La vaginite est une inflammation infectieuse ou non de la muqueuse vaginale et parfois de la vulve. Les symptômes comprennent un écoulement vaginal, une irritation, un prurit et un érythème. Le diagnostic consiste à évaluer les sécrétions vaginales. Le traitement est dirigé contre la cause et contre tous les symptômes sévères.
Étiologie de la vaginite
Les causes les plus fréquentes de of vaginite varient selon l'âge de la patiente. La vulvite et la vulvovaginite ont les mêmes causes.
Enfants
Chez l'enfant, la vaginite implique habituellement une infection par la flore du tractus gastro-intestinal (vulvovaginite non spécifique). Un facteur favorisant fréquent chez les filles âgées de 2 à 6 ans est une mauvaise hygiène périnéale (p. ex., s'essuyer de l'arrière vers l'avant après la défécation; toucher fréquent du périnée ou du vagin, en particulier en réponse à un prurit).
Les savons ou bains moussants peuvent provoquer une inflammation vulvovaginale.
Parfois, les enfants placent de petits objets dans les cavités du corps, dont le vagin. Ces corps étrangers (p. ex., papier toilette) peuvent entraîner une vaginite non spécifique associée à un écoulement hémorragique.
Parfois, la vulvovaginite de l'enfance est due à une infection par un agent pathogène spécifique (p. ex., streptocoques, staphylocoques, Candida spp; parfois à des oxyures).
L'abus sexuel peut entraîner des infections sexuellement transmissibles, dont des vaginites à trichomonas, chez l'enfant.
Femmes en âge de procréer
Chez la femme en âge de procréer, la vaginite est habituellement infectieuse. Les types les plus fréquents sont les suivants
Vaginite à Trichomonas, qui est transmise par voie sexuelle
Normalement, chez la femme en âge de procréer, spp est le germe prédominant de la flore vaginale normale. La contamination par ces bactéries maintient le pH vaginal dans les limites de la normale (3,8 à 4,2), empêchant ainsi la prolifération de bactéries pathogènes et de champignons. De plus, des taux sériques élevés d'œstrogènes maintiennent l'épaisseur épithéliale de la muqueuse vaginale, renforçant les défenses locales.
Les facteurs qui prédisposent à la surcroissance bactérienne vaginale peuvent comprendre:
Un pH vaginal rendu alcalin par la menstruation, le sperme ou une réduction des lactobacilles
Une mauvaise hygiène
Irrigations vaginales
Une vaginite peut être provoquée par des corps étrangers (p. ex., tampons oubliés). La vaginite inflammatoire non infectieuse est rare.
Femmes ménopausées
Chez la femme ménopausée, une diminution importante des œstrogènes habituellement provoque un amincissement de l'épithélium vaginal, augmentant la vulnérabilité à l'infection et à l'inflammation. Certains traitements (p. ex., ovariectomie, radiothérapie pelvienne, certains agents de chimiothérapie) entraînent une insuffisance ovarienne avec diminution des œstrogènes sériques. La diminution des œstrogènes prédispose à la vaginite inflammatoire (en particulier atrophique).
L'hypo-œstrogénisme peut entraîner un pH vaginal plus alcalin, qui peut prédisposer à la prolifération de bactéries pathogènes vaginales.
Une mauvaise hygiène (p. ex., en cas d'incontinence ou d'alitement) peut induire une inflammation vulvaire chronique due à l'irritation chimique par l'urine ou les fèces, ou à une infection non spécifique.
La vaginite bactérienne et la vaginite candidosique sont rares chez la femme ménopausée, mais elles peuvent survenir en cas de facteurs de risque. Les femmes âgées ont tendance à avoir moins d'infections sexuellement transmissibles, dont des vaginites à trichomonas.
Femmes à tout âge
Les vulvites non infectieuses représentent jusqu'à 30% des vulvovaginites. Elles peuvent résulter d'une hypersensibilité ou d'une réaction irritative aux sprays hygiéniques ou aux parfums, aux serviettes périodiques, aux lessives, décolorants, adoucissants, teintures, fibres synthétiques, additifs pour le bain, papier toilette ou, parfois, spermicides, crèmes ou lubrifiants vaginaux, préservatifs en latex, anneaux vaginaux et diaphragmes contraceptifs.
À tout âge, les pathologies qui provoquent des lésions épithéliales vaginales ou une exposition accrue aux agents pathogènes prédisposent aux infections vaginales ou vulvaires, dont
Fistules entre l'intestin et les voies génitales, qui permettent à la flore intestinale d'ensemencer le tractus génital
Irradiation ou tumeurs pelviennes, qui décomposent les tissus et compromettent ainsi les défenses normales de l'hôte
Symptomatologie de la vaginite
La vaginite entraîne un écoulement vaginal, qui doit être distingué d'un écoulement normal (physiologique).
