par agoniste complet. L'effet analgésique des autres opioïdes peut être limité lorsqu'ils sont ajoutés au traitement à long terme par la buprénorphine La buprénorphine sublinguale, buccale et transdermique utilisée occasionnellement pour la douleur chronique (voie intradermique disponible pour le trouble lié à l'utilisation d'opioïdes). Peut être utilisé comme thérapie de remplacement des opioïdes dans le trouble lié à l'utilisation d'opioïdes |
Butorphanol | IV, IM, intranasal | — |
Nalbuphine | IM, IV, sous-cutané | Effets psychodysleptiques moins marqués que ceux de la pentazocine mais plus importants que ceux de la morphine; une dose plus faible (p. ex., 2,5 à 5 mg IV) éventuellement utile contre le prurit induit par les opioïdes |
Pentazocine | Oral, IV, IM | Intérêt limité par ce qui suit:
Disponible en comprimés associés à la naloxone, à l'aspirine ou au paracétamol Peut provoquer une confusion et de l'anxiété, en particulier chez les personnes âgées |
Agonistes Mu opioïdes/inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline | ||
Tapentadol | Oral | Utilisé pour traiter la douleur neuropathique due au diabète, la douleur aiguë modérée à sévère et la douleur chronique modérée à sévère Il a été rapporté qu'il avait des effets indésirables moins fréquents (p. ex., constipation) que d'autres opioïdes. Inhibition très faible de la recapture de la sérotonine |
Tramadol | Oral | Moins de risque d'abus qu'avec d'autres opioïdes Pas aussi puissant que les autres antalgiques opioïdes Inhibe la recapture de la sérotonine et peut provoquer un syndrome sérotoninergique en combinaison avec d'autres médicaments |
* Tous les médicaments ne sont pas appropriés pour l'analgésie chez les enfants (p. ex., tramadol, codéine, buprénorphine, butorphanol, nalbuphine, pentazocine). | ||
†Ces opioïdes agonistes peuvent être associés dans une pilule unique avec le paracétamol, l'aspirine ou l'ibuprofène. Ils sont souvent utilisés seuls afin que les limites de dose du paracétamol, de l'aspirine ou de l'ibuprofène ne limitent pas la posologie des opioïdes. Si un traitement d'association est souhaité, du paracétamol, de l'aspirine ou de l'ibuprofène peuvent être ajoutés séparément tout en optimisant la flexibilité des doses de l'agoniste des opioïdes. | ||
‡ Les opioïdes agonistes-antagonistes ne sont généralement pas utilisés pour la douleur chronique et sont rarement des analgésiques de choix chez les patients âgés. | ||
Les antalgiques opioïdes ont prouvé leur efficacité dans le traitement de la douleur aiguë, de la douleur cancéreuse et de la douleur de fin de vie et dans le cadre des soins palliatifs. Ils améliorent la fonction chez certains patients souffrant de douleur nociceptive (p. ex., l'arthrose) dans le cadre d'une approche multimodale, mais leur rôle dans le traitement d'autres douleurs chroniques non malignes reste controversé. L'utilisation d'analgésiques opioïdes nécessite la prise en compte de ce qui suit:
Autres options thérapeutiques et risque de trouble lié à l'utilisation d'opioïdes
Équilibrer le risque d'abus et le sous-traitement de la douleur
Évaluation régulière du bénéfice
Maintien d'un accord relatif aux substances contrôlées
Dépistage systématique de drogues
Réévaluation des bénéfices par rapport aux risques
Les opioïdes sont parfois insuffisamment utilisés chez les patients souffrant de douleurs aiguës sévères ou chez les patients en cas de douleurs et de troubles terminaux tels qu'un cancer, ce qui entraîne des douleurs et des souffrances inutiles. Les raisons d'un traitement insuffisant comprennent la
Sous-estimation de la dose efficace
Surestimation du risque d'effets indésirables
Généralement, les opioïdes ne doivent pas être arrêtés au cours du traitement d'une douleur aiguë sévère. Cependant, le traitement simultané de la pathologie cause de la douleur limite généralement la durée de la douleur sévère et la nécessité d'opioïdes. Si certains opioïdes spécifiques n'apportent pas de soulagement, il convient d'envisager un changement d'opioïdes et de réexaminer la cause de la douleur, les interactions médicamenteuses potentielles et la variabilité individuelle de la réponse aux opioïdes chez le patient.
Généralement, pour la douleur aiguë, les agonistes purs à courte durée d'action (à libération immédiate) sont utilisés à la dose efficace la plus faible possible et pendant une courte période. Les lignes directrices de 2022 concernant la prescription d'opioïdes émanant des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont largement révisé les recommandations de 2016, en promouvant ainsi une prise en charge intégrée de la douleur et des relations multidisciplinaires entre cliniciens (1). Ces lignes directrices reconnaissent que les thérapies non opioïdes et non pharmacologiques peuvent être aussi efficaces que les opioïdes pour la douleur aiguë et recommandent aux médecins d'optimiser ces approches avant d'initier un traitement par opioïdes. Ces lignes directrices soulignent également la nécessité de restreindre le traitement par opioïdes jusqu'à ce qu'une évaluation confirme que les bénéfices surpassent les risques (1).
Chez les patients déjà sous traitement chronique par opioïdes, il est recommandé de promouvoir les thérapies non opioïdes tout en mettant en garde contre les changements rapides des doses d'opioïdes, et de préconiser une approche équilibrée entre les risques et les bénéfices pour poursuivre une dose d'opioïdes, selon les caractéristiques et les circonstances du patient.
Généralement, les opioïdes ne doivent pas être arrêtés lors du traitement de la douleur cancéreuse; dans ces cas, les effets indésirables peuvent être évités ou gérés et la dépendance est moins préoccupante.
Il existe des preuves insuffisantes en faveur du traitement par des opioïdes dans le traitement à long terme de la douleur chronique causée par des troubles non terminaux. Des études ont montré que l'efficacité du traitement chronique par opioïdes n'est pas supérieure et peut même être inférieure à celle d'autres traitements pharmacologiques et non pharmacologiques (1). Cependant, de nombreux patients interrompent les études sur le traitement chronique par opioïdes en raison d'une efficacité insuffisante ou d'effets indésirables. En outre, le traitement opioïde à long terme peut entraîner des effets indésirables graves (p. ex., trouble de la consommation d'opioïdes [addiction], surdosage, dépression respiratoire, mort). Ainsi, chez les patients souffrant de douleurs chroniques dues à des troubles non terminaux, les thérapies non opioïdes à faible risque doivent être maximisées avant les opioïdes; ces thérapies comprennent
Médicaments non opioïdes
Techniques de médecine intégrative (complémentaire et alternative) (p. ex., acupuncture, massage, stimulation électrique transcutanée [TENS])
Psychologie de la douleur
Thérapies interventionnelles (injections épidurales, injections articulaires, blocs nerveux, ablation nerveuse, stimulation du nerf spinal ou périphérique) (2)
Réadaptation (kinésithérapie et ergothérapie)
Chez les patients souffrant de douleurs chroniques dues à des troubles non terminaux, un traitement par des opioïdes peut être envisagé, mais uniquement si le traitement par des non-opioïdes est en échec. Dans de tels cas, les opioïdes sont utilisés (souvent en association avec des thérapies non opioïdes) uniquement lorsque les avantages de la réduction de la douleur et de l'amélioration fonctionnelle compensent les risques d'effets indésirables et de mauvaise utilisation des opioïdes. L'obtention d'un consentement éclairé permet de clarifier les objectifs, les attentes et les risques du traitement et de faciliter l'éducation et le conseil concernant une utilisation abusive.
