Cancer des ovaires, des trompes de Fallope et du péritoine

Si un cancer précoce est suspecté, l'échographie est effectuée en premier; les signes suivants évoquent un cancer:

Si un cancer avancé est suspecté (p. ex., présence d'ascite, de distension abdominale ou de nodules ou de fixation détectée pendant un examen clinique), une TDM ou une IRM sont habituellement effectuées avant la chirurgie afin de déterminer l'extension du cancer.

Les marqueurs tumoraux des tumeurs non épithéliales (p. ex., tumeurs de cellules germinales, tumeurs stromales) comprennent la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG), la déshydrogénase lactique (LDH), l'alpha-fœtoprotéine et l'inhibine; ils sont généralement mesurés chez les patients jeunes, qui sont à risque plus élevé de ces cancers. Le CA 125 est également mesuré. Chez les patientes périménopausiques et ménopausées, seul le CA125 est dosé car la plupart des cancers de l'ovaire dans cette classe d'âge sont des tumeurs épithéliales. Le CA 125 est élevé dans 80% des cancers épithéliaux ovariens avancés, mais il peut se situer dans la normale aux stades précoces. Il peut également être modérément élevé dans l'endométriose, dans la maladie pelvienne inflammatoire, en cas de grossesse, de fibromes, d'inflammation péritonéale ou de cancer péritonéal non ovarien.

Une masse pelvienne d'aspect mixte, solide et kystique, chez une femme ménopausée évoque un cancer de l'ovaire, en particulier si le CA125 est élevé.

La biopsie n'est pas systématiquement recommandée sauf si la patiente n'est pas candidate à la chirurgie, car elle peut provoquer une fuite de cellules et une aggravation du stade du cancer. Rarement, lorsqu'une biopsie est effectuée, les prélèvements sont obtenus par biopsie à l'aiguille pour les masses ou par aspiration à l'aiguille de liquide d'ascite.

Dans le cas des masses qui semblent bénignes à l'échographie, l'échographie est répétée après 6 semaines, puis tous les 3 à 6 mois jusqu'à ce qu'elle confirme qu'aucun signe de malignité ne se développe. Les masses d'aspect bénin comprennent les tératomes kystiques bénins (kystes dermoïdes), des kystes folliculaires ou les endométriomes. Les masses qui sont indéterminées peuvent nécessiter une chirurgie exploratoire et une salpingo-ovariectomie unilatérale pour confirmer l'histologie.

Le cancer de l'ovaire est classé chirurgicalement (voir tableau Classification chirurgicale FIGO par stade du cancer des ovaires, des trompes de Fallope et du péritoine Classification chirurgicale FIGO par stade du cancer des ovaires, des trompes de Fallope et du péritoine ).

En cas de suspicion de cancer de stade précoce, la classification peut être faite par laparoscopie ou chirurgie laparoscopique assistée par un robot. Une laparotomie médiane, qui permet un accès correct à l'étage sus-mésocolique, est le plus souvent nécessaire.

La procédure de classification par stades comprend l'hystérectomie et la salpingo-ovariectomie bilatérale. Toutes les surfaces péritonéales, les coupoles diaphragmatiques et les viscères abdominaux et pelviens sont examinés et palpés. On résèque toute lésion localisée dans le pelvis, les gouttières pariétocoliques et les récessus diaphragmatiques et on prélève de multiples biopsies péritonéales dans le pelvis central et latéral et dans l'abdomen. Pour les cancers à un stade précoce, on résèque le grand épiploon et on fait un curage en prélevant les ganglions pelviens et para-aortiques. La biopsie du ganglion sentinelle n'est pas systématiquement effectuée en cas de cancer de l'ovaire.

Les cancers sont également classés histologiquement et les cancers épithéliaux de l'ovaire sont classés comme de bas grade (grade 1) ou de haut grade (grade 2 ou 3).

La procédure chirurgicale des cancers de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine comprend la classification par stade et la cytoréduction (tous les tissus visiblement impliqués sont enlevés chirurgicalement si possible). La cytoréduction est associée à une augmentation de durée de la survie; le volume de maladie résiduelle restant après la cytoréduction est corrélé inversement avec le temps de survie.

La chirurgie cytoréductive du cancer de l'ovaire comprend habituellement

La cytoréduction peut être

La cytoréduction étant associée à une augmentation de la survie, il est important de pouvoir prédire quand la cytoréduction n'entraîne aucune maladie résiduelle globale, mais ceci est difficile; il n'y a pas de critères uniformes.

