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Masses mammaires (boules dans le sein)

Par

Mary Ann Kosir

, MD, Wayne State University School of Medicine

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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Le terme masse du sein est préféré à celui de boule pour une zone palpable discrète de toute taille. Une boule dans le sein peut être découverte par les patientes fortuitement, lors d'un auto-examen du sein, ou par le médecin à l'occasion d'un examen clinique conventionnel.

Les masses peuvent être indolores ou douloureuses et sont parfois accompagnées d'un écoulement mamelonnaire ou d'anomalies cutanées.

Étiologie

Bien que le cancer du sein soit la cause la plus redoutée, la plupart (environ 90%) des masses mammaires sont bénignes. Les causes les plus fréquentes sont

  • La dystrophie fibrokystique

  • Les fibroadénomes

La mastopathie fibrokystique (auparavant appelée maladie fibrokystique) est une entité nosologique qui regroupe les mastalgies, les kystes du sein et des masses quelconques (généralement de la partie extérieure supérieure du sein); ces signes peuvent survenir isolément ou ensemble. Les seins ont une texture nodulaire et dense et sont fréquemment douloureux à la palpation. Les seins peuvent être lourds et inconfortables. Les femmes peuvent ressentir une douleur brûlante dans les seins. Les symptômes peuvent s'amender après la ménopause.

La mastopathie fibrokystique est à l'origine des symptômes mammaires le plus souvent décrits et a des origines multiples. La stimulation répétée par les œstrogènes et par la progestérone peut contribuer aux anomalies fibrokystiques, qui sont plus fréquentes chez la femme dont la ménarche est précoce, qui a son premier enfant à > 30 ans ou qui est nullipare. Les modifications fibrokystiques ne sont pas associées à un risque accru de cancer.

Les fibroadénomes sont généralement des masses lisses, arrondies, mobiles, indolores; ils peuvent être confondus avec un cancer. Ils se développent généralement chez la femme pendant la période fertile et leur taille peut diminuer au fil du temps. Le fibroadénome juvénile, une variante, se produit chez l'adolescente et, contrairement aux fibroadénomes de la femme âgée, ces fibroadénomes continuent de se développer au fil du temps. Le fibroadénome simple n'augmente pas le risque de cancer du sein; le fibroadénome complexe peut augmenter légèrement ce risque.

Les infections mammaires (mastite) peuvent provoquer des douleurs, un érythème et des tuméfactions; un abcès peut se manifester par une masse discrète. Les infections sont extrêmement rares sauf au cours du post-partum ou après un traumatisme pénétrant. Elles peuvent survenir après une chirurgie mammaire. La mastite puerpérale, habituellement due à un Staphylococcus aureus, peut entraîner une inflammation massive et de fortes douleurs au niveau des seins, parfois accompagnées d'un abcès. Si l'infection apparaît dans d'autres circonstances, on doit rechercher impérativement un cancer sous-jacent.

La galactocèle est un kyste rond, plutôt mobile et contenant beaucoup de lait qui apparaît habituellement jusqu'à 6 à 10 mois après l'interruption de l'allaitement. De tels kystes s'infectent rarement.

Des cancers de types variés peuvent être détectés par la présence d'une tuméfaction. Environ 5% des patientes se plaignent de douleurs mammaires.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit rechercher depuis combien de temps la masse est présente, si elle est variable ou est douloureuse. Les antécédents de masse et le résultat de leur exploration doivent être précisés.

La revue des systèmes doit établir si un écoulement mamelonnaire est présent et, si tel est le cas, s'il est spontané ou s'il survient uniquement suite à une manipulation de la poitrine et s'il est clair, lactescent ou sanglant. Les symptômes de cancer avancé (p. ex., perte de poids, sensation de malaise, douleurs osseuses) doivent être recherchés.

La recherche des antécédents médicaux doit comprendre celle des facteurs de risque de cancer du sein y compris les antécédents personnels de cancer mammaire, des antécédents de radiothérapie thoracique avant l'âge de 30 ans (p. ex., pour lymphome de Hodgkin). L'anamnèse familiale doit rechercher un cancer du sein chez un membre de la famille au 1er degré (mère, sœur, fille) et, si l'anamnèse familiale est positive, si le parent était porteur de l'un des 2 gènes connus responsables du cancer du sein, BRCA1 ou BRCA2.

