Le premier signe de grossesse est un retard de règles. Chez les femmes sexuellement actives qui sont en âge de procréer et qui ont des règles régulières, un retard de règles de ≥ 1 semaine est très probablement dû à une grossesse, bien que d'autres facteurs puissent provoquer une aménorrhée secondaire.
On estime que la grossesse dure:
266 jours après la conception
280 jours à partir du premier jour des dernières règles pour un cycle régulier de 28 jours.
La date prévue d'accouchement (DPA) est basée sur la date des dernières règles (DDR). Une façon de calculer la DPA est de soustraire 3 mois à la DDR et d'ajouter 7 jours (règle de Naegele).
Un accouchement jusqu'à 3 semaines plus tôt ou 2 semaines après la date prévue est normal. L'accouchement avant 37 semaines de grossesse est dit prématuré; l'accouchement après 42 semaines de gestation est dit post-terme.
Physiologie de la grossesse
Une grossesse entraîne des modifications physiologiques de tout l'organisme maternel; avec retour à la normale après l'accouchement. En règle générale, les modifications sont plus accentuées lors d'une grossesse multiple que lors d'une grossesse monofœtale.
Cardiovasculaire
Le débit cardiaque, déterminé par la fréquence cardiaque multipliée par le volume systolique, s'élève de 30 à 50% dès la 6e semaine de grossesse avec un pic entre la 16e et la 28e semaine (généralement vers la 24e semaine). Une tachycardie maternelle légère est attendue. Le débit cardiaque demeure à un niveau élevé et stable jusqu'à après 30 semaines. Par la suite le débit cardiaque devient sensible à la position du corps. Les positions pour lesquelles l'utérus comprime le plus la veine cave inférieure (p. ex., position couchée) sont responsables de la plus forte diminution du débit cardiaque. Le débit cardiaque moyen diminue habituellement légèrement à partir de 30 semaines jusqu'à l'entrée en travail. Pendant le travail, le débit cardiaque augmente à nouveau de 30%. Après l'accouchement, l'utérus se rétracte et le débit cardiaque baisse rapidement jusqu'à près de 15 à 25% au-dessus de la normale, puis diminue progressivement (principalement au cours des 3 à 4 semaines suivantes) jusqu'à atteindre son niveau d'avant la grossesse vers la 6e semaine du post-partum.
L'augmentation du débit cardiaque pendant la grossesse est due principalement aux besoins de la circulation utéro-placentaire; le volume de la circulation utéro-placentaire augmente considérablement et la circulation dans la chambre intervilleuse agit en partie comme un shunt artérioveineux. Au fur et à mesure du développement fœtoplacentaire, le débit sanguin vers l'utérus doit augmenter jusqu'à près de 1 L/min (20% du débit cardiaque normal) à terme. Les besoins cutanés (pour la thermorégulation) et rénaux (pour accroître la clairance des déchets fœtaux) sont en partie responsables de cette augmentation du débit cardiaque.
Pour augmenter le débit cardiaque, la fréquence cardiaque augmente de la normale de 70 pour atteindre 90 battements/minute, et le volume systolique augmente. Pendant le 2e trimestre, la pression artérielle baisse habituellement (à l'inverse de la pression différentielle, qui augmente), bien que le débit cardiaque et le taux de rénine et d'angiotensine augmentent, car la circulation utéro-placentaire se développe (par accroissement de l'espace placentaire intervilleux), tandis que les résistances vasculaires systémiques diminuent. La résistance diminue, car la viscosité du sang et la sensibilité à l'angiotensine diminuent. Pendant le 3e trimestre, la pression artérielle peut se normaliser. Lors d'une grossesse gémellaire, on observe un débit cardiaque plus élevé et une pression artérielle diastolique plus basse à la 20e semaine qu'au cours d'une grossesse monofœtale.
L'exercice physique augmente beaucoup plus le débit cardiaque, la fréquence cardiaque, la consommation d'oxygène et le volume respiratoire/min pendant la grossesse.
