Les troubles veineux pelviens désignent une douleur pelvienne chronique exacerbée par la station debout ou les rapports sexuels et associée à des varices dans ou près des ovaires.
Les troubles veineux pelviens constituent un terme global qui correspond à un spectre de symptômes et de signes résultant d'un dysfonctionnement du système veineux pelvien dû à une obstruction veineuse (thrombotique ou non thrombotique) ou à un reflux veineux (1). Ce terme a remplacé plusieurs termes antérieurs, notamment le syndrome de congestion pelvienne, le syndrome de May-Thurner et le syndrome du casse-noisette. Les troubles veineux pelviens sont classés selon le système Symptoms-Varices-Physiopathology (2).
Bien que les variations anatomiques veineuses pelviennes soient fréquentes et souvent asymptomatiques, elles peuvent également être associées à des douleurs pelviennes ou à d'autres symptômes.
La prévalence des troubles veineux pelviens est incertaine, mais elle semble plus fréquente chez les femmes préménopausées que chez les femmes postménopausées (3).
Référence générale
1. Knuttinen MG, Machan L, Khilnani NM, et al. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR Am J Roentgenol. 2023;221(5):565-574. doi:10.2214/AJR.22.28796
2. Meissner MH, Khilnani NM, Labropoulos N, et al. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(3):568-584. doi:10.1016/j.jvsv.2020.12.084
3. Jurga-Karwacka A, Karwacki GM, Schoetzau A, Zech CJ, Heinzelmann-Schwarz V, Schwab FD. A forgotten disease: Pelvic congestion syndrome as a cause of chronic lower abdominal pain. PLoS One. 2019;14(4):e0213834. Published 2019 Apr 2. doi:10.1371/journal.pone.0213834
Symptomatologie des troubles veineux pelviens
La douleur pelvienne chronique est un symptôme fréquent des troubles veineux pelviens. Généralement, la douleur est une douleur sourde, mais elle peut être aiguë ou lancinante. La douleur tend à être unilatérale mais peut être bilatérale. La douleur s'aggrave après une station debout prolongée, la marche ou d'autres activités qui augmentent la pression intra-abdominale, et elle est soulagée en position couchée (1).
Des douleurs post-coïtales (douleur prolongée après les rapports sexuels) et une dyspareunie profonde sont également fréquemment rapportées.
Les autres symptômes comprennent une lourdeur ou une pression pelvienne, la dysménorrhée et des pertes vaginales accrues.
En présence d'une obstruction veineuse, les symptômes peuvent également comprendre des douleurs du flanc gauche ou abdominales, une hématurie microscopique ou macroscopique et, moins fréquemment, une claudication veineuse ou un gonflement des membres inférieurs.
Les patientes peuvent également présenter des varices visibles ou palpables au niveau de la vulve, du périnée ou des membres inférieurs. Une douleur focale annexielle peut être présente à l'examen pelvien bimanuel.
Référence pour la symptomatologie
1. Meissner MH, Khilnani NM, Labropoulos N, et al. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(3):568-584. doi:10.1016/j.jvsv.2020.12.084
Diagnostic des troubles veineux pelviens
Imagerie pelvienne pour détecter les varicosités ovariennes
Le diagnostic des troubles veineux pelviens repose sur la présence de symptômes caractéristiques (douleur pelvienne chronique avec station debout prolongée ou post-coïtale) pendant > 6 mois, avec sensibilité ovarienne à l'examen pelvien.
L'échographie pelvienne est souvent l'examen d'imagerie initial. Elle peut ne pas montrer de varicosités lorsque les patientes sont couchées. Elle est également réalisée pour exclure d'autres étiologies de douleur pelvienne chronique.
Certains experts recommandent des tests supplémentaires (p. ex., échographie transabdominale, TDM, IRM, veinographie par cathéter, échographie intravasculaire) si nécessaire pour confirmer les varices pelviennes (1). Les varicosités pelviennes peuvent être confirmées en cathétérisant sélectivement des veines spécifiques et en injectant un agent de contraste (phlébographie).
