L'écoulement mamelonnaire est une anomalie fréquente chez la femme non enceinte ou allaitante, en particulier avant la ménopause. Un écoulement mamelonnaire n'est pas nécessairement anormal, même chez la femme ménopausée, mais il est toujours anormal chez l'homme. Un écoulement unilatéral spontané du mamelon, quelle que soit sa couleur, est considéré comme anormal.
L'écoulement mamelonnaire peut être séreux (jaune), mucineux (clair et limpide), laiteux, hémorragique (sanglant), purulent, coloré et épais ou séro-sanglant (rosé). Cela peut survenir spontanément ou après expression du mamelon.
Physiopathologie
L'écoulement mamelonnaire peut être constitué de lait ou d'un exsudat secondaire à de nombreuses causes.
La production de lait par une femme non enceinte ni allaitante (galactorrhée) implique un taux élevé de prolactine, qui stimule le tissu glandulaire du sein. Cependant, seulement certaines patientes qui ont un taux élevé de prolactine développent une galactorrhée.
Étiologie
Le plus souvent, l'écoulement mamelonnaire a une cause bénigne (voir tableau Certaines causes d'écoulement mamelonnaire). Les cancers (les carcinomes intracanalaires ou les carcinomes canalaires invasifs en règle générale) en sont la cause dans < 10% des cas. Les autres cas sont causés par des anomalies canalaires bénignes (p. ex., papillome intra-canalaire, ectasie galactophorique, dystrophie fibrokystique), des troubles endocriniens (p. ex., tumeur hypophysaire, hypothyroïdie), troubles hépatiques, abcès ou infections mammaires ou utilisation de certains médicaments. Parmi ces causes, le papillome intra-canalaire est probablement le plus fréquent; il est également la cause la plus fréquente d'écoulement mamelonnaire sanglant sans masse du sein.
Les causes endocriniennes sont consécutives à une élévation du taux de prolactine, qui a de nombreuses causes.
Certaines causes d'écoulement mamelonnaire
Cause |
Signes évocateurs |
Procédure diagnostique |
Troubles bénins du sein |
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Papillomes intracanalaires (cause la plus fréquente) |
Écoulement sanglant unilatéral (ou gaïac positif) ou écoulement sérosanglant |
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Ectasie galactophorique |
Écoulement unilatéral ou bilatéral souvent sanglant (ou gaïac positif), sérosanglant ou multicolore (purulent, gris ou laiteux) |
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Dystrophie fibrokystique |
Masse, souvent caoutchouteuse et tendue, habituellement chez la femme non ménopausée Peut-être un écoulement vert, séreux ou blanc Parfois, une anamnèse d'autres masses mammaires |
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Abcès ou infection |
Symptomatologie aiguë avec douleur, tension ou érythème En cas d'abcès, une masse douloureuse et parfois un écoulement purulent |
Bilan clinique Si l'écoulement ne se tarit pas sous traitement, bilan comme pour les masses mammaires |
Cancer du sein |
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Le plus souvent, cancer intracanalaire ou carcinome canalaire infiltrant |
Peut s'accompagner d'une masse palpable, de modifications cutanées ou d'adénopathies Parfois, écoulement sanglant ou gaïac positif |
Si suspecté, bilan comme pour les masses mammaires |
Hyperprolactinémie |
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De nombreuses causes (p. ex., tumeur hypophysaire, hypothyroïdie, certains médicaments, voir tableau Causes d'hyperprolactinémie) |
Écoulement souvent bilatéral, laiteux mais non sanglant, multipore et sans masse sous-jacente Parfois, association à des irrégularités menstruelles ou à une aménorrhée Si une lésion hypophysaire est en cause, il existe parfois des signes associés de tumeur du système nerveux central (modifications du champ visuel, céphalées) ou d'une autre endocrinopathie |
Taux de prolactine, TSH, anamnèse des traitements médicamenteux Si la prolactine ou la TSH est élevée, IRM cérébrale |
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IRM = imagerie par résonance magnétique; TSH = thyroid-stimulating hormone. |
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Bilan
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte de:
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L'écoulement actuel est-il unilatéral ou bilatéral?
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Quelle est sa couleur?
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Depuis combien de temps dure-t-il?