La circulation hyperdynamique de la grossesse augmente la fréquence des souffles fonctionnels et accentue les bruits du cœur. La radiographie ou l'ECG peuvent mettre en évidence un cœur déplacé en position horizontale, présentant une rotation vers la gauche, avec une augmentation du diamètre transversal. Des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires sont fréquentes pendant la grossesse. Toutes ces modifications sont physiologiques et ne doivent pas être considérées, par erreur, comme un trouble cardiaque; elles peuvent être habituellement traitées par une simple réassurance. Cependant, des tachycardies auriculaires paroxystiques se produisent plus fréquemment chez la femme enceinte et peuvent nécessiter un traitement digitalique à titre préventif ou d'autres médicaments antiarythmiques. La grossesse ne modifie ni les indications ni la sécurité de la cardioversion.
Hématologiques
L'augmentation du volume sanguin total est proportionnelle au débit cardiaque, mais celle du volume plasmatique est supérieure (près de 50%, habituellement d'environ 1600 mL pour un total de 5200 mL) à celle des globules rouges (environ 25%); l'hémoglobine (Hb) est abaissée par dilution, d'environ 13,3 à 12,1 g/dL. Cette anémie de dilution diminue la viscosité du sang. En cas de grossesse gémellaire, le volume sanguin maternel total s'accroît davantage (proche de 60%).
Le nombre de globules blancs augmente légèrement pour se situer entre 9 000 et 12 000/mcL. On observe une très importante leucocytose (≥ 20 000/mcL) pendant le travail et les premiers jours du post-partum.
Les besoins en fer augmentent d'environ 1 g au total pendant toute la grossesse et sont plus élevés pendant la deuxième moitié de la grossesse, de 6 à 7 mg/jour. Le fœtus et le placenta consomment près de 300 mg de fer et l'augmentation de la masse érythrocytaire maternelle requiert un supplément de 500 mg. L'excrétion correspond à 200 mg. Une supplémentation en fer est nécessaire afin d'éviter une baisse supplémentaire des taux d'Hb, car la quantité absorbée à partir de l'alimentation et puisée dans les réserves de fer (en moyenne 300 à 500 mg au total) est habituellement insuffisante pour répondre aux besoins de la grossesse.
Urinaire
Les variations de la fonction rénale sont grossièrement parallèles à celles de la fonction cardiaque. Le débit de filtration glomérulaire augmente de 30 à 50%, avec un pic entre 16 et 24 semaines de gestation, et reste à ce taux jusque presque au terme, où il peut diminuer légèrement parce que la pression de l'utérus sur la veine cave provoque souvent une stase veineuse des membres inférieurs. Le flux plasmatique rénal augmente proportionnellement au débit de filtration glomérulaire. Il en résulte que l'urée sérique diminue, habituellement à < 10 mg/dL (< 3,6 mmol d'urée/L); il en est de même du taux de créatinine, qui diminue de manière proportionnelle à 0,5 à 0,7 mg/dL (44 à 62 micromol/L). Il y a une dilatation importante des uretères (hydro-uretère), sous influence hormonale (surtout la progestérone) et par reflux, dû à la pression exercée par l'utérus gravide sur les uretères, ce qui peut également entraîner une hydronéphrose. En post-partum, les voies urinaires peuvent mettre jusqu'à 12 semaines pour reprendre leur aspect normal.
Les changements de posture affectent la fonction rénale plus pendant la grossesse qu'à d'autres moments; c'est-à-dire que le décubitus dorsal augmente davantage la fonction rénale, et que l'orthostatisme la diminue davantage. La fonction rénale augmente également sensiblement en décubitus latéral, en particulier en décubitus gauche; cette position soulage la pression que l'utérus gravide exerce sur les gros vaisseaux lorsque la femme enceinte est en position couchée. Cette augmentation de la fonction rénale liée à la position est l'une des raisons pour lesquelles la femme enceinte a besoin d'uriner fréquemment lorsqu'elle essaie de s'endormir.