Lorsque les opioïdes sont appropriés, la douleur chronique peut être traitée par des formulations à action prolongée (voir tableaux Antalgiques opioïdes et Doses équianalgésiques des antalgiques opioïdes). Cependant, les formulations à longue durée d'action ne doivent pas être utilisées chez les patients n'ayant jamais reçu d'opioïdes, car elles présentent un risque plus élevé d'effets indésirables graves (p. ex., décès dû à une dépression respiratoire). Les médicaments agonistes partiels tels que la buprénorphine peuvent offrir une efficacité analgésique avec moins d'effets indésirables. Il est conseillé de consulter un spécialiste de la gestion de la douleur avant d'initier un traitement chronique par opioïdes.
Les patients traités par des opioïdes à long terme (> 3 mois) doivent être évalués régulièrement sur le plan de la douleur, de l'amélioration fonctionnelle, des effets indésirables et des signes de mauvaise utilisation. Les accords standardisés relatifs aux substances contrôlées, les suivis réguliers et les screenings toxicologiques urinaires constituent des méthodes permettant de surveiller et d'assurer une prescription sécurisée. Il est essentiel de surveiller l'utilisation d'autres dépresseurs du système nerveux central compte tenu de leurs propriétés synergiques sur la sédation et la dépression respiratoire. Un accompagnement régulier et une discussion sur le traitement de secours (p. ex., naloxone) doivent inclure les membres du foyer. Le traitement par opioïdes doit être considéré en échec et doit être diminué et arrêté si l'un des événements suivants se produit:
Les patients ont une douleur intense persistante malgré l'augmentation des doses d'opioïdes.
Les patients ne respectent pas les termes du traitement.
Les fonctions physiques ou mentales ne s'améliorent pas.
La dépendance physique (développement de symptômes de sevrage lorsqu'un médicament est arrêté) doit être présumée chez tous les patients traités par opioïdes pendant plus de quelques jours. De même, une tolérance (diminution de la réponse à la même dose d'un médicament utilisé de manière répétée) se développe chez la plupart des patients traités par des opioïdes. Chez les patients dépendants, la dose doit être réduite progressivement pour contrôler les symptômes de sevrage lorsque les opioïdes ne sont plus nécessaires. La dépendance est différente de l'addiction aux opioïdes qui implique généralement une utilisation compulsive et une emprise envahissante de la drogue avec une perte de contrôle de son utilisation, et son utilisation en dépit des dégâts qu'elle cause. Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Revised (DSM-5-TR) fournit des critères spécifiques pour diagnostiquer le trouble de consommation d'opioïdes (3).
Les opioïdes ont des puissances différentes en fonction de leur capacité à se lier aux récepteurs des opioïdes et de leur biodisponibilité due aux variations d'absorption et à la voie d'administration. Comprendre l'interrelation de ces facteurs est essentiel si les patients doivent passer d'un opiacé à un autre ou à une formulation différente.
Les conversions d'opioïdes se basent sur l'équivalence en morphine (détermination de la posologie selon l'équivalence présumée de l'efficacité analgésique). Cette équivalence est généralement difficile à déterminer et varie considérablement d'un patient à l'autre. Des recommandations, qui peuvent également varier légèrement, existent et sont destinées à guider les approximations initiales. Par exemple, 30 mg de morphine orale équivalent à
10 mg de morphine IV (un rapport oral-IV de 3:1)
20 mg d'oxycodone par voie orale
6 mg d'hydromorphone par voie orale
Pour permettre la comparaison de l'utilisation des opioïdes et des risques, les médecins doivent considérer la posologie globale des différentes formes comme une variable uniforme. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a structuré ses lignes directrices d'utilisation et de risque des opioïdes selon le concept d'équivalent milligrammes de morphine orale quotidienne (équivalent de morphine orale [OMME]) pris par un patient (1). Par exemple, un patient qui prend 10 mg d'oxycodone oral 4 fois/jour prend 40 mg d'oxycodone orale par jour. Sur la base de la conversion de la dose équianalgésique dans le tableau ci-dessous (20 mg d'oxycodone orale équivalent à 30 mg de morphine orale), 40 mg d'oxycodone orale équivalent à 60 mg de morphine orale par jour (60 mg d'équivalents quotidiens en milligrammes de morphine orale). Un patient qui prend 4 mg d'hydromorphone orale 4 fois/jour (16 mg/jour) prend un équivalent de morphine orale [OMME] de 80 mg (d'après le tableau ci-dessous); 6 mg d'hydromorphone par voie orale équivalent à 30 mg de morphine orale (simplifié à 1 mg d'hydromorphone par voie orale = 4 mg de morphine orale). La conversion d'opioïdes n'ayant pas des propriétés de plein agoniste (buprénorphine) ou possédant des mécanismes analgésiques supplémentaires (tramadol, méthadone), ou encore présentant des pharmacocinétiques différentes selon qu'ils soient administrés en dose unique ou en traitement chronique (buprénorphine, fentanyl, méthadone), est particulièrement complexe.
Lors de la conversion (changement d') des opioïdes, il est recommandé de réduire la dose de 25 à 50% en raison de la tolérance croisée, phénomène apparaissant parce que, bien que les opioïdes partagent un mécanisme d'action commun, ils ne sont pas identiques. Un patient peut avoir développé une tolérance aux effets d'un opioïde particulier à une dose donnée, mais être plus sensible à un nouvel opioïde avec une dose convertie.
Doses équianalgésiques des antalgiques opioïdes*,†,‡
Médicaments | Parentérale (mg) | Oral (mg) |
|---|---|---|
Butorphanol | 2 | — |
Codéine | 130 | 200 |
Hydromorphone | 1,5 | 7,5 |
Lévorphanol | 2 | 4 |
Mépéridine | 75 | 300 |
Méthadone | 10 | 20 |
Morphine | 10 | 30 |
Nalbuphine | 10 | — |
Oxycodone | 15§ | 20 |
Oxymorphone | 1 | 15 |
Pentazocine | 60 | 180 |
*Les équivalences sont basées sur des études à dose unique influencées par l'expérience clinique. La tolérance croisée entre ces médicaments est incomplète et la substitution de l'un par l'autre doit s'accompagner d'une réduction de la dose d'antalgique de 50%; la dose de méthadone doit être réduite de 75–90%. Certains experts ont suggéré que l'équivalence morphine/méthadone est non linéaire et qu'elle change lorsque la dose de morphine est plus élevée, comme dans les ratios de conversion morphine-méthadone suivants:
La posologie de la méthadone doit toujours être réduite de 75 à 90% même lorsque ce calcul d'équivalence plus prudent est utilisé. | ||
† Voir aussi Kreutzwiser D, Tawfic QA et Pain Guidelines (based on Quill TE: Primer of Palliative Care, ed. 7. Chicago, Academy of Hospice and Palliative Medicine, 2019). ‡ Des recommandations supplémentaires pour des schémas posologiques encore plus prudents sont disponibles dans les ressources suivantes: Chou R, Cruciani RA, Fiellin DA, et al. Methadone safety: a clinical practice guideline from the American Pain Society and College on Problems of Drug Dependence, in collaboration with the Heart Rhythm Society. J Pain. 2014;15(4):321-337. doi:10.1016/j.jpain.2014.01.494 McPherson ML, Walker KA, Davis MP, et al. Safe and Appropriate Use of Methadone in Hospice and Palliative Care: Expert Consensus White Paper. J Pain Symptom Manage. 2019;57(3):635-645.e4. doi:10.1016/j.jpainsymman.2018.12.001 | ||
§ L'oxycodone par voie parentérale est disponible en Europe mais pas aux États-Unis. | ||
OMME = oral morphine milligram equivalents. | ||
Voie d'administration
La voie orale pour les opioïdes peut être utilisée dans le traitement de la douleur aiguë si le patient tolère les médicaments oraux.
La voie orale ou transdermique est préférable pour une utilisation à long terme; les deux sont efficaces et peuvent fournir des niveaux sanguins stables. Les formes orale et transdermique à libération prolongée permettent des prises moins fréquentes, ce qui est particulièrement important pour soulager la douleur tout au long de la nuit.