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Est-il spontané ou survient-il uniquement si le mamelon est stimulé?
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Une masse ou une douleur mammaire sont-elles présentes?
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant une cause possible dont:
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La fièvre: mastite ou abcès du sein
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L'intolérance au froid, la constipation ou la prise de poids: Hypothyroïdie
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L'aménorrhée, l'infertilité, les céphalées ou les troubles visuels: tumeur de l'hypophyse
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes possibles d'hyperprolactinémie, dont une insuffisance rénale chronique, une grossesse, un trouble hépatique et une dysthyroïdie, ainsi qu'un antécédent d'infertilité, d'HTA, de dépression, d'allaitement, d'irrégularité menstruelle et de cancer. Les médecins doivent rechercher spécifiquement les médicaments qui peuvent provoquer une sécrétion de prolactine tels que les contraceptifs oraux, les médicaments antihypertenseurs (p. ex., méthyldopa, réserpine, vérapamil), les anti-H2 (p. ex., cimétidine, ranitidine), les opiacés et les inhibiteurs de la dopamine D2 (p. ex., de nombreux médicaments psychotropes, dont les phénothiazines et les antidépresseurs tricycliques).
Examen clinique
L'examen clinique est centré sur les seins. Les seins sont examinés pour évaluer leur symétrie, rechercher une ride cutanée, un érythème, une tuméfaction, une coloration du mamelon ou de la peau, une desquamation, une ulcération ou une rétraction du mamelon. Les seins sont palpés à la recherche de masses mammaires ou d'adénopathies axillaires ou sus-claviculaires. En l'absence d'écoulement spontané, la région des mamelons est systématiquement palpée pour tenter de stimuler un écoulement et pour identifier toute partie associée à l'écoulement.
Une lumière intense et une loupe peuvent aider à évaluer si l'écoulement mamelonnaire est unipore ou multipore.
Signes d'alarme
Interprétation des signes
Les points de différenciation importants sont
Si une masse est présente, le cancer doit être suspecté. Puisque le cancer atteint rarement les deux seins ou plusieurs canaux au début, un écoulement bilatéral gaïac négatif suggère plutôt une endocrinopathie. Cependant, lorsque l'écoulement est gaïac positif, même s'il est bilatéral, un cancer doit être envisagé.
La présence de l'un des éléments suivants nécessite un suivi par un chirurgien qui a l'expérience des troubles mammaires:
Pour d'autres signes évocateurs, voir tableau Certaines causes d'écoulement mamelonnaire.
Examens complémentaires
Si une cause endocrinienne est suspectée, les examens suivants doivent être effectués:
Si l'écoulement est gaïac positif, les examens suivants doivent être effectués:
Lorsqu'il existe une masse palpable, l'évaluation est identique à celle des masses mammaires avec
Les lésions qui apparaissent kystiques sont parfois ponctionnées, et les masses solides, ou toute lésion kystique persistante après ponction, sont explorées par mammographie suivie par une biopsie guidée par l'imagerie.
En l'absence de masse mais que le cancer est suspecté ou si d'autres examens sont non concluants, on effectue ce qui suit:
Les résultats anormaux sont explorés par biopsie guidée par l'imagerie. Si la mammographie et l'échographie ne permet pas d'identifier une source et si l'écoulement est spontané et provient d'un seul conduit ou sein, une ductographie (imagerie de contraste du conduit lacté) peut être effectuée.
Traitement
Points clés
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Un écoulement mamelonnaire est le plus souvent bénin.
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Un écoulement bilatéral, multipore, gaïac positif est habituellement bénin et d'origine endocrinienne.
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Un écoulement spontané, unilatéral nécessite des tests diagnostiques; ce type d'écoulement peut être dû à un cancer, en particulier s'il est sanglant (ou gaïac-positif).
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Présence d'une masse mammaire, d'un écoulement sanglant (ou gaïac positif) ou d'un antécédent de mammographie ou d'échographie anormales, il est nécessaire de mettre en place un suivi avec un chirurgien spécialisé dans les pathologies du sein.
Médicaments mentionnés dans cet article
| Nom du médicament | Sélectionner les dénominations commerciales |
|---|---|
ranitidine |
ZANTAC |
dopamine |
No US brand name |