Chez l'enfant, un écoulement normal est fréquent lorsque les taux d'œstrogènes sont élevés, p. ex., pendant les 2 premières semaines de vie parce que les œstrogènes maternels traversent le placenta pendant la grossesse (de légers saignements vaginaux se produisent souvent chez les nourrissons lorsque les taux d'œstrogènes diminuent brusquement parce que l'exposition aux œstrogènes maternels cesse) et pendant les quelques mois précédant la ménarche, lorsque la production d'œstrogènes augmente.
L'écoulement vaginal normal est généralement blanc laiteux ou mucoïde, inodore et non irritant. Le volume global est faible, mais il peut entraîner une humidité vaginale qui humidifie les sous-vêtements. Un écoulement vaginal normal peut survenir quotidiennement ou par intermittence. Beaucoup de femmes ont un écoulement collant clair pendant l'ovulation, qui est de la glaire cervicale ovulatoire.
L'écoulement dû à une vaginite est accompagné d'un prurit, d'un érythème et parfois de brûlures, de douleurs ou d'une hémorragie légère. Le volume peut être petit ou augmenter et même être abondant. Le prurit peut être sévère, voire perturber le sommeil. Une dysurie ou une dyspareunie peuvent survenir.
Dans la vaginite atrophique de la femme ménopausée ou d'autres patientes atteintes de vaginite inflammatoire, l'écoulement est peu abondant, les dyspareunies sont fréquentes et le tissu vaginal semble mince et sec.
Bien que les symptômes varient selon le type de vaginite, il y a beaucoup de recoupements (voir tableau Types fréquents de vaginites).
By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998. (Courtoisie de the International Society for the Study of Vulvar Disease, from the collection of the late Dr. Herman Gardner.)
La vulvite peut entraîner un érythème, un prurit et parfois une douleur et un écoulement vulvaires.
Diagnostic de la vaginite
Anamnèse et examen clinique pelvien
pH vaginal et montage humide sous hydroxyde de potassium (KOH) et de sérum physiologique
Parfois, tests d'amplification des acides nucléiques ou autres tests de diagnostic moléculaire ou culture
La vaginite est diagnostiquée en utilisant des critères cliniques et des examens effectués en consultation ou en laboratoire.
Un examen pelvien est effectué en utilisant un spéculum lubrifié à l'eau (les lubrifiants en gel peuvent être bactériostatiques), et les sécrétions vaginales sont recueillies avec un écouvillon.
Un prélèvement d'écoulement vaginal est testé avec du papier pH; le pH est mesuré à intervalles de 0,2 de 4,0 à 6,0 (le pH vaginal normal est de 3,8 à 4,2). Ensuite, les sécrétions sont placées sur 2 lames:
Montage humide en solution physiologique préparé avec du NaCl à 0,9%
Montage humide sous hydroxyde de potassium (KOH) préparé avec de l'hydroxyde de potassium à 10%
La première lame est examinée au microscope en montage humide en solution physiologique dès que possible afin de détecter les trichomonas, qui peuvent devenir immobiles et deviennent plus difficiles à reconnaître quelques minutes après la préparation de la lame. La lame est également examinée à la recherche de cellules à inclusions et de leucocytes polynucléaires.
On recherche sous montage humide sous hydroxyde de potassium une odeur de poisson (test de l'odeur, whiff test), qui est due aux amines produites en cas de vaginite à Trichomonas ou bactérienne. L'hydroxyde de potassium est également utilisé pour rechercher le Candida; le KOH dissout la plupart des matériaux cellulaires à l'exception des hyphes de levures, ce qui facilite l'identification.
Les critères cliniques et les examens en cabinet sont le moyen le plus rentable de diagnostiquer la vaginose bactérienne ou la candidose vaginale. En cas d'infection à Candida, une culture peut être effectuée si la microscopie n'est pas concluante ou si les symptômes réapparaissent ou persistent après le traitement; la sensibilité aux antimicrobiens doit être testée pour détecter Candida résistant au fluconazole. En outre, certains tests diagnostiques relativement nouveaux sont disponibles dans le commerce pour une utilisation clinique (1–5).
Les tests d'amplification des acides nucléiques sont la méthode préférée de diagnostic de la vaginite à trichomonas, mais la microscopie peut être utilisée. La culture est pratiquée lorsque les tests d'amplification des acides nucléiques et la microscopie ne sont pas disponibles.
