Un écoulement mamelonnaire peut se produire chez la femme non enceinte ou non allaitante, en particulier au cours des années reproductives (entre la ménarche et la ménopause). Un écoulement mamelonnaire n'est pas nécessairement anormal, même chez la femme ménopausée, mais il est toujours anormal chez l'homme. Un écoulement unilatéral spontané du mamelon, quelle que soit sa couleur, est considéré comme anormal.
L'écoulement mamelonnaire peut être séreux (jaune), mucineux (clair et limpide), laiteux, hémorragique (sanglant), purulent, coloré et épais ou séro-sanglant (rosé). Cela peut survenir spontanément ou après expression du mamelon.
Physiopathologie de l'écoulement mamelonnaire
L'écoulement mamelonnaire peut être constitué de lait ou d'un exsudat secondaire à de nombreuses causes.
La production de lait par une femme non enceinte ni allaitante (galactorrhée) implique un taux élevé de prolactine, qui stimule le tissu glandulaire du sein. Cependant, seulement certaines patientes qui ont un taux élevé de prolactine développent une galactorrhée.
Étiologie de l'écoulement mamelonnaire
Le plus souvent, l'écoulement mamelonnaire a une cause bénigne (voir tableau Certaines causes d'écoulement mamelonnaire). Les cancers (les carcinomes intracanalaires ou les carcinomes canalaires invasifs en règle générale) en sont la cause dans < 10% des cas. Les autres cas sont causés par des anomalies canalaires bénignes (p. ex., papillome intra-canalaire, ectasie galactophorique, dystrophie fibrokystique), des troubles endocriniens (p. ex., tumeur hypophysaire), troubles hépatiques, abcès ou infections mammaires ou utilisation de certains médicaments. Parmi ces causes, le papillome intra-canalaire est probablement le plus fréquent; il est également la cause la plus fréquente d'écoulement mamelonnaire sanglant sans masse du sein.
Bilan de l'écoulement mamelonnaire
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte de:
L'écoulement actuel est-il unilatéral ou bilatéral?
Quelle est sa couleur et est-il sanglant ou teinté de sang
Depuis combien de temps dure-t-il?
Est-il spontané ou survient-il uniquement si le mamelon est stimulé?
Une masse ou une douleur mammaire sont-elles présentes?
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant une cause possible dont:
La fièvre: mastite ou abcès du sein
L'intolérance au froid, la constipation ou la prise de poids: Hypothyroïdie
L'aménorrhée, l'infertilité, les céphalées ou les troubles visuels: tumeur de l'hypophyse
La mastite non lactationnelle peut être une mastite périductale, une mastite granulomateuse idiopathique ou une mastite tuberculeuse.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes possibles d'hyperprolactinémie, dont une insuffisance rénale chronique, une grossesse, un trouble hépatique et une dysthyroïdie, ainsi qu'un antécédent d'infertilité, d'HTA, de dépression, d'allaitement, d'irrégularité menstruelle et de cancer. Les médecins doivent rechercher spécifiquement les médicaments qui peuvent provoquer une sécrétion de prolactine tels que les contraceptifs oraux, les médicaments antihypertenseurs (p. ex., méthyldopa, réserpine, vérapamil), les anti-H2 (p. ex., cimétidine, ranitidine), les opiacés et les inhibiteurs de la dopamine D2 (p. ex., de nombreux médicaments psychotropes, dont les phénothiazines et les antidépresseurs tricycliques).
Examen clinique
L'examen clinique se concentre sur l'examen des seins. Chez les patients de sexe masculin, la gynécomastie, si elle est présente, est notée. Les seins sont examinés pour évaluer leur symétrie, rechercher une ride cutanée, un érythème, une tuméfaction, une coloration du mamelon ou de la peau, une desquamation, une ulcération ou une rétraction du mamelon. Les seins sont palpés à la recherche de masses mammaires ou d'adénopathies axillaires ou sus-claviculaires. En l'absence d'écoulement spontané, la région des mamelons est systématiquement palpée pour tenter de stimuler un écoulement et pour identifier toute partie associée à l'écoulement.
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Une lumière intense et une loupe peuvent aider à évaluer si l'écoulement mamelonnaire est unipore ou multipore.
Signes d'alarme
Certains signes sont particulièrement préoccupants:
Masse mammaire palpable ou modifications cutanées
Écoulement sanglant
Écoulement unilatéral
Écoulement spontané
Âge ≥ 40 ans
Sexe masculin
Interprétation des signes
En présence d'une masse et d'un écoulement gaïac positif, même s'il est bilatéral, un cancer doit être envisagé.
Un écoulement est bilatéral et/ou multiductal et gaïac négatif suggère une cause endocrinienne.
La présence de l'un des éléments suivants nécessite un suivi par un chirurgien qui a l'expérience des troubles mammaires:
Une masse mammaire
Un écoulement sanglant ou gaïac positif
Un écoulement unilatéral spontané
Antécédents d'anomalie à la mammographie ou à l'échographie du sein
Pour d'autres signes évocateurs, voir tableau Certaines causes d'écoulement mamelonnaire.
Examens complémentaires
Si une cause endocrinienne est suspectée, les examens suivants doivent être effectués:
Taux de prolactine
Taux de TSH
Si l'écoulement est gaïac positif, les examens suivants doivent être effectués:
Cytologie
En cas de masse mammaire palpable, le bilan peut comprendre les examens suivants
Échographie, aspiration de kystes ou mammographie
En l'absence de masse mais que le cancer est suspecté ou si d'autres examens sont non concluants, on effectue ce qui suit:
Mammographie
Si les résultats de l'imagerie ou de la cytologie (par aspiration du kyste) sont anormaux, une biopsie guidée par l'imagerie est effectuée.
Si la mammographie et l'échographie ne permet pas d'identifier une source et si l'écoulement est spontané et provient d'un seul conduit ou sein, le bilan doit comprendre
Ductographie (imagerie de contraste du canal lacté) ou biopsie guidée par l'imagerie
Traitement de l'écoulement mamelonnaire
Le traitement d'un écoulement du mamelon dépend de la cause. Si l'imagerie identifie une lésion, une biopsie à l'aiguille est effectuée.
Le cancer du sein est traité de façon appropriée.
Les papillomes intra-canalaires, qui sont la cause la plus fréquente d'écoulement mamelonnaire sanglant, peuvent être excisés après le diagnostic par biopsie à l'aiguille. Cette procédure traite l'écoulement mamelonnaire et exclut la petite probabilité d'un cancer coexistant. Les papillomes symptomatiques palpables ou atypiques doivent être excisés. Les papillomes accidentellement découverts ne nécessitent pas d'excision.
L'hyperprolactinémie est traitée par des médicaments ou l'ablation chirurgicale d'une tumeur hypophysaire. Les troubles hépatiques sont traités en fonction du trouble spécifique.
Points clés
Un écoulement mamelonnaire est le plus souvent bénin.
Un écoulement bilatéral, multipore, gaïac positif est habituellement bénin et d'origine endocrinienne.
Un écoulement spontané, unilatéral nécessite des tests diagnostiques; ce type d'écoulement peut être dû à un cancer, en particulier s'il est sanglant (ou gaïac-positif).
Présence d'une masse mammaire, d'un écoulement sanglant (ou gaïac positif) ou d'un antécédent de mammographie ou d'échographie anormales, il est nécessaire de mettre en place un suivi avec un chirurgien spécialisé dans les pathologies du sein.