Une cytoréduction optimale est moins probable si les patientes ont ce qui suit:

Le score de Fagotti, basé sur 7 signes laparoscopiques, peut permettre de prédire la probabilité d'une cytoréduction optimale en cas de cancer ovarien avancé. Ce système de notation attribue une valeur de 0 ou 2 selon que la maladie est présente sur certains sites. En cas de score ≥ 10, une cytoréduction optimale est très improbable. Si le score est < 10, les patientes sont candidates à la chirurgie cytoréductrice (2 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage ).

La laparoscopie diagnostique avant laparotomie peut épargner aux patientes une laparotomie inutile qui aboutirait à une cytoréduction infra-optimale. La laparoscopie permet de faire une biopsie tissulaire, de poser un diagnostic définitif et d'analyser l'échantillon de biopsie. Ainsi, les patientes qui ne sont pas candidates à la cytoréduction peuvent commencer un traitement de chimiothérapie plus tôt. Les signes laparoscopiques indiquant qu'une cytoréduction optimale est peu probable comprennent

Chez la plupart des patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire nouvellement diagnostiqué, la maladie s'est largement répandue dans tout le péritoine; ainsi, le traitement implique l'un des éléments suivants (voir Tableau Traitement post-opératoire du cancer de l'ovaire selon le stade et le type Traitement post-opératoire du cancer de l'ovaire selon le stade et le type ):

La chimiothérapie standard consiste en 6 cycles de paclitaxel et de carboplatine. D'autres médicaments chimiothérapiques peuvent être utilisés en fonction des caractéristiques du patient.

Chez certaines patientes à haut risque de récidive (p. ex., qui ont des épanchements pleuraux ou une ascite et qui n'ont pas de mutation de BRCA), ajouter du bevacizumab à la chimiothérapie et le poursuivre comme traitement d'entretien représente une possibilité.

Les enzymes PARP (polyadénosine diphosphate-ribose polymérase) sont essentielles à la réparation des cassures d'un seul brin de l'ADN. L'inhibition des enzymes PARP entraîne des ruptures persistantes d'un seul brin, qui provoquent l'accumulation de cassures du double brin pendant la réplication de l'ADN et finalement conduisent à la mort des cellules tumorales.

Dans plusieurs essais cliniques, un inhibiteur de PARP (PARPi) après la chimiothérapie a amélioré la survie sans progression chez les femmes qui ont un cancer endométrioïde de l'ovaire séreux ou de haut grade et qui ont subi une chimiothérapie de première ligne, même si elles n'ont pas de mutation de BRCA1 ou de BRCA2 (3 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage , 4 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage , 5 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage , 6 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage ).

Deux essais contrôlés par placebo ont évalué le traitement d'entretien par un PARPi chez les patientes qui ont répondu au traitement de première intention au platine. L'étude SOLO1 a évalué l'olaparib chez les patientes qui ont des mutations somatiques et germinales de BRCAm (7 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage ) et l'étude PRIMA/ENGOT-Ov26 a évalué le niraparib dans le cancer de l'ovaire avancé récemment diagnostiqué (non limité aux porteuses de BRCAm [ 4 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage ]).

L'essai VELIA comprenait des patientes atteintes d'un carcinome séreux ovarien de haut grade de stade III ou IV non traité auparavant. Cet essai à trois bras a comparé la chimiothérapie standard seule, la chimiothérapie standard plus le véliparib et la chimiothérapie standard plus le véliparib suivis d'un traitement d'entretien par le véliparib (3 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage ). La survie sans progression était plus longue avec la chimiothérapie par le veliparib plus entretien avec du veliparib.

La chimiothérapie intrapéritonéale à l'aide d'un cathéter a été suggérée comme alternative à la chimiothérapie IV. La chimiothérapie intrapéritonéale délivre les médicaments de chimiothérapie directement au niveau de la surface péritonéale et élimine ainsi la maladie microscopique résiduelle. Dans le cancer de l'ovaire à un stade avancé, le traitement d'association IV et chimiothérapie intrapéritonéale semble prolonger la survie globale après chirurgie cytoréductrice primaire (8 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage ). Cette approche n'est pas sans complications; les complications liées au cathéter peuvent limiter son utilisation (9 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage ).

L'administration directe de chimiothérapie à la cavité abdominale sous hyperthermie (HIPEC [Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy]) en peropératoire après cytoréduction a été utilisée chez les patientes atteintes d'un cancer du côlon et est à l'étude pour le cancer de l'ovaire. Le bénéfice potentiel de l'HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy) est une sensibilité accrue à la chimiothérapie en altérant la réparation de l'ADN, elle induit l'apoptose et active les protéines de choc thermique.