Respiratoire
La fonction pulmonaire se modifie en partie du fait de l'augmentation du taux de progestérone et également parce que l'utérus hypertrophié gêne l'expansion pulmonaire. La progestérone indique au système nerveux central de diminuer le taux de dioxyde de carbone (CO2). Pour réduire les taux de dioxyde de carbone, le volume courant et minute et la fréquence respiratoire augmentent, ce qui augmente le pH du plasma. La consommation d'oxygène augmente d'environ 20% afin de répondre aux besoins métaboliques accrus du fœtus, du placenta et de plusieurs organes maternels. Les réserves inspiratoires et expiratoires, le volume et la capacité résiduels et la PCO2 plasmatique diminuent. La capacité vitale ne change pas. La circonférence thoracique augmente de près de 10 cm.
Il se produit une importante hyperhémie et un œdème des voies respiratoires. Parfois, une obstruction nasopharyngée symptomatique et une congestion nasale surviennent, les trompes d'Eustache sont transitoirement bloquées, et le timbre et la qualité de la voix changent.
Une discrète dyspnée d'effort est habituelle et les inspirations profondes sont plus fréquentes.
Troubles gastro-intestinaux et hépatobiliaires
Au cours de la grossesse, la pression de l'utérus hypertrophié sur le rectum et le côlon distal peut entraîner une constipation. La motilité gastro-intestinale décroît, car le taux élevé de progestérone entraîne un relâchement des fibres musculaires lisses. Il est fréquent d'observer un pyrosis et des éructations expliqués probablement par un retard de vidange gastrique et un reflux gastro-œsophagien par le relâchement du sphincter œsophagien inférieur et de l'orifice du diaphragme. La production d'acide chlorhydrique diminue; ainsi, les ulcères gastroduodénaux sont rares pendant la grossesse et les ulcères préexistants sont souvent même améliorés.
L'incidence des affections de la vésicule biliaire augmente quelque peu. La grossesse affecte subtilement la fonction hépatique, en particulier le transport de la bile. Le bilan hépatique standard est normal, mais le taux de phosphatases alcalines augmente progressivement au cours du 3e trimestre, pouvant atteindre 2 ou 3 fois la normale au terme; cette augmentation est due à la production de cette enzyme par le placenta plutôt qu'à un trouble hépatique.
Endocriniens
La grossesse modifie la fonction de la plupart des glandes endocrines, en partie parce que le placenta produit des hormones et en partie parce que la plupart des hormones circulent sous des formes liées aux protéines et que la liaison aux protéines augmente pendant la grossesse.
Le placenta produit la sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG), une hormone trophique qui, comme les hormones folliculo-stimulante et lutéinisante, maintient le corps jaune et empêche ainsi l'ovulation. Les taux d'œstrogènes et de progestérone augmentent précocement pendant la grossesse car la bêta-hCG stimule les ovaires afin qu'ils les produisent en continu. Après 9 à 10 semaines de grossesse, le placenta lui-même produit une grande quantité d'œstrogènes et de progestérone afin d'assurer la bonne continuité de la grossesse.
Le placenta sécrète également une hormone (similaire à la TSH) qui stimule la fonction thyroïdienne, entraînant ainsi une hyperplasie, une vascularisation accrue et une hypertrophie modérée. Les œstrogènes stimulent les hépatocytes, entraînant une augmentation du taux de thyroid-binding globulin; ainsi, bien que le taux de thyroxine totale puisse augmenter, le taux d'hormones thyroïdiennes libres reste normal. Les effets de l'hormone thyroïdienne ont tendance à augmenter et peuvent simuler une hyperthyroïdie avec tachycardie, palpitations, transpiration excessive et instabilité émotionnelle. Cependant, une véritable hyperthyroïdie ne survient que dans 0,08% des grossesses.
Le placenta sécrète de la corticotropin-releasing hormone (CRH), qui stimule la production d'ACTH maternelle. L'augmentation des taux d'ACTH augmente les taux d'hormones surrénaliennes, en particulier l'aldostérone et le cortisol, et contribue ainsi à la formation d'œdème.