Certains opioïdes sont disponibles sous d'autres formes non parentérales, souvent pour des indications spécifiques. Le fentanyl, par exemple, est disponible sous formes transmucosale et intranasale pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez les patients atteints de cancer. La buprénorphine existe sous formes buccale et sublinguale pour la douleur chronique ainsi que pour le traitement du trouble lié à l'utilisation d'opioïdes en tant que thérapie de substitution aux opioïdes, pour laquelle il existe également des formulations sous-cutanées.
La voie IV permet une action rapide et une titration facilitée, mais l'analgésie est généralement de courte durée. Des fluctuations importantes et rapides du taux sanguin (effet bolus) peuvent entraîner une toxicité au moment du pic sérique peu de temps après l'administration ou une réapparition de la douleur (accès douloureux paroxystique) plus tard lorsque les taux sanguins sont au plus bas. Les systèmes d'analgésie contrôlée par le patient permettent aux patients d'ajuster eux-mêmes la posologie, et pour certaines populations de patients (p. ex., certains patients pédiatriques postopératoires ou en soins palliatifs), une perfusion IV continue peut être utilisée en complément d'un système d'analgésie contrôlée par le patient. Les systèmes d'analgésie contrôlée par le patient sont le plus souvent utilisés pour la douleur postopératoire.
La voie IM permet une analgésie plus longue que la voie IV, mais elle est douloureuse et l'absorption peut être variable; elle n'est pas recommandée sauf si une dose unique est prévue et qu'un patient n'a pas d'accès IV.
Les opioïdes neuraxiaux (p. ex., morphine administrée par voie épidurale ou intrathécale pour la douleur aiguë) peuvent apporter un soulagement, qui est prolongé lorsqu'un médicament hydrophile comme la morphine est utilisé; ils sont typiquement utilisés en périopératoire. Les dispositifs de perfusion implantés peuvent permettre une perfusion neuraxiale à long terme, habituellement pour la douleur du cancer. Ces dispositifs peuvent également être utilisés avec d'autres médicaments (p. ex., anesthésiques locaux, baclofène, ziconotide).
Une perfusion sous-cutanée continue au long cours peut être utilisée, en particulier pour les douleurs cancéreuses et dans les soins palliatifs lorsque l'accès IV est difficile ou ne fait pas partie du plan de soins.
Posologie et titration
La dose initiale chez un patient n'ayant jamais reçu d'opioïdes est généralement la plus faible dose initiale disponible de la formulation à libération immédiate; elle est augmentée progressivement par la plus petite quantité possible jusqu'à ce que l'analgésie soit satisfaisante ou que les effets indésirables du médicament limitent le traitement. Les opioïdes à action prolongée ne doivent pas être utilisés en traitement de première intention chez les patients n'ayant jamais reçu d'opioïdes et ne doivent pas être prescrits pour un usage intermittent.
Avant d'initier un traitement chronique par opioïdes, il peut être bénéfique d'établir une dose maximale à partir de laquelle le traitement opioïde est inefficace (c.-à-d. qu'il ne diminue ni la douleur ni n'améliore la fonction physique). Ceci s'explique par le fait que certains effets indésirables (p. ex., modifications des taux hormonaux, trouble lié à l'utilisation d'opioïdes) ne se manifestent pas de manière aiguë, tandis que d'autres (p. ex., dépression respiratoire, sédation, constipation, risque de chute) sont stochastiques (c.-à-d. pas toujours prévisibles). De plus, une augmentation progressive des doses peut refléter une tolérance et accroître le risque de dépendance physique et d'addiction.
Les antalgiques non opioïdes (p. ex., paracétamol et AINS) sont souvent administrés simultanément. Les spécialités contenant les deux médicaments sont commodes, mais l'augmentation de la dose d'opioïde peut se trouver limitée par le risque de surdosage en non opioïde.
Les personnes âgées sont plus sensibles aux opioïdes et sont prédisposées aux effets indésirables; les sujets âgés qui n'ont jamais reçu d'opioïdes ont besoin de plus faibles doses que les patients plus jeunes. Les nouveau-nés et en particulier les prématurés, sont également sensibles aux opioïdes, car ils ne possèdent pas les voies métaboliques nécessaires à leur élimination.
Il faut surveiller la sédation et la fréquence respiratoire lorsque les opioïdes sont administrés par voie parentérale aux patients qui n'ont jamais reçu d'opioïdes. Le traitement par les opioïdes, en particulier chez les patients n'ayant jamais pris d'opioïdes, doit commencer par un médicament à action brève, car de nombreux opioïdes à action prolongée sont administrés à des doses plus élevées et que leurs effets indésirables (y compris les effets graves, tels que la dépression respiratoire) durent plus longtemps.
Des facteurs tels que la présence de maladies cardiaques ou respiratoires concomitantes ainsi que l'administration concomitante de dépresseurs du système nerveux central doivent être pris en compte en raison du risque accru de sédation et de dépression respiratoire associé au traitement par opioïdes.
Pour une douleur transitoire et modérée, un opioïde peut être administré selon les besoins. En cas de douleurs sévères ou permanentes, les doses doivent être administrées régulièrement, sans attendre les douleurs sévères; des doses supplémentaires sont prescrites à la demande lors du traitement de la douleur cancéreuse. Les doses en cas de douleurs chroniques non cancéreuses sont généralement définies au cas par cas.
L'analgésie contrôlée par le patient est un moyen sûr et flexible d'administrer des opioïdes en milieu hospitalier lorsque la douleur est sévère ou que les analgésiques oraux sont insuffisants. Le médecin contrôle la quantité et l'intervalle entre les bolus et la dose maximale disponible sur un intervalle de temps déterminé (habituellement 4 heures); cette dose maximale est appelée dose de blocage. Une dose en bolus (p. ex., morphine 1 mg ou hydromorphone 0,2 mg avec une fréquence aussi élevée que toutes les 6 minutes) est administrée lorsque le patient appuie sur un bouton. Par mesure de sécurité, si l'intervalle de temps défini n'a pas été dépassé depuis la dernière dose administrée ou si la dose de blocage cumulée a été atteinte au cours de la période de temps définie, le bolus n'est plus administré lorsque le bouton est enfoncé. Seul le patient est autorisé à appuyer sur le bouton d'administration. Si les patients sont sédatés par leurs médicaments ou du fait de leur état de santé, ils ne sont pas suffisamment alertes pour appuyer sur le bouton d'administration, ce qui rajoute une autre couche de sécurité.
Parfois, une perfusion de base (p. ex., morphine 0,5 à 1 mg/heure) peut être envisagée, mais si elle est administrée avec un bolus opioïde contrôlé par le patient, le risque d'effets indésirables est plus élevé. Ainsi, une perfusion de base doit être utilisée avec prudence dans de tels cas, et elle ne doit être utilisée que chez les patients qui sont suffisamment alertes pour gérer une analgésie contrôlée par le patient et qui ne l'utilisera qu'en cas de besoin. Les patients qui ont déjà pris des opioïdes ou qui souffrent de douleur chronique ont besoin d'une perfusion de base et de bolus plus importants, la posologie est ensuite ajustée en fonction de la réponse; la dose disponible est secondairement ajustée en fonction de la réponse.
Les patients atteints de démence et les jeunes enfants ne peuvent disposer de l'analgésie contrôlée; cependant, les adolescents le peuvent souvent.
Le traitement de la douleur chronique avec des opioïdes ne doit être effectué que lorsque d'autres options ont été essayées et ne sont pas efficaces. En cas de traitement au long cours, la dose efficace d'opioïdes peut rester constante pendant des périodes prolongées. Certains patients ont besoin d'une augmentation progressive des doses, typiquement dans le contexte de modifications physiques qui suggèrent une augmentation de la douleur (p. ex., néoplasie évolutive). Dans de tels cas, la crainte d'une mauvaise tolérance ne doit pas freiner l'utilisation précoce, à dose efficace, d'un opioïde.