En cas de vaginite bactérienne ou à Trichomonas, les femmes (qui présentent donc des risques plus élevés d'infections sexuellement transmissibles), des prélèvements cervicaux sont effectués à la recherche de Neisseria gonorrhoeae et de Chlamydia trachomatis, causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire sexuellement transmise.
En cas de suspicion de vulvite irritative de contact ou allergique, la patiente doit systématiquement éliminer les irritants ou les allergènes potentiels pour en identifier la cause. Une dermatite ou des réactions allergiques sévères nécessitent une évaluation par un allergologue ou un dermatologue.
D'autres causes d'écoulement doivent être exclues, dont
Un corps étranger: si une enfant présente un écoulement vaginal, on suspectera l'existence d'un corps étranger dans le vagin.
Cervicite: les leucorrhées cervicales dues à une cervicite peuvent ressembler à celles dues à une vaginite.
Maladie pelvienne inflammatoire: une infection des voies génitales supérieures peut également provoquer un écoulement cervical. Des douleurs abdominales, une sensibilité cervicale à la palpation ou une inflammation cervicale évoquent une maladie pelvienne inflammatoire.
Cancer: un écoulement aqueux et/ou sanglant peut être dû à un cancer vulvaire, vaginal ou à un cancer du col de l'utérus; les cancers peuvent être différenciés des vaginites par l'examen clinique, par un test de Papanicolaou (Pap test) et une biopsie.
Troubles cutanés: un prurit et/ou un écoulement vaginal peuvent résulter de dermatoses vulvaires (p. ex., lichen plan, lichen scléreux) ou d'autres troubles cutanés vulvaires (p. ex., psoriasis, pityriasis versicolor), qui peuvent habituellement être différenciés de la vaginite infectieuse par l'anamnèse et les signes cutanés.
By permission of the publisher. D'après Judson F. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Edited by G Mandell (series editor) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. From Hillier S. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Edited by G Mandell (series editor) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Image provenant de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Chez l'enfant, l'examen pelvien doit être effectué par un médecin expérimenté. L'examen au spéculum, si nécessaire, est habituellement effectué sous anesthésie. En cas de vaginite à Trichomonas chez l'enfant, la recherche d'éventuels sévices sexuels est nécessaire. Les abus doivent également être envisagés en cas d'écoulement vaginal inexpliqué, qui peut être dû à une infection sexuellement transmissible.
Références pour le diagnostic
1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45 (5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000757
5. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18
Traitement des vaginites
Traitement de la cause
Traitement symptomatique
Une vaginite infectieuse (p. ex., vaginose bactérienne, vaginite candidosique, trichomonase) ou une autre cause est traitée.
Si un corps étranger est présent, il est enlevé.
En cas d'irritation de contact ou de vulvite allergique, tout irritant ou allergène identifié doit être écarté. En général les douches vaginales et les préparations topiques inutiles (p. ex., sprays hygiéniques féminins) doivent être évités.
Si l'inflammation chronique vulvaire est due à un alitement ou à une incontinence, l'hygiène vulvaire et des soins cutanés permettent d'obtenir une amélioration. Les filles prépubères doivent être informées de l'hygiène vulvaire (p. ex., s'essuyer d'avant en arrière après les selles et les mictions, se laver les mains, éviter de toucher fréquemment la région vulvovaginale).
Une vulvovaginite infectieuse, irritante ou allergique peut entraîner une gêne importante jusqu'à ce qu'elle soit correctement traitée. L'utilisation intermittente d'une vessie de glace ou d'un bain de siège tiède (avec ou sans bicarbonate de sodium) peut réduire la douleur et le prurit.
Si les symptômes de maladies non infectieuses sont modérés ou sévères ou ne répondent pas à d'autres mesures, des corticostéroïdes topiques (p. ex., hydrocortisone topique à 1% 2 fois/jour selon les besoins) peuvent être appliqués sur la vulve mais pas dans le vagin. Les antihistaminiques oraux peuvent être distribués en cas de prurit et entraînent une somnolence, qui facilite le sommeil.
Points clés
Les causes courantes de vaginite liées à l'âge comprennent les vaginites non spécifiques (souvent dues à des problèmes d'hygiène) et l'irritation chimique chez les enfants et les patientes âgées alitées ou incontinentes; la vaginose bactérienne et la vaginite à Candida et à Trichomonas chez les femmes en âge de procréer; et la vaginite atrophique chez les femmes ménopausées.
Diagnostiquer la vaginite principalement sur les signes cliniques, la mesure du pH vaginal et les montages humides sous hydroxyde de potassium et sous sérum physiologique.
Traiter les causes infectieuses et autres causes spécifiques, traiter les symptômes et discuter de l'hygiène vulvaire avec les patientes, le cas échéant.
