Aux États-Unis, le cancer de l'ovaire est le deuxième cancer gynécologique le plus fréquent (touchant environ 1/70 des femmes). Il s'agit de la 5e cause de décès liés au cancer chez les femmes et, aux États-Unis, causera environ 22 530 nouveaux cas et 13 980 décès en 2019. L'incidence est plus élevée dans les pays développés.
Étiologie
Le cancer de l'ovaire atteint principalement la femme en péri- et post-ménopause.
Le risque de cancer de l'ovaire est accru en cas de
Le risque est diminué par l'
Il est probable que 5 à 10% des cas de cancer de l'ovaire soient associés à des mutations du gène autosomique dominant BRCA, qui est associé à une augmentation du risque de cancer du sein allant de 50 à 85%. Les femmes porteuses de mutations de BRCA1 ont un risque de 20 à 40% de développer un cancer de l'ovaire; le risque chez la femme qui présente des mutations de BRCA2, est moins élevé. L'incidence de ces mutations est plus élevée chez les juifs ashkénazes que dans la population générale. Des mutations de plusieurs autres gènes, y compris TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1, et MSH2, ont été associées au cancer du sein et/ou de l'ovaire héréditaires.
La dysgénésie gonadique XY prédispose au cancer de l'ovaire non épithélial (tumeurs germinales).
Anatomopathologie
Les cancers de l'ovaire sont histologiquement divers (voir tableau Types de cancer de l'ovaire).
Au moins 80% des cancers ovariens se développent à partir de l'épithélium; 75% de ces cancers sont des cystadénocarcinomes séreux, et environ 10% sont des carcinomes mucineux invasifs. Au début de la maladie, près de 27% des patientes présentant un cancer épithélial de l'ovaire de stade I ont une histologie mucineuse, mais < 10% au stade III ou IV.
Environ 20% des cancers de l'ovaire se développent à partir des cellules germinales ovariennes primitives, des cordons sexuels et des cellules stromales ou sont des métastases ovariennes (le plus souvent d'un cancer du sein ou du tube digestif). Les tumeurs germinales sont habituellement observées chez la femme de < 30 ans.
Types de cancers de l'ovaire
Le cancer de l'ovaire se propage par
Symptomatologie
Le cancer ovarien est habituellement initialement asymptomatique; une masse annexielle, souvent solide, irrégulière et fixe, peut être découverte fortuitement. Les examens pelviens et rectovaginaux peuvent détecter des nodules. Quelques femmes présentent initialement des douleurs abdominales sévères secondaires à la torsion de la masse de l'ovaire.
La plupart des femmes qui ont un cancer à un stade avancé ont initialement des symptômes non spécifiques (p. ex., dyspepsie, météorisme, satiété précoce, douleurs spastiques, lombalgies). Des douleurs pelviennes, une anémie, une cachexie et une augmentation du volume abdominal due à une hypertrophie ovarienne ou à une ascite apparaissent habituellement plus tard.
Les tumeurs stromales ou issues des cellules germinales peuvent être hormonalement fonctionnelles (p. ex., hyperthyroïdie, féminisation, virilisation).
Diagnostic
Le cancer de l'ovaire est suspecté chez la femme qui a les signes suivants:
Une masse ovarienne est d'autant plus susceptible d'être un cancer que la patiente est âgée. Les kystes fonctionnels bénins peuvent simuler une tumeur fonctionnelle stromale ou germinale chez la femme jeune.
Une masse pelvienne avec de l'ascite témoigne habituellement d'un cancer de l'ovaire, mais peut parfois correspondre à un syndrome de Demons-Meigs (fibrome bénin avec ascite et hydrothorax droit).
Imagerie
Si un cancer précoce est suspecté, l'échographie est effectuée en premier; les signes suivants évoquent un cancer:
Si un cancer avancé est suspecté (p. ex., présence d'ascite, de distension abdominale ou de nodules ou de fixation détectée pendant un examen clinique), une TDM ou une IRM sont habituellement effectuées avant la chirurgie afin de déterminer l'extension du cancer.
Marqueurs tumoraux
Marqueurs tumoraux, y compris la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG), LDH, alpha-fœtoprotéine, inhibine, et le CA 125, sont généralement dosés chez les jeunes patientes, qui sont à risque accru de tumeurs non épithéliales (p. ex., tumeurs à cellules germinales, tumeurs stromales). Chez les patientes périménopausiques et ménopausées, seul le CA125 est dosé car la plupart des cancers de l'ovaire dans cette classe d'âge sont des tumeurs épithéliales. Le CA125 est élevé dans 80% des cancers épithéliaux de l'ovaire avancés et peut être légèrement élevé dans l'endométriose, la maladie pelvienne inflammatoire, les fibromes, les inflammations péritonéales, les cancers péritonéaux non ovariens ou au cours de la grossesse.