Examen clinique

L'examen est centré sur le sein et les tissus adjacents. Le sein est examiné à la recherche de modifications de la peau en regard de la masse, d'une inversion du mamelon (rétraction) et d'un écoulement mamelonnaire. Les lésions cutanées comprennent l'érythème, une éruption, une augmentation des dessins cutanés normaux et un œdème sous-cutané (peau d'orange).

Les tuméfactions sont palpées pour en évaluer la taille, la sensibilité, la consistance (c'est-à-dire, dures ou molles, régulières ou irrégulières) et la mobilité (si elle est mobile ou fixée à la peau ou à la paroi thoracique). Les régions axillaires, sus- et sous-claviculaires sont palpées à la recherche de masses ou d'adénopathies.

Signes d'alarme

Certains signes sont particulièrement préoccupants:

  • Masse fixée à la peau ou à la paroi thoracique

  • Masse dure, pierreuse et irrégulière

  • Capiton cutané

  • Ganglions axillaires volumineux ou fixés

  • Écoulement mamelonnaire sanglant ou spontané

  • Peau épaissie, érythémateuse

Interprétation des signes

Des masses douloureuses et caoutchouteuses chez la femme qui présente des antécédents de signes identiques et en âge de procréer suggèrent des troubles fibrokystiques.

Certains signes d'alarme suggèrent une anomalie cancéreuse. Cependant, les caractéristiques des lésions bénignes et malignes, avec ou sans facteurs de risque sous-jacents, se chevauchent considérablement. C'est pour cette raison et parce que l'erreur d'identification du cancer a des conséquences graves, que des examens complémentaires sont nécessaires pour la plupart des patientes, afin d'exclure formellement tout cancer du sein sous-jacent.

Examens complémentaires

Les médecins cherchent dans un premier temps à différencier les tuméfactions solides des tuméfactions kystiques, car les kystes sont rarement cancéreux. Une échographie est généralement effectuée. Les lésions qui semblent kystiques sont parfois ponctionnées (p. ex., quand elles causent des symptômes), et les tuméfactions solides sont évaluées à l'aide d'une mammographie suivie d'une biopsieguidée par imagerie. Certains évaluent toutes les tuméfactions par cytoponction; si aucun liquide n'est prélevé ou si l'aspiration ne fait pas disparaître la tuméfaction, une mammographie suivie d'une biopsie guidée par l'imagerie est effectuée.

Le liquide aspiré d'un kyste est adressé à des fins d'analyse cytologique uniquement dans les circonstances suivantes:

  • Il est trouble ou grossièrement sanglant.

  • Un volume de liquide peu important est prélevé.

  • Une masse reste après l'aspiration.

La patiente est réexaminée après 4 à 8 semaines. Si le kyste n'est plus palpable, celui-ci est considéré comme bénin. En cas de récidive du kyste, celui-ci est réaspiré et tout liquide obtenu fait l'objet d'analyses cytologiques quel que soit son aspect. À la 3e récidive ou si une masse persiste après l'aspiration initiale (même si la cytologie était négative) une biopsie est nécessaire.

Traitement

Le traitement de la masse du sein est dirigé contre la cause.

Un fibroadénome sera habituellement enlevé s'il se développe ou provoque des symptômes. Les fibroadénomes peuvent habituellement être excisés chirurgicalement ou, s'ils sont < 3 cm, enlevés par cryoablation sous anesthésie locale, mais les fibroadénomes récidivent fréquemment. En cas de fibroadénomes non excisés, la patiente doit être examinée périodiquement à la recherche de modifications. Après le diagnostic histologique de plusieurs fibroadénomes bénins, la patiente peut décider de ne pas réaliser l'ablation d'autres par la suite. Les fibroadénomes juvéniles ayant tendance à grossir, ils doivent être enlevés.

Le paracétamol, les AINS, et les brassières de sport (utilisées afin de réduire les traumatismes) peuvent également être utilisés pour soulager les symptômes de dystrophie fibrokystique. L'huile d'onagre peut s'avérer assez efficaces.

Points clés

  • La plupart des masses mammaires ne sont pas cancéreuses.

  • Les signes cliniques de tumeurs bénignes et malignes se chevauchent à tel point qu'un examen complémentaire doit habituellement être effectué.

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