Hémoglobinurie paroxystique nocturne

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est un trouble clonal causé par une mutation acquise du gène PIGA des cellules souches hématopoïétiques. PIGA, situé sur le chromosome X, code pour une protéine qui permet la formation de l'ancre glycosylphosphatidylinositol (GPI) des protéines membranaires. Les mutations de PIGA entraînent la perte de toutes les protéines ancrées dans la GPI, dont CD59, une importante protéine régulatrice du complément, située à la surface des cellules sanguines. Par conséquent, les cellules sont sensibles à l'activation du complément, conduisant à une hémolyse intravasculaire continue des globules rouges.

Des thromboses artérielles et veineuses peuvent se produire au niveau des membres ainsi que dans des sites moins fréquents tels que les veines portes et les sinus veineux cérébraux. La thrombose est le résultat de l'activation accrue du complément et de l'hémolyse.

Une perte urinaire prolongée d'hémoglobine peut entraîner une carence martiale.

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est associée à un dysfonctionnement de la moelle osseuse, probablement dû à une lésion immunologique des cellules souches hématopoïétiques, conduisant souvent à une leucopénie et à une thrombopénie. Environ 20% des patients qui ont une aplasie médullaire, un autre trouble hématopoïétique clonal, ont un clone d'hémoglobinurie paroxystique nocturne détectable.

Les crises sont habituellement être déclenchées par un "déclencheur", une infection, une transfusion ou un vaccin ou les règles. Des douleurs abdominales, thoraciques et lombaires et des symptômes d'anémie sévère peuvent survenir; une hémoglobinurie importante et une splénomégalie sont fréquentes. Les manifestations de la thrombose vasculaire dépendent du vaisseau affecté et peuvent provoquer des symptômes tels que des douleurs abdominales ou des céphalées, outre un gonflement des jambes ou des bras.

• Cytométrie en flux

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est suspectée devant des symptômes d'anémie (p. ex., pâleur, fatigue, vertiges, hypotension possible) caractéristiques ou en cas d'anémie normocytaire inexpliquée, avec hémolyse intravasculaire, en particulier si elle est associée à une leucopénie ou à une thrombopénie et/ou à des événements thrombotiques.

Historiquement, si une hémoglobinurie paroxystique nocturne était suspectée, l'hémolyse acide (test de Ham) ou le test à l'eau sucrée était habituellement le premier test effectué. Ces tests reposaient sur l'activation du complément par l'acidification de solutions du sérum ou de forte concentration de saccharose.

Actuellement, le diagnostic de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne est effectué par cytométrie en flux pour déterminer l'absence de protéines de surface cellulaire spécifiques sur les globules rouges ou les globules blancs (CD59 et CD55). Ce test est très sensible et spécifique.

Si l'on pratique un myélogramme pour exclure d'autres troubles, on peut constater généralement une hyperplasie érythroïde.

L'hémoglobinurie macroscopique est fréquente pendant les crises et l'urine contient toujours de l'hémosidérine.

• Inhibiteurs du complément (p. ex., éculizumab)

• Mesures de support

Les patients présentant de petits clones (c'est-à-dire, < 10% en cytométrie en flux) et qui sont en grande partie asymptomatiques n'ont généralement pas besoin de traitement. Les indications d'un traitement comprennent

• Hémolyse symptomatique nécessitant des transfusions

• Thrombose

• Autres cytopénies

Les anticorps monoclonaux qui se lient à C5 et agissent comme des inhibiteurs du complément terminal (p. ex., l'éculizumab) ont modifié l'évolution de la maladie. Ils sont administrés à tous les patients qui doivent être traités. L'inhibition du complément réduit les besoins transfusionnels, le risque de thromboembolie et les symptômes et améliore la qualité de vie. Cependant, ce traitement augmente également le risque d'infection par Neisseria meningitidis, les patients doivent donc recevoir un vaccin contre le méningocoque ou commencer un traitement antibiotique prophylactique au moins 14 jours avant le début du traitement.

Les mesures de support comprennent le fer par voie orale et la supplémentation en folate (acide folique), et parfois des transfusions. Les corticostéroïdes (p. ex., prednisone 20 à 40 mg par voie orale 1 fois/jour) peuvent contrôler les symptômes et stabiliser les taux de globules rouges chez > 50% des patients et peuvent être utilisés lorsqu'une inhibition du complément n'est pas disponible. Cependant, en raison de leurs effets néfastes à long terme, les corticostéroïdes doivent être évités en traitement à long terme.

Généralement, les transfusions sont réservées aux crises aiguës. Le lavage des globules rouges avec du sérum physiologique avant la transfusion n'est plus nécessaire. L'héparine, suivie de la warfarine ou d'autres anticoagulants, est administrée en cas de thrombose aiguë, mais n'est généralement pas nécessaire à long terme une fois le traitement par inhibiteur du complément initié.