Une masse pelvienne d'aspect mixte, solide et kystique, chez une femme ménopausée évoque un cancer de l'ovaire, en particulier si le CA125 est élevé.
Biopsie
La biopsie n'est pas systématiquement recommandée sauf si la patiente n'est pas candidate à la chirurgie. Dans ces rares cas, les prélèvements sont obtenus par biopsie à l'aiguille pour les masses ou par aspiration à l'aiguille de liquide d'ascite.
Dans le cas des masses qui apparaissent bénignes à l'échographie, l'analyse histologique n'est pas nécessaire, et l'échographie est répétée 6 semaines plus tard. Les masses d'aspect bénin comprennent les tératomes kystiques bénins (kystes dermoïdes), des kystes folliculaires ou les endométriomes.
Classification par stades
La suspicion ou la confirmation du cancer de l'ovaire sont classées chirurgicalement (voir tableau Classification chirurgicale FIGO par stade du cancer des ovaires, des trompes de Fallope et du péritoine).
Classification chirurgicale FIGO par stade du cancer des ovaires, des trompes de Fallope et du péritoine
En cas de suspicion de cancer de stade précoce, la classification peut être faite par laparoscopie ou chirurgie laparoscopique assistée par un robot. Une laparotomie médiane, qui permet un accès correct à l'étage sus-mésocolique, est le plus souvent nécessaire. Toutes les surfaces péritonéales, les coupoles diaphragmatiques et les viscères abdominaux et pelviens sont examinés et palpés. On résèque toute lésion localisée dans le pelvis, les gouttières pariétocoliques et les récessus diaphragmatiques et on prélève de multiples biopsies péritonéales dans le pelvis central et latéral et dans l'abdomen. Pour les cancers à un stade précoce, on résèque le grand épiploon et on fait un curage en prélevant les ganglions pelviens et para-aortiques.
Les cancers sont également classés histologiquement de 1 (les moins agressifs) à 3 (les plus agressifs). La classification la plus récente classe les cancers épithéliaux de l'ovaire en bas grade (grade 1) ou haut grade (grade 2 ou 3).
Dépistage
Il n'existe pas de test de dépistage du cancer de l'ovaire. Cependant, les femmes qui ont un risque héréditaire connu, comme celles BRCA mutations, doit être suivie de près.
Bien que les données issues de grandes études indiquent que le CA 125 ait une spécificité élevée (jusqu'à 99,9% dans une étude), la sensibilité est modérée (71% dans une étude), et la valeur prédictive positive est faible; ainsi, le CA 125 est déconseillé comme test de dépistage chez les femmes asymptomatiques, à risque moyen. Le dépistage chez la femme asymptomatique par échographie et dosage du CA125 sérique permet de détecter quelques cas de cancer de l'ovaire, mais n'a pas montré de gain pronostique, même dans les groupes à haut risque (dont les femmes qui présentent les mutations de BRCA).
Cependant, les femmes doivent être dépistées pour la recherche d'anomalies du gène BRCA lorsque leur anamnèse familiale comprend un des signes suivants:
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Diagnostic de cancer de l'ovaire chez un parent au 1er degré avant l'âge de 40 ans
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Diagnostic de cancer du sein et des ovaires chez un seul des parents au 1er degré, si l'un des cancers a été diagnostiqué avant l'âge de 50 ans
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Deux cas de cancer des ovaires parmi les parents au 1er et au 2e degré de la même lignée
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Deux cas de cancer du sein et un cas de cancer de l'ovaire chez les parents au 1er ou au 2e degré de la même lignée
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Un cas de cancer du sein et un cas de cancer de l'ovaire chez les parents au 1er ou au 2e degré, si le cancer du sein a été diagnostiqué avant 40 ans ou si un cancer de l'ovaire a été diagnostiqué avant 50 ans
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Deux cas de cancer du sein chez des parents au 1er ou au 2e degré si les deux cas ont été diagnostiqués avant l'âge de 50 ans
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Deux cas de cancer du sein chez les parents au 1er ou au 2e degré, si un cas a été diagnostiqué avant l'âge de 40 ans
De plus, si des femmes juives Ashkénazes ont un membre de leur famille atteint d'un cancer du sein diagnostiqué avant l'âge de 50 ans, ou d'un cancer des ovaires, un dépistage doit être envisagé pour rechercher des anomalies dans le gène BRCA.