Bien que la chimiothérapie permette d'obtenir une réponse clinique complète (c'est-à-dire, examen clinique normal, taux de CA125 sérique normal, TDM abdomino-pelvienne négative), près de 50% des patientes qui ont un cancer de stade III ou IV ont un résidu tumoral. En cas d'élévation persistante du CA125, 90 à 95% des patientes ont des tumeurs résiduelles.

La récidive du cancer de l'ovaire peut être détectée sérologiquement par des marqueurs tumoraux (p. ex., CA 125) et/ou par des signes de progression radiologiques. Le traitement de la récidive dépend du délai entre la fin du traitement à base de platine et la détection de la récidive (intervalle sans platine [platinum-free interval], PFI):

Le principal traitement des patientes qui ont un cancer de l'ovaire récurrent est la thérapie systémique. Si le cancer récidive ou progresse après une chimiothérapie efficace, on reprend la chimiothérapie. Les médicaments efficaces contre le cancer de l'ovaire sont la doxorubicine liposomale, le docétaxel, le paclitaxel, la gemcitabine, le bévacizumab et une association de cyclophosphamide et de bevacizumab ou de gemcitabine et de cisplatine (10 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage ). La thérapie ciblée avec des agents biologiques est à l'étude.

Si un cancer de l'ovaire sensible au platine récidive, un inhibiteur de PARP, l'olaparib, le niraparib ou le rucaparib, est utilisé comme traitement d'entretien (11 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage , 12 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage ).

Les essais randomisés de chirurgie cytoréductrice secondaire chez des patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire sensible au platine ont eu des résultats variables. Plusieurs essais ont comparé la cytoréduction chirurgicale suivie d'une chimiothérapie versus la chimiothérapie seule, dans un essai (GOG-0213), la durée de survie globale n'a pas augmenté, mais dans d'autres essais, on a observé des augmentations significatives de la durée de survie globale (dans DESKTOP III, 53,7 versus 46,0 mois) ou du temps de survie sans progression (dans SOC-1, 17,4 versus 11,9 mois [ 13 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage , 14 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage , 15 Références pour le traitement Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage ]).

Il n'existe pas de test de dépistage du cancer de l'ovaire. Cependant, les femmes qui ont un risque héréditaire connu, comme celles des mutations de BRCA doivent être suivies de près.

Bien que les données issues de grandes études indiquent que le CA 125 ait une spécificité élevée (jusqu'à 99,9% dans une étude), la sensibilité est modérée (71% dans une étude), et la valeur prédictive positive est faible; ainsi, le CA 125 est déconseillé comme test de dépistage chez les femmes asymptomatiques, à risque moyen.

Le dépistage multimodal a été étudié mais n'a pas été déterminé comme étant efficace. Un grand essai randomisé a comparé le dépistage multimodal annuel (CA 125, échographie transvaginale [TVUS]) sans dépistage. Avec un suivi médian de 16,3 ans, le dépistage multimodal a détecté plus de femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire ou des trompes de Fallope à un stade précoce; cependant, il n'y a pas eu de réduction significative des décès dus au cancer de l'ovaire ou des trompes de Fallope (1 Référence pour la prévention Le cancer de l'ovaire est souvent mortel car il est habituellement diagnostiqué à un stade avancé. L'histologie la plus fréquente, le cancer séreux épithélial de l'ovaire de haut grade, est... en apprendre davantage ).

La plupart des cancers du sein et de l'ovaire sont sporadiques; seulement environ 6% des cancers du sein et 15% des cancers de l'ovaire sont provoqués par des mutations BRCA. Cependant, le bilan d'un syndrome de cancer héréditaire doit être envisagée chez toute femme chez qui un cancer de l'ovaire, de la trompe de Fallope ou un cancer péritonéal a été diagnostiqué et elles doivent bénéficier d'une évaluation du risque génétique. Une mutation germinale ou somatique de BRCA1 ou de BRCA2 peut modifier le traitement et la thérapie d'entretien. Une anamnèse personnelle et familiale détaillée des autres cancers doit être obtenue pour identifier les femmes qui sont plus susceptibles d'avoir un syndrome de cancer héréditaire (p. ex., impliquant des mutations de BRCA1 ou de BRCA2, syndrome de Lynch [cancer colorectal héréditaire non polyposique]).

Les femmes doivent être dépistées pour la recherche d'anomalies du gène BRCA lorsque leur anamnèse familiale comprend un des signes suivants:

De plus, si des femmes juives Ashkénazes ont un membre de leur famille atteint d'un cancer du sein diagnostiqué avant l'âge de 50 ans, ou d'un cancer des ovaires, un dépistage doit être envisagé pour rechercher des anomalies dans le gène BRCA.