Si la douleur pelvienne est gênante et persistante et que la cause n'a pas été identifiée, une cœlioscopie peut être réalisée. Cependant, la laparoscopie peut ne pas détecter les varicosités de la veine ovarienne en raison de l'utilisation de la position de Trendelenburg et de la compression par pression du CO2.
Référence pour le diagnostic
1. Knuttinen MG, Machan L, Khilnani NM, et al. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR Am J Roentgenol. 2023;221(5):565-574. doi:10.2214/AJR.22.28796
Traitement des troubles veineux pelviens
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Short de compression
Les preuves de haute qualité sur les options de traitement des troubles veineux pelviens font défaut.
Les mesures conservatrices comprennent les AINS, et certains experts conseillent l'utilisation de shorts de contention, mais pas de bas de contention.
Si les mesures conservatrices sont inefficaces et que la douleur persiste et est sévère, le traitement dépend de la physiopathologie.
Pour le reflux veineux (p. ex., dû à des veines ovariennes ou iliaques internes incompétentes), une embolisation endovasculaire minimalement invasive peut être envisagée; cependant, les symptômes peuvent réapparaître à partir d'autres affluents et un syndrome post-embolisation peut survenir (1, 2). Les varicosités détectées pendant la phlébographie peuvent être embolisées à l'aide de microspires (coils) ou d'un agent embolique après l'anesthésie locale et sédation intraveineuse. Cette procédure réduit le besoin d'analgésiques jusqu'à 80%; les complications comprennent l'hématome inguinal, la migration de spirales et la réaction aux produits de contraste (3).
Pour l'obstruction veineuse, les traitements comprennent la pose de stent endovasculaire et l'angioplastie par ballonnet.
La chirurgie (p. ex., ligature ou excision de la veine ovarienne) peut être envisagée si les procédures minimalement invasives échouent.
Références pour le traitement
1. Bałabuszek K, Toborek M, Pietura R. Comprehensive overview of the venous disorder known as pelvic congestion syndrome. Ann Med. 2022;54(1):22-36. doi:10.1080/07853890.2021.2014556
2. Knuttinen MG, Machan L, Khilnani NM, et al. Diagnosis and Management of Pelvic Venous Disorders: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR Am J Roentgenol. 2023;221(5):565-574. doi:10.2214/AJR.22.28796
2. Laborda A, Medrano J, de Blas I, Urtiaga I, Carnevale FC, de Gregorio MA. Endovascular treatment of pelvic congestion syndrome: visual analog scale (VAS) long-term follow-up clinical evaluation in 202 patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(4):1006-1014. doi:10.1007/s00270-013-0586-2
Lignes directrices pour les troubles veineux pelviens
Voici une liste de directives de pratique clinique de sociétés médicales professionnelles ou gouvernementales concernant ce problème médical (ceci n'est pas une liste exhaustive):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Douleur pelvienne chronique. 2020 (reaffirmed 2023).
Points clés
Les troubles veineux pelviens sont définis comme des symptômes et des signes résultant d'une obstruction ou d'un reflux veineux pelvien.
Les troubles veineux pelviens sont le plus fréquemment chez les femmes préménopausées.
La douleur est généralement exacerbée par la position debout et les rapports sexuels. D'autres symptômes incluent une sensation de pesanteur ou de pression pelvienne, une dysménorrhée, une augmentation des pertes vaginales, des douleurs au flanc gauche ou abdominales, une hématurie microscopique ou macroscopique, et, moins fréquemment, une claudication veineuse ou un œdème des membres inférieurs.
Les résultats de l'examen physique peuvent inclure des varices visibles ou palpables au niveau de la vulve, du périnée ou des membres inférieurs, ou une sensibilité annexielle focale lors de l'examen pelvien.
L'imagerie positive seule n'est pas diagnostique, car de nombreuses femmes qui ont des varices de la veine ovarienne sont asymptomatiques; ne traitez pas une découverte isolée de veines pelviennes dilatées.
Traiter par des AINS ou des shorts de compression.
Si la douleur persiste et est sévère, envisager l'embolisation endovasculaire, la pose de stent endovasculaire ou l'angioplastie par ballonnet; envisager la chirurgie (ligature ou excision veineuse) si les procédures minimalement invasives échouent.