Pronostic
La survie à 5 ans sous traitement est
Le pronostic est moins favorable quand la tumeur a un grade plus élevé et lorsque l'intervention chirurgicale ne permet pas de réséquer tous les tissus macroscopiquement atteints; dans de tels cas, le pronostic est meilleur quand le tissu impliqué peut être réduit à < 1 cm de diamètre ou idéalement à une taille microscopique (chirurgie cytoréductive).
Aux stades III et IV, le risque de récidive atteint près de 70%.
Traitement
L'hystérectomie et la salpingo-ovariectomie sont généralement indiquées, sauf pour le stade I non épithélial ou pour les cancers épithéliaux unilatéraux de l'ovaire de bas grade chez les jeunes patientes; la conservation de l'utérus et de l'ovaire sain permet de préserver la fertilité.
Si l'invasion est importante, la chirurgie n'est pas indiquée ou elle peut être différée en présence d'un ou de plusieurs des éléments suivants:
Ces patientes sont traitées par une chimiothérapie néo-adjuvante (p. ex., carboplatine plus paclitaxel). La chirurgie peut parfois être effectuée après une chimiothérapie initiale.
En cas d'hystérectomie et de salpingo-oophorectomie bilatérale, tous les tissus visiblement impliqués doivent être enlevés si possible (cytoréduction). La cytoréduction est associée à une augmentation de durée de la survie; le volume de maladie résiduelle restant après la cytoréduction est corrélé inversement avec le temps de survie. La cytoréduction peut être
La chirurgie cytoréductive du cancer de l'ovaire comprend habituellement
Prédire la faisabilité de la cytoréduction
La cytoréduction étant associée à une augmentation de la survie, il est important de pouvoir prédire quand la cytoréduction n'entraîne aucune maladie résiduelle globale, mais ceci est difficile; il n'y a pas de critères uniformes.
Une cytoréduction optimale est moins probable si les patients ont ce qui suit:
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Mauvaise performance
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Âge > 60 ans
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Statut physique 3 ou 4 de l'American Society of Anesthesiologists
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Comorbidités médicales
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Mauvais état nutritionnel
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Maladie extra-abdominale
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Gros volume de tumeur
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Implication du gros intestin
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Métastases aux ganglions lymphatiques rétropéritonéaux au-dessus des vaisseaux rénaux > 1 cm dans leur plus grande dimension
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Atteinte parenchymateuse hépatique
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Un CA 125 préopératoire > 500 U/mL
Les algorithmes basés sur les résultats de l'imagerie préopératoire (p. ex., TDM, IRM, PET/CT) pour évaluer la cytoréduction optimale ne sont pas reproductibles de manière fiable.
La laparoscopie diagnostique avant laparotomie pourrait épargner aux patients une laparotomie inutile aboutissant à une cytoréduction infra-optimale. La laparoscopie permet de faire une biopsie tissulaire, de poser un diagnostic définitif et d'analyser l'échantillon de biopsie. Ainsi, les patientes qui ne sont pas candidates à la cytoréduction peuvent commencer un traitement de chimiothérapie plus tôt. Les signes laparoscopiques indiquant qu'une cytoréduction optimale est peu probable comprennent
Le score de Fagotti, basé sur 7 signes laparoscopiques, peut permettre de prédire la probabilité d'une cytoréduction optimale en cas de cancer ovarien avancé (voir tableau Calcul du score de Fagotti pour prédire la probabilité d'une cytoréduction optimale). Ce système de notation attribue une valeur de 0 ou 2 selon que la maladie est présente sur certains sites. En cas de score ≥ 8, une cytoréduction optimale est très improbable. Si le score est < 8, les patientes sont candidates à la chirurgie cytoréductrice.