La méthadone a le taux le plus élevé de décès induits par les opioïdes (sur ordonnance) de tous les opiacés prescrits en raison de son effet d'allongement du QTc. Elle ne doit être prescrite que par des praticiens formés à son utilisation. La pharmacocinétique de la méthadone est variable; la méthadone doit être débutée à faible dose, son utilisation doit être surveillée attentivement et la dose doit être augmentée lentement (≤ 1 fois/semaine) en raison de sa longue demi-vie, en particulier en ambulatoire non surveillé. La méthadone pouvant allonger l'intervalle QT, l'intervalle QTc doit être évalué par un ECG avant le début du traitement par la méthadone et avant et après toute modification significative de la posologie de la méthadone. La méthadone doit être utilisée avec une extrême prudence, ou même totalement évitée, chez les patients qui prennent d'autres médicaments susceptibles d'affecter l'intervalle QT. La méthadone est un antagoniste faible du récepteur NMDA et peut procurer une analgésie supplémentaire en plus de celle fournie par son effet agoniste sur les récepteurs opioïdes. Elle peut également assurer un contrôle de la douleur à long terme en cancérologie et en soins palliatifs. Des doses plus élevées de méthadone sont utilisées comme forme de traitement de substitution aux opioïdes pour les personnes souffrant de trouble lié à l'utilisation d'opioïdes.
Si une dose antérieurement suffisante devient inadéquate, cette dose doit être habituellement augmentée pour contrôler la douleur.
Effets indésirables
Les effets indésirables fréquents au début du traitement comprennent
Sédation et trouble mental
Nausées et vomissements
Constipation
Prurit
Dépression respiratoire
Myoclonies
Puisque des taux sanguins stables ne sont atteints qu'après une durée correspondant à 4 ou 5 demi-vies, un risque d'intoxication retardée existe avec les médicaments à longue demi-vie (particulièrement le lévorphanol et la méthadone) au fur et à mesure de l'augmentation des taux sanguins. Plusieurs jours sont nécessaires pour atteindre des taux sanguins stables avec les opioïdes à libération modifiée.
Chez les personnes âgées, les opioïdes ont tendance à générer plus d'effets indésirables (constipation et sédation ou obscurcissement de la conscience sont fréquents). Les chutes sont un risque important chez les personnes âgées. Les opioïdes peuvent provoquer une rétention urinaire, en particulier chez les hommes atteints d'hyperplasie bénigne de la prostate.
Les opioïdes ayant des mécanismes d'action non opioïdes (p. ex., tramadol, mépéridine, méthadone) peuvent avoir des effets indésirables et des interactions médicamenteuses spécifiques.
Les opioïdes doivent être utilisés avec précaution chez les patients souffrant de certains troubles:
Troubles hépatiques car le métabolisme est retardé, en particulier avec les préparations à libération modifiée
BPCO car il existe un risque de dépression respiratoire
Apnée obstructive du sommeil non traitée car il existe un risque de dépression respiratoire
Certains troubles neurologiques, tels que la démence et l'encéphalopathie, parce que le risque de syndrome confusionnel est élevé
Insuffisance rénale sévère car les métabolites peuvent s'accumuler et provoquer des phénomènes d'intolérance (le risque d'accumulation est moindre avec le fentanyl et la méthadone)
La sédation est fréquente. Les patients ne doivent pas conduire et doivent prendre des précautions pour prévenir les chutes et autres accidents pendant un certain temps après le début du traitement par opioïdes et après une augmentation de la dose, jusqu'à ce qu'ils puissent évaluer l'effet du médicament sur leur capacité à effectuer ces types d'activités. Il faut demander aux patients et aux membres de leur famille de contacter un de leurs professionnels de santé si les patients ressentent une sédation excessive ou persistante. Si la sédation diminue la qualité de la vie, certains stimulants peuvent être administrés de façon intermittente (p. ex., avant une réunion familiale ou d'autres événements qui exigent un bon niveau de vigilance) ou, dans le cas de certains patients, régulièrement. Les médicaments qui peuvent être efficaces sont
Méthylphénidate
Dextroamphétamine
Modafinil
Le risque de surdosage ou de dépression respiratoire est plus élevé lorsque les patients
Prendre d'autres dépresseurs du système nerveux central, tels que les benzodiazépines, les myorelaxants, la gabapentine et l'alcool; le risque est plus élevé avec les benzodiazépines qui, dans la mesure du possible, ne devraient pas être utilisées avec un traitement opioïde
Avoir des comorbidités qui affectent le métabolisme hépatique ou rénal
Les facteurs de risque de dépression respiratoire comprennent également les suivants
Antécédents d'accident vasculaire cérébral, de maladie rénale, d'insuffisance cardiaque ou de maladie pulmonaire chronique
Apnée obstructive du sommeil ou bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) non traitée ou insuffisamment traitée
Trouble de toxicomanie
Troubles psychiatriques
Utilisation concomitante de certains psychotropes courants
Utilisation d'opioïdes à action prolongée, d'opioïdes à forte dose (> 100 milligrammes équivalent de morphine orale) ou de méthadone
Les facteurs de risque modifiables de surdosage ou de dépression respiratoire doivent être traités; les stratégies comprennent
Traiter l'apnée du sommeil
Conseiller aux patients de ne pas boire d'alcool lorsqu'ils prennent des opioïdes
Ne pas prescrire de benzodiazépines ou d'autres dépresseurs du système nerveux central avec des opiacés dans la mesure du possible
Ne pas prescrire d'opioïdes à action prolongée lorsque cela est possible
Prescrire de la méthadone uniquement si le médecin est formé à ses effets indésirables particuliers
Évaluer le risque de surdosage ou de dépression respiratoire induite par les opioïdes en utilisant l'indice de risque de surdosage ou de dépression respiratoire induite par les opioïdes graves (RIOSORD)
Les professionnels de santé doivent expliquer aux patients les risques et bénéfices potentiels de tout traitement opiacé à long terme nécessaire par un processus de consentement éclairé.
Les nausées peuvent être traitées par l'un des médicaments suivants:
Hydroxyzine
Métoclopramide
Un phénothiazine antiémétique (p. ex., prochlorpérazine 10 mg par voie orale ou 25 mg rectale toutes les 6 heures)
Ondansétron administré par voie orale ou intraveineuse
Le prurit est causé par la libération d'histamine et peut être soulagé par un antihistaminique (p. ex., diphenhydramine 25 à 50 mg par voie orale ou IV). Cependant, le prurit est aussi causé par les effets directs des opioïdes, ne répond pas aux antihistaminiques et est plus fréquemment observé lors de l'administration neuraxiale d'opioïdes. Chez les patients hospitalisés présentant un prurit réfractaire causé par des opioïdes administrés par voie épidurale ou parentérale, la nalbuphine est généralement plus efficace que la diphenhydramine ou l'hydroxyzine car elle traite le prurit induit par les opioïdes par antagonisme direct des récepteurs mu-opioïdes (c.-à-d. en déplaçant les agonistes opioïdes complets et en agissant uniquement comme antagoniste); elle soulage ainsi le prurit sans inverser complètement l'analgésie (via l'agonisme des récepteurs opioïdes kappa), contrairement à la naloxone (qui ne possède pas les effets analgésiques de la nalbuphine).
La constipation est fréquente chez les patients qui prennent des opiacés au-delà de plusieurs jours, et les patients ne développent généralement pas de tolérance à l'effet ralentissant sur le tractus gastro-intestinal. Un traitement préventif doit être envisagé chez tous les patients au début du traitement par les opioïdes, en particulier chez les patients prédisposés (p. ex., les sujets âgés, les patients immobiles). Les augmentations des fibres et des liquides alimentaires sont rarement suffisantes à elles seules, et, au début, un laxatif stimulant (p. ex., le séné) et/ou un laxatif osmotique (p. ex., le polyéthylène glycol) doivent être administrés quotidiennement. Si nécessaire, un médicament spécifique pour la constipation induite par les opioïdes peut également être utilisé (4). Les médicaments efficaces comprennent
Antagonistes des récepteurs opioïdes mu à action périphérique (PAMORA) tels que le naloxégol et la méthylnaltrexone (par voie sous-cutanée)
Agonistes des canaux chlorure (activateurs), tels que le lubiprostone (voie orale).