La surproduction de corticostéroïdes et de progestérone d'origine placentaire induit une résistance à l'insuline et augmente les besoins en insuline, de même que le stress de la grossesse et peut-être également l'élévation du taux d'hormone lactogène placentaire. L'insulinase, fabriquée par le placenta, peut également augmenter les besoins en insuline, de sorte que de nombreuses femmes qui ont un diabète gestationnel développent ensuite des formes manifestes de diabète.
Le placenta produit la mélanostimuline (MSH, melanocyte-stimulating hormone), ce qui augmente la pigmentation de la peau en fin de grossesse.
La glande hypophysaire se développe de près de 135% pendant la grossesse. Le taux de prolactine plasmatique maternelle augmente d'un facteur 10. L'augmentation de la prolactine est liée à une augmentation de la production de thyrotropin-releasing hormone, stimulée par les œstrogènes. La fonction principale de l'augmentation de la prolactine est d'assurer la lactation. Ces valeurs se normalisent en post-partum, même chez la femme qui allaite.
Dermatologique
L'augmentation du taux d'œstrogène, de progestérone et de MSH (melanocyte-stimulating hormone) contribue à des modifications pigmentaires, bien qu'on en ignore la physiopathologie exacte. Ces modifications comprennent:
Mélasma (chloasma) (masque de grossesse), sous la forme de taches de pigmentation brunes sur le front et les éminences malaires
Assombrissement de l'aréole mammaire, des aisselles et des organes génitaux
Linea nigra, une ligne sombre qui apparaît le long de la ligne médiane de l'abdomen
Le mélasma (chloasma) dû à la grossesse régresse habituellement en un an.
L'incidence des angiomes stellaires, habituellement uniquement au-dessus de la taille, ainsi que celle des capillaires dilatés à parois fines, en particulier au niveau des jambes, augmente pendant la grossesse.
Cette photo montre des taches brunes sur la joue d'une patiente atteinte de mélasma.
Cette photo montre des taches brunes sur la joue d'une patiente atteinte de mélasma.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Une linea nigra est une ligne sombre qui apparaît dans le milieu de l'abdomen pendant la grossesse.
Une linea nigra est une ligne sombre qui apparaît dans le milieu de l'abdomen pendant la grossesse.
© Springer Science+Business Media
Les angiomes stellaires (naevus araneus) sont de petites taches rouge vif entourées de minuscules capillaires qui ressemblent à des pattes d'araignée. Après avoir relâché une pression suffisante pour les blanchir, ils se remplissent à partir de la zone centrale. Ils sont normaux chez de nombreux patients en bonne santé. Ils se développent généralement chez les femmes enceintes, chez les patientes qui utilisent des contraceptifs oraux et chez les patients qui ont une cirrhose.
Les angiomes stellaires (naevus araneus) sont de petites taches rouge vif entourées de minuscules capillaires qui resse
Image provided by Thomas Habif, MD.
Cette photo montre des taches brunes sur la joue d'une patiente atteinte de mélasma.
Cette photo montre des taches brunes sur la joue d'une patiente atteinte de mélasma.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Une linea nigra est une ligne sombre qui apparaît dans le milieu de l'abdomen pendant la grossesse.
Une linea nigra est une ligne sombre qui apparaît dans le milieu de l'abdomen pendant la grossesse.
© Springer Science+Business Media
Les angiomes stellaires (naevus araneus) sont de petites taches rouge vif entourées de minuscules capillaires qui ressemblent à des pattes d'araignée. Après avoir relâché une pression suffisante pour les blanchir, ils se remplissent à partir de la zone centrale. Ils sont normaux chez de nombreux patients en bonne santé. Ils se développent généralement chez les femmes enceintes, chez les patientes qui utilisent des contraceptifs oraux et chez les patients qui ont une cirrhose.
Les angiomes stellaires (naevus araneus) sont de petites taches rouge vif entourées de minuscules capillaires qui resse
Image provided by Thomas Habif, MD.