Calcul du score de Fagotti pour prédire la probabilité d'une cytoréduction optimale
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Signe laparoscopique |
Score |
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Carcinomatose péritonéale |
Carcinomatose impliquant une zone limitée (le long de la gouttière paracolique ou du péritoine pelvien) et chirurgicalement amovible par péritonectomie |
Implication péritonéale massive non résécable avec une distribution miliaire |
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Atteinte diaphragmatique |
Aucune carcinose infiltrante et aucun nodule confluent sur la majeure partie de la surface diaphragmatique |
Carcinose infiltrante généralisée ou nodules confluents sur la plus grande partie de la surface diaphragmatique |
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Atteinte mésentérique |
Pas de gros nodules infiltrants et aucune atteinte de la racine du mésentère (c'est-à-dire, que le mouvement des segments intestinaux n'est pas limité) |
Grands nodules infiltrants ou atteinte de la racine du mésentère révélés par une limitation des mouvements des segments intestinaux |
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Atteinte omentale |
Aucune diffusion tumorale observée le long de l'épiploon jusqu'à la plus grande courbure de l'estomac |
Diffusion tumorale observée le long de l'épiploon jusqu'à la plus grande courbure de l'estomac |
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Infiltration de l'intestin |
Pas de résection intestinale supposée et aucune carcinose miliaire observée sur l'intestin de l'intestin |
Résection intestinale supposée ou carcinose miliaire observée sur les anses |
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Infiltration de l'estomac |
Aucune atteinte néoplasique évidente de la paroi gastrique |
Atteinte néoplasique évidente de la paroi gastrique |
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Métastases hépatiques |
Aucune lésion de surface |
Toute lésion de surface |
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Une valeur de 0 ou 2 est attribuée selon que la maladie est présente dans ces sites. En cas de score ≥ 8, une cytoréduction optimale est très improbable. Si le score est < 8, les patientes sont candidates à la chirurgie cytoréductrice. |
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Adapté d'après Fagotti A, Ferrandina G, Fanfani F, et al: Prospective validation of a laparoscopic predictive model for optimal cytoreduction in advanced ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 199:642, e1-642.e6, 2008. doi: 10.1016/j.ajog.2008.06.052. |
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Traitement post-opératoire
Le traitement post-opératoire du cancer de l'ovaire dépend du stade et du grade (voir tableau Traitement post-opératoire du cancer de l'ovaire selon le stade et le type).
Traitement post-opératoire du cancer de l'ovaire selon le stade et le type
Bien que la chimiothérapie permette d'obtenir une réponse clinique complète (c'est-à-dire, examen clinique normal, taux de CA125 sérique normal, TDM abdomino-pelvienne négative), près de 50% des patientes qui ont un cancer de stade III ou IV ont un résidu tumoral. En cas d'élévation persistante du CA125, 90 à 95% des patientes ont des tumeurs résiduelles. Le taux de récidive en cas de réponse clinique complète après chimiothérapie initiale (6 cures de carboplatine et le paclitaxel) est de 60 à 70%.
Si le cancer récidive ou progresse après une chimiothérapie efficace, on reprend la chimiothérapie. Les autres médicaments efficaces sont la doxorubicine liposomale, le docétaxel, le paclitaxel, la gemcitabine, le bévacizumab et une association de cyclophosphamide et de bevacizumab ou de gemcitabine et de cisplatine. La thérapie ciblée avec des agents biologiques est à l'étude.
Prévention
Les patientes porteuses de mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2 ont un risque de cancer ovarien et, à un moins degré, de cancer du sein réduit si une chirurgie salpingo-ovariectomie bilatérale est effectuée après les maternités. Le risque de cancer semble plus faible avec cette approche qu'avec la surveillance. Les patientes présentant les mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2 doivent être orientées vers un spécialiste d'oncologie gynécologique pour être conseillées.
Points clés
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Le cancer de l'ovaire est principalement observé chez la femme en péri- et post-ménopause; la nulliparité, la maternité tardive, la puberté précoce, la ménopause tardive et certains marqueurs génétiques augmentent le risque.
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Les symptômes précoces (p. ex., dyspepsie, ballonnements, satiété précoce, douleurs spastiques, lombalgies) ne sont pas spécifiques.
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Si un cancer est suspecté, effectuer d'abord une échographie (parfois suivie d'une TDM ou d'une IRM), mesurer les marqueurs tumoraux (p. ex., CA 125) et classer par stades chirurgicalement les tumeurs.
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Le dépistage des femmes asymptomatiques par échographie et/ou le CA 125 est inutile, sauf si le risque de mutations de BRCA est élevé.
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La laparoscopie diagnostique avant laparotomie pourrait épargner aux patientes une laparotomie inutile aboutissant à une cytoréduction infra-optimale.
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Généralement, le traitement repose sur l'hystérectomie, la salpingo-ovariectomie bilatérale et la chirurgie cytoréductrice suivie par une chimiothérapie (p. ex., carboplatine et paclitaxel).
Plus d'information
Médicaments mentionnés dans cet article
| Nom du médicament | Sélectionner les dénominations commerciales |
|---|---|
cyclophosphamide |
CYTOXAN (LYOPHILIZED) |
bevacizumab |
AVASTIN |
gemcitabine |
GEMZAR |
paclitaxel |
TAXOL |