Les PAMORA et les agonistes des canaux chlorures peuvent être utilisés tout au long du traitement par les opiacés. L'objectif doit être une selle au moins tous les deux jours par l'utilisation quotidienne du médicament; des mesures supplémentaires (p. ex., bisacodyl, lait de magnésie, citrate de magnésium, lactulose, lavement) doivent être utilisées plus tard, le 2e jour, si aucune selle n'est survenue. Une constipation persistante peut être traitée par le citrate de magnésium, le lactulose, ou le polyéthylène glycol (PEG). Certains patients ont besoin de lavements réguliers.
En cas de rétention urinaire, la double miction ou l'utilisation de la méthode de Credé (pression sus-pubienne) permettent d'obtenir une amélioration; certains patients tirent bénéfice d'un alpha-bloqueur adrénergique supplémentaire tel que la tamsulosine.
Des effets neuroendocriniens, généralement un hypogonadisme réversible, sont possibles. Les symptômes comprennent une asthénie, une baisse de la libido, une infertilité due à des taux faibles d'hormones sexuelles, et, chez la femme, une aménorrhée. Des niveaux bas d'androgènes peuvent également conduire à l'ostéoporose. Les patients sous traitement opioïde à long terme doivent subir un test de densité osseuse de temps à autre.
Abus, détournement et abus des opioïdes
Les opioïdes sont la principale cause de décès accidentels et d'overdoses mortelles aux États-Unis (5). Le risque d'overdose fatale augmente considérablement lorsque les antalgiques opioïdes sont utilisés avec des benzodiazépines. En outre, les taux d'utilisation abusive, de détournement et de comportements aberrants en matière de prise de médicaments, sont en augmentation.
Les utilisations inappropriées des opioïdes peuvent être intentionnelles ou non. Cela comprend toute utilisation qui va à contre-courant des conseils médicaux ou dévie de ce qui a été prescrit.
La diversion consiste à vendre ou donner un médicament de prescription à d'autres sujets.
L'abus correspond à un usage récréatif ou non thérapeutique (p. ex., euphorie, autres effets psychotropes).
L'addiction, généralement marquée par une perte de maîtrise et un désir incontrôlé, correspond à un usage compulsif en dépit des effets néfastes et des conséquences négatives. Certaines définitions de la dépendance comprennent la tolérance (une dose de plus en plus élevée est nécessaire pour maintenir le même niveau d'analgésie et d'efficacité au fil du temps) et le sevrage (l'arrêt du médicament ou diminution significative de la dose entraînent des symptômes de sevrage). Cependant, ces deux caractéristiques sont des effets physiologiques attendus de la thérapie par les opioïdes et ne permettent donc pas de définir la dépendance aux opioïdes.
Les termes trouble de la consommation d'opioïdes sont préférés au terme dépendance. Le trouble de la consommation d'opioïdes est défini comme une prise compulsive, auto-administrée à long terme d'opioïdes à des fins non thérapeutiques, entraînant un dysfonctionnement ou une détresse importantes. Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Revised (DSM-5-TR) fournit des critères spécifiques pour le diagnostic de ce trouble. Le diagnostic de trouble de la consommation d'opioïdes est établi si le mode d'utilisation provoque une altération ou une détresse cliniquement significative et si ≥ 2 des éléments suivants sont observés sur une période de 12 mois (3):
La prise d'opioïdes en grandes quantités ou sur une période plus longue que prévue
Désir persistant ou tentative infructueuse de diminuer ou de contrôler la consommation d'opioïdes
Passer beaucoup de temps à essayer d'obtenir ou à utiliser l'opioïde ou à récupérer de ses effets
Envie ou envie forte ou désireuse d'utiliser des opioïdes
Utiliser des opioïdes à plusieurs reprises, ce qui entraîne le non-respect des obligations au travail, à la maison ou à l'école
Continuer à utiliser des opioïdes en dépit de problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou récurrents causés ou exacerbés par la consommation d'opioïdes
Abandonner ou réduire des activités sociales, professionnelles ou de loisirs à cause des opioïdes
Continuer à utiliser des opioïdes dans des situations physiquement dangereuses
Continuer à utiliser des opioïdes malgré un trouble physique ou psychologique persistant ou récurrent causé ou aggravé par les opioïdes
Présenter une tolérance aux opioïdes
Avoir des symptômes de sevrage aux opioïdes
Une tolérance et un sevrage (secondaires au développement d'une dépendance physique) sont attendus chez les patients qui prennent des opioïdes sous surveillance médicale appropriée. Ainsi, ces signes chez un patient traité médicalement par un opioïde ne sont pas considérés comme faisant partie des critères du trouble de la consommation d'opioïdes.
Lorsque l'on envisage de prescrire un traitement opioïde, particulièrement en traitement à long terme, les médecins doivent évaluer les facteurs de risque d'abus et de détournement et conseiller le patient sur comment éviter une utilisation abusive intentionnelle ou par inadvertance (1). Avant le début du traitement par opioïdes, les médecins doivent obtenir un consentement éclairé et évaluer le risque de développer un trouble de la consommation d'opioïdes chez ce patient.
Les facteurs de risque de développer un trouble de la consommation d'opioïdes comprennent les suivants
Antécédent de trouble lié à l'usage de substances chez le patient
Antécédents familiaux de trouble lié à l'usage de substances
Antécédents d'abus sexuels préadolescents
Trouble psychiatrique ou psychologique majeur (actuel ou passé)
Plus jeune âge (< 45 ans)
Les outils de dépistage peuvent aider à identifier les patients à risque élevé de trouble de la consommation d'opioïdes; un exemple couramment utilisé est le opioid risk tool (ORT). Cependant, aucun outil d'évaluation des risques ne permet de déterminer si le traitement d'un patient par des opioïdes est sans danger ou à faible risque. Par conséquent, tous les patients traités par des opioïdes doivent faire l'objet d'une surveillance étroite pendant le traitement afin de s'assurer que le traitement par opioïdes est utilisé en toute sécurité.
La surveillance systématique doit comprendre des dépistages périodiques non annoncés des drogues dans l'urine afin de vérifier la présence du médicament prescrit et l'absence de drogues illicites.
Les tests de dépistage inopinés sont plus susceptibles d'identifier une utilisation anormale ou abusive, mais sont plus difficiles à intégrer dans le flux de travail d'une clinique. Les recommandations actuelles sont de réaliser des tests de dépistage urinaire de drogues comme suit:
Lors de la prescription initiale
Au moins une fois par an
Plus fréquemment si le risque est élevé ou en cas de risques
Les antécédents d'utilisation de substances contrôlées par le patient doivent être examinés à l'aide des informations fournies par le "state prescription drug monitoring programs (PDMPs) ("programmes de surveillance des prescriptions"). Les recommandations actuelles comprennent le dépistage systématique utilisant le prescription drug monitoring program (PDMP) comme suit:
Lorsque les opioïdes sont initialement prescrits
A chaque renouvellement ou au moins tous les 3 mois
L'interrogation systématique du PDMP permet aux médecins de s'assurer qu'un seul médecin prescripteur et qu'une seule pharmacie sont actifs dans la prise en charge du patient.
Même en présence de facteurs de risque de survenue d'un trouble de la consommation d'opioïdes, le traitement peut être approprié; cependant, il convient d'utiliser des mesures plus strictes pour prévenir les abus et la dépendance (5, 6). Les mesures comprennent
Prescription de petites quantités seulement (nécessitant des visites fréquentes pour les renouvellements)
Dépistage et tests de drogues dans les urines pour surveiller l'observance du traitement (c'est-à-dire, pour confirmer que les patients prennent les médicaments et ne les détournent pas)
Pas de renouvellement pour les ordonnances «perdues»
Utilisation de formulations d'opioïdes inviolables conçues pour dissuader les abus en mâchant ou en écrasant et en injectant des préparations orales
Considération d'une formulation de buprénorphine qui peut être utile pour l'analgésie et qui a un effet plafond (lorsqu'elle n'est pas administrée en association avec d'autres médicaments) sur le risque de sédation et de dépression respiratoire. Proposer la buprénorphine constitue une stratégie utile de réduction des risques car il a été démontré qu'elle induit moins d'euphorie et de tolérance.
Il peut être nécessaire d'adresser les patients problématiques à un spécialiste de la douleur ou à un spécialiste de la toxicomanie ayant l'expérience du traitement des douleurs.
Lors de la première prescription d'un opioïde, les médecins doivent fournir des informations pertinentes aux patients. Les médecins demandent également aux patients de signer un contrat qui spécifie les mesures qui seront prises pour assurer la sécurité de la prescription et de l'utilisation en cours ainsi que les conséquences d'un historique ou d'une évaluation (p. ex., dépistage des drogues dans l'urine, surveillance des médicaments sur ordonnance) qui suggère une utilisation aberrante, une mauvaise utilisation, un abus ou une diversion (c'est-à-dire, la diminution progressive des opioïdes) Les médecins doivent passer en revue le contrat avec les patients pour s'assurer qu'ils comprennent ce qui est demandé. La signature et donc l'acceptation du contrat sont nécessaires avant que les patients puissent prendre des opioïdes. Il faut également informer les patients que les stratégies de traitement de la douleur par des non opioïdes seront poursuivies et qu'ils peuvent être adressés à un spécialiste en toxicomanie.
Si les patients développent un trouble de la consommation d'opioïdes, les médecins prescripteurs doivent proposer et organiser un traitement fondé sur les preuves (généralement un traitement assisté par médicament tel que la buprénorphine ou la méthadone associé à des thérapies cognitivo-comportementales).
Pour éviter toute utilisation abusive de leurs médicaments par d'autres, les patients doivent garder les opioïdes dans un endroit sûr et éliminer tous les médicaments non utilisés en les rapportant à la pharmacie.
Tous les patients doivent être informés des risques de l'association des opioïdes avec l'alcool, les anxiolytiques et d'autres médicaments dépresseurs du système nerveux central ainsi que de l'auto-ajustement des doses.
Antagonistes des opioïdes
Les antagonistes des opioïdes se lient aux récepteurs opioïdes mais n'ont que peu ou pas d'activité agoniste. Ils sont principalement utilisés pour inverser les symptômes d'un surdosage en opioïdes, en particulier en cas de détresse respiratoire.
La naloxone agit en < 1 min lorsqu'elle est administrée en IV et un peu moins rapidement lorsqu'elle est administrée en IM. Elle peut également être administrée par voie intranasale ou endotrachéale. Sa durée d'action est d'environ 60 à 120 min. Cependant, de nombreux opioïdes ont une durée d'action supérieure à 60 minutes; ainsi, des doses répétées de naloxone et une surveillance étroite sont nécessaires.
La dose en cas de surdosage aigu d'un opioïde est de 0,4 mg IV toutes les 2 à 3 min selon les besoins (titrés jusqu'à obtenir des mouvements respiratoires adéquats et non en fonction de la vigilance). Si des doses répétées sont nécessaires, la dose peut être augmentée (jusqu'à un maximum de 2 mg IV par dose) ou une perfusion peut être utilisée. En l'absence de réponse après l'administration de 10 mg, le diagnostic d'intoxication par les opioïdes doit être reconsidéré.
La naloxone peut déclencher un syndrome de sevrage ou déclencher la récidive de la douleur chez les patients recevant un traitement opioïde à long terme, mais en cas de sédation ou de dépression respiratoire menaçant le pronostic vital, la naloxone doit être administrée.
La naloxone est également disponible en spray nasal et en auto-injecteur (IM). Pour le spray nasal, un jet unique (3 mg, 4 mg ou 8 mg) est pulvérisé dans une narine. Pour l'auto-injecteur, la dose est de 2 mg injectée IM ou en sous-cutané dans la cuisse antérolatérale (à travers un vêtement si nécessaire). Peut être répété toutes les 2 à 3 minutes si nécessaire, jusqu'à une dose maximale totale de 10 mg (en l'absence de réponse, envisager d'autres causes).
Le nalméfène est similaire à la naloxone, mais sa durée d'action est d'environ 4 à 8 heures. Le nalméfène est parfois utilisé pour antagoniser durablement les opioïdes. Sa disponibilité est limitée.
La naltrexone, un antagoniste opioïde biodisponible par voie orale, est utilisée dans le traitement du trouble lié à l'utilisation d'opioïdes et du trouble lié à la consommation d'alcool ainsi que hors AMM pour d'autres indications, notamment les états nociplastiques (p. ex., fibromyalgie). Elle est à longue durée d'action et généralement bien tolérée. La naltrexone injectable offre l'avantage de ne pas nécessiter de dosage quotidien.
Références pour les antalgiques opioïdes
1. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain - United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. Published 2022 Nov 4. doi:10.15585/mmwr.rr7103a1
2. Chou R, Deyo R, Devine B, et al. The Effectiveness and Risks of Long-Term Opioid Treatment of Chronic Pain. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2014;(218):1-219. doi:10.23970/AHRQEPCERTA218
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC. pp. 608-619.
4. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med. 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937
5. Centers for Disease Control and Prevention. Understanding the Opioid Overdose Epidemic. November 21, 2024. Accessed January 23, 2025.
6. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med. 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054
Antalgiques adjuvants
De nombreux médicaments sont utilisés comme antalgiques, dont les AINS, les antiépileptiques (p. ex., gabapentine, prégabaline), les antidépresseurs (p. ex., tricycliques, IRSN) et d'autres (voir tableau Médicaments contre les douleurs neuropathiques). Ces médicaments ont de nombreuses utilisations, notamment pour soulager la douleur et moduler les voies analgésiques. Le choix parmi ces médicaments peut être facilité en tenant compte des types de douleur (nociceptive, neuropathique, nociplastique) et de leurs mécanismes d'action.
Les gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline) sont largement utilisés dans les douleurs neuropathiques et les syndromes céphalalgiques, et leur action serait liée à une stabilisation membranaire par modulation des canaux calciques. La prégabaline est similaire à la gabapentine mais a une pharmacocinétique plus stable en raison de sa meilleure absorption. Les deux sont également utilisés pour traiter la fibromyalgie et d'autres affections nociplastiques. Les deux sont des dépresseurs du système nerveux central et peuvent augmenter la sédation, les vertiges et le risque de chute, et peuvent entraîner une prise de poids, un œdème périphérique et des changements d'humeur.
De nombreux antidépresseurs sont utilisés dans le traitement de la douleur, le plus souvent les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN). Le mécanisme analgésique des antidépresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline serait lié à leur inhibition de la recapture de la noradrénaline, ce qui renforcerait probablement les voies descendantes modulatrices de la douleur.
Les antidépresseurs tricycliques (p. ex., amitriptyline, nortriptyline, désipramine) sont plus efficaces dans le traitement des douleurs neuropathiques, des syndromes douloureux myofasciaux, des syndromes céphalalgiques, et des syndromes douloureux nociplastiques tels que la fibromyalgie que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (p. ex., duloxétine, venlafaxine, desvenlafaxine), en raison de leurs actions sur d'autres systèmes monoaminergiques, mais ils présentent davantage d'effets anticholinergiques (p. ex., arythmie, rétention urinaire, augmentation de la pression oculaire). Les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline sont associés à un risque accru de tendances suicidaires. Le milnacipran, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline utilisé dans le traitement de la fibromyalgie, semble avoir un profil d'effets secondaires plus favorable que les autres inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline.
Les traitements locaux sont également largement utilisés. La capsaïcine en crème, les AINS en topique, les diverses autres crèmes composées (p. ex., anesthésiques locaux) et un patch de lidocaïne à 5% comportent peu de risques d'effets indésirables; ils doivent être envisagés pour toutes sortes de douleurs.
Les produits contenant des cannabinoïdes à ratios élevés de delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) par rapport au cannabidiol (CBD) (≥ 2:1) ont été associés à de légères améliorations de la douleur chronique non cancéreuse, bien que les résultats des études restent mitigés. De plus, il n'existe pas de produit de niveau prescrit et les produits contenant des cannabinoïdes présentent une grande variabilité tant en qualité qu'en composition. Les produits contenant des cannabinoïdes présentent un risque de dommages à long terme (trouble de l'usage du cannabis, troubles cognitifs, syndrome d'hyperémèsis cannabique et psychose). La recherche et les preuves actuelles suggèrent qu'ils doivent être évités chez les patients âgés ≤ 25 ans, en cas d'antécédents de trouble de l'usage de substances, et chez les femmes sont enceintes ou qui essaient de concevoir (1).
Référence sur les antalgiques adjuvants
1. Kansagara D, Hill KP, Yost J, et al. Cannabis or Cannabinoids for the Management of Chronic Noncancer Pain: Best Practice Advice From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2025;178(5):714-724. doi:10.7326/ANNALS-24-03319
Traitements non pharmacologiques de la douleur
Les traitements non pharmacologiques de la douleur comprennent une variété de modalités, notamment la kinésithérapie, les thérapies psychologiques et comportementales, ainsi que des techniques interventionnelles.
La prise en charge interventionnelle de la douleur comprend une variété de procédures minimalement invasives destinées à diagnostiquer et à traiter les douleurs chroniques en ciblant des générateurs spécifiques de douleur. Ces techniques peuvent être particulièrement efficaces dans le cas des patients qui n'obtiennent pas un soulagement adéquat avec les médicaments ou la kinésithérapie.
Blocs nerveux et injections neuraxiales
L'interruption de l'influx nerveux dans les voies périphériques ou centrales de la douleur par des médicaments (p. ex., anesthésiques locaux, corticostéroïdes, toxines botuliques) ou des méthodes physiques permet de soulager la douleur à court terme et parfois à long terme. La neuroablation consiste à interrompre une voie nociceptive chirurgicalement ou au moyen de radiofréquences ou de micro-ondes, d'une cryoablation ou de substances caustiques (p. ex., phénol ou alcool à haute concentration) pour induire une lésion.
Les anesthésiques locaux (p. ex., lidocaïne) peuvent être administrés en IV, par voie intrathécale, intrapleurale, transdermique, sous-cutanée ou épidurale. En plus de ses propriétés de blocage du sodium, la lidocaïne par voie systémique pourrait avoir des propriétés anti-inflammatoires supplémentaires. L'analgésie épidurale utilisant des anesthésiques locaux ou des opioïdes est particulièrement utile dans la prise en charge de la douleur périopératoire. Des médicaments épiduraux sont parfois administrés à long terme chez les malades présentant une douleur localisée et une faible espérance de vie. Généralement, on utilise de préférence une pompe implantée pour l'administration de médicaments en perfusion neuraxiale au long cours.
Les procédures de neuroablation les plus fréquemment utilisées sont celles destinées à traiter les douleurs mécaniques de la colonne vertébrale axiale: ces procédures impliquent l'ablation par radiofréquence des branches médiales de la racine dorsale (qui innervent les articulations facettaires zygapophysaires) ou l'ablation des branches latérales (qui innervent l'articulation sacro-iliaque). Cette technologie est également de plus en plus utilisée pour traiter les douleurs réfractaires du genou (nerf géniculaire), de la hanche (branches sensitives articulaires de l'obturateur et des nerfs fémoraux) et de l'épaule ([branches sensitives articulaires] des nerfs sus-scapulaires, axillaires et latéraux pectoraux).
La neuroablation de la moelle épinière a été rarement utilisée; il est difficile de prédire son efficacité. La neuroablation du faisceau spinothalamique ascendant (cordotomie) peut être utilisée pour supprimer la douleur provenant d'une zone du corps (p. ex., un membre entier); elle peut soulager pendant plusieurs années, bien qu'un engourdissement et des dysesthésies se développent. La neuroablation des racines dorsales (rhizotomie) est utilisée quand un dermatome spécifique peut être identifié.
Neuromodulation
La neuromodulation implique la stimulation électrique du système nerveux pour moduler les signaux de douleur avant qu'ils n'atteignent le cerveau. La stimulation des tissus neuraux peut diminuer la douleur, probablement en activant les voies endogènes modulatrices de la douleur. Des données probantes sont en faveur du traitement de certains types de douleur neuropathique (p. ex., syndrome d'échec de chirurgie du dos, syndrome douloureux régional complexe [SDRC], neuropathie diabétique) par une électrode placée en position épidurale ciblant la colonne dorsale ou sur le ganglion de la racine dorsale (stimulation de la moelle épinière) (1).
La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) utilise un courant faible de basse fréquence pour soulager la douleur.
Les progrès dans les paradigmes de la stimulation électrique ont amélioré l'efficacité et applicabilité des techniques de neuromodulation. L'utilisation des techniques de neuromodulation dans la prise en charge de la douleur a considérablement augmenté. Avec la limitation de l'utilisation des opioïdes pour la douleur non terminale, les techniques de neuromodulation sont à présent considérées plus tôt au cours du traitement de la douleur neuropathique.
Les progrès des techniques et technologies de neuromodulation comprennent
Stimulation à haute fréquence
Stimulation des ganglions de la racine dorsale
Ondes de stimulation de la moelle épinière
Stimulateurs nerveux périphériques
Amélioration de la compatibilité IRM, ce qui a considérablement élargi les situations cliniques dans lesquelles la neuromodulation peut être utilisée
Les nouvelles techniques de stimulation à haute fréquence et de stimulation médullaire en salves limitent les paresthésies liées à la procédure.
La stimulation des ganglions de la racine dorsale est un traitement neuromodulateur plus ciblé; il cible la douleur neuropathique localisée dans des dermatomes limités (p. ex., névralgie post-zostérienne, syndrome douloureux régional complexe).
La stimulation des nerfs périphériques est de plus en plus utilisée pour traiter la douleur neuropathique réfractaire lorsqu'un seul nerf périphérique est impliqué (p. ex., syndrome de douleur post-herniorraphie, certains syndromes de céphalées comme la névralgie occipitale, la méralgie paresthésique [douleur de la partie externe de la cuisse due à la compression du nerf cutané latéral de la cuisse]). Des études de preuve de concept ont montré que la stimulation nerveuse périphérique pouvait être utile dans le traitement de la douleur post-opératoire pendant les premières semaines après une arthroplastie totale du genou, une chirurgie du ligament croisé antérieur et une chirurgie du pied (2). La stimulation du nerf périphérique consiste à insérer de petites électrodes minces et flexibles par voie percutanée à côté du nerf affecté, souvent par guidage échographique. Les dérivations sont reliées à un stimulateur, qui est fixé à la peau adjacente aux dérivations par un adhésif jetable. Dans certains dispositifs, les électrodes sont entièrement enfouies sous l'épiderme, alimentées par voie transcutanée ou par un générateur implanté; dans d'autres, les électrodes émergent par voie transcutanée et sont connectées à un générateur posé sur la peau, et conviennent donc à un placement temporaire. La douleur dans certaines régions ne peut pas être traitée par stimulation nerveuse périphérique parce que le stimulateur perturberait les mouvements ou la position assise.
La stimulation des structures cérébrales (stimulation cérébrale profonde et stimulation du cortex moteur) a été utilisée dans les syndromes de douleur neuropathique réfractaire et reste un domaine de recherche active (3).
Références sur la neuromodulation
1. Knotkova H, Hamani C, Sivanesan E, et al. Neuromodulation for chronic pain. Lancet. 2021;397(10289):2111-2124. doi:10.1016/S0140-6736(21)00794-7
2. Cho AM, Xiong JS, Burns SL. The Emerging Role of Peripheral Nerve Stimulation in Postoperative Analgesia. Curr Pain Headache Rep. 2023;27(10):601-605. doi:10.1007/s11916-023-01159-6
3. Alamri A, Pereira EAC. Deep Brain Stimulation for Chronic Pain. Neurosurg Clin N Am. 2022;33(3):311-321. doi:10.1016/j.nec.2022.02.013
Injections articulaires
Les injections articulaires délivrent des corticostéroïdes ou d'autres agents dans ou autour des articulations pour réduire la douleur et l'inflammation. Les indications courantes comprennent l'arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et les douleurs articulaires post-traumatiques. Quelques exemples spécifiques incluent ce qui suit
Injections des articulations facettaires: utilisées pour l'arthrose vertébrale et les douleurs axiales du dos.
Injections de l'articulation sacro-iliaque (SI): traitent les dysfonctionnements de l'articulation SI et les pathologies inflammatoires.
Injections du genou, de l'épaule ou de la hanche: elles procurent un soulagement en cas d'arthrose et de lésions dues à une surutilisation.
Procédures mini-invasives avancées
Des procédures avancées minimalement invasives peuvent apporter un soulagement ciblé à certains patients souffrant de douleurs rachidiennes afin d'éviter une chirurgie invasive. Les exemples de telles procédures comprennent les suivants:
Augmentation vertébrale (c.-à-d. kyphoplastie et vertébroplastie): procédures visant à stabiliser les fractures par compression de la colonne vertébrale en injectant un matériau semblable à du ciment dans le corps vertébral.
Techniques minimalement invasives de décompression lombaire: procédures visant à soulager la claudication neurogène en retirant de petites portions du ligament jaune hypertrophié dans la sténose rachidienne ou en modifiant l'anatomie de la colonne lombaire (p. ex., insertion d'un espaceur).
Fusion de l'articulation sacro-iliaque (SI): technique stabilisant l'articulation SI chez les patients présentant une douleur chronique de l'articulation SI réfractaire aux injections et à la kinésithérapie.
Autres techniques interventionnelles
Plusieurs autres approches interventionnelles ciblent les douleurs musculaires et les douleurs neuropathiques localisées. Les exemples comprennent
Injections de points gâchettes: injections d'anesthésique ou de sérum physiologique dans les points gâchettes myofasciaux pour soulager la douleur musculaire.
Injections de toxine botulique: utilisées pour la migraine chronique, la spasticité et certaines douleurs neuropathiques en réduisant les contractions musculaires excessives et/ou en diminuant la libération de molécules de signalisation de la douleur.
Bases de gériatrie
Chez les personnes âgées, les causes les plus fréquentes de douleur sont les troubles musculosquelettiques. Cependant, la douleur est souvent chronique et multifactorielle et les causes peuvent ne pas être claires.
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Le risque d'ulcère et d'hémorragie gastro-intestinale due aux AINS chez les sujets de > 65 ans est 3 à 4 fois plus élevé que chez les sujets d'âge moyen. Le risque dépend de la posologie et de la durée de traitement. Les patients âgés présentant un risque élevé d'effets indésirables gastro-intestinaux peuvent bénéficier de l'utilisation concomitante d'agents cytoprotecteurs (généralement un inhibiteur de la pompe à protons; parfois, du misoprostol, une prostaglandine) ou du remplacement par un inhibiteur sélectif de la COX-2 (coxib; p. ex., célécoxib). Le risque d'effets indésirables gastro-intestinaux est significativement réduit chez les patients qui prennent un inhibiteur sélectif de la COX-2 (coxib) par rapport à ceux qui prennent un AINS non sélectif (p. ex., l'ibuprofène).
Le risque de toxicité cardiovasculaire, qui se produit avec les AINS non sélectifs et avec les coxibs, concerne particulièrement les personnes âgées, qui sont plus susceptibles de présenter des facteurs de risque cardiovasculaire (p. ex., des antécédents d'infarctus du myocarde ou de maladie cérébrovasculaire ou d'artériopathie périphérique).
Les AINS et les coxibs peuvent altérer la fonction rénale et provoquer une rétention hydrosodée; ils doivent être utilisés avec précaution chez les personnes âgées, en particulier chez celles qui présentent un trouble hépatique ou rénal, une insuffisance cardiaque ou une hypovolémie.
Rarement, les AINS provoquent des troubles cognitifs et de la personnalité chez les personnes âgées. L'indométhacine est plus génératrice de confusion mentale chez les personnes âgées que d'autres AINS et doit être évitée.
Le risque d'intoxication grave étant plus élevé chez les sujets âgés, le traitement à long terme par AINS doit être utilisé avec prudence, voire jamais, et uniquement pour soulager une douleur susceptible de répondre. Les AINS sont les plus susceptibles de soulager la douleur résultant d'une inflammation.
Des petites doses d'AINS doivent être envisagées, si possible en traitements courts ou en ménageant des fenêtres thérapeutiques pour confirmer l'efficacité. Le naproxène peut être préférable, car il semble avoir moins d'effets indésirables cardiovasculaires que les autres AINS couramment prescrits.
Opiacés
Chez les personnes âgées, les opioïdes ont une plus longue demi-vie et peuvent avoir un effet antalgique plus important que chez les patients plus jeunes. Chez le patient âgé souffrant de douleurs chroniques, l'utilisation à court terme des opioïdes semble réduire la douleur et améliorer le fonctionnement physique, mais elle peut nuire à la fonction cognitive. Comme la reconnaissance des risques de surdosage avec les opioïdes est croissante, les professionnels de santé doivent considérer si un déficit cognitif chez les patients âgés pourrait interférer avec l'utilisation des opioïdes par un patient et si un aidant peut co-gérer de manière responsable le traitement médicamenteux du patient.
La constipation et la rétention urinaire dues aux opioïdes tendent à être plus problématiques chez la personne âgée.
Le risque de chute et de fracture durant les 2 premières semaines de traitement est plus élevé avec les opioïdes qu'avec les AINS chez les personnes âgées, probablement en raison des effets indésirables sédatifs, cognitifs et d'équilibre des opioïdes. Le traitement à long terme par les opioïdes peut également induire une ostéoporose, en partie parce que les opioïdes inhibent l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, provoquant un déficit en androgènes (testostérone) et en œstrogènes. Le risque de fracture à long terme lié à l'ostéoporose est une préoccupation chez les patients âgés prenant un traitement opioïde à long terme.
Par rapport à d'autres opioïdes, la buprénorphine, un agoniste/antagoniste des opioïdes, présente un profil de risque/bénéfice plus favorable chez les patients âgés insuffisants rénaux.
Points clés
La douleur aiguë est prise en charge par des méthodes pharmacologiques et interventionnelles.
La prise en charge de la douleur chronique nécessite également une approche interdisciplinaire impliquant plusieurs professionnels de santé pour une gestion efficace.
Les analgésiques non opioïdes, tels que le paracétamol et les AINS, soulagent efficacement les douleurs légères à modérées sans entraîner de dépendance.
Les analgésiques opioïdes peuvent être utilisés pour les douleurs aiguës, les douleurs cancéreuses et les douleurs en fin de vie, mais doivent être prescrits avec prudence afin de prévenir les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes.
Les cliniciens doivent évaluer le risque d'abus chez les patients et fournir un conseil sur le mésusage.
Un traitement opioïde à long terme nécessite une surveillance du mésusage, la mise en œuvre de stratégies de réduction des risques et le maintien du consentement éclairé pour prévenir le mésusage et gérer les effets secondaires.
Les analgésiques adjuvants comprennent les médicaments antiépileptiques comme les gabapentinoïdes (p. ex., gabapentine, prégabaline) et les antidépresseurs (p. ex., tricycliques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline).
Les traitements non pharmacologiques de la douleur comprennent les interventions psychologiques, les blocs nerveux et les techniques de neuromodulation.
