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Hémoglobinurie paroxystique nocturne

Par

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est une affection acquise rare caractérisée par une hémolyse intravasculaire et une hémoglobinurie. Une leucopénie, une thrombopénie, une thrombose artérielle et veineuse, et des crises épisodiques sont fréquentes. Le diagnostic repose sur la cytométrie de flux. Le traitement est un traitement de support et comprend l'éculizumab, un inhibiteur de la voie terminale du complément.

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est observée le plus souvent chez l'homme entre 20 et 30 ans, mais peut se voir à tout âge et chez les deux sexes. L'hémolyse survient tout au long de la journée et pas seulement la nuit.

Étiologie

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est un trouble clonal causé par une mutation acquise du gène PIGA des cellules souches hématopoïétiques. PIGA, situé sur le chromosome X, code pour une protéine qui permet la formation de l'ancre glycosylphosphatidylinositol (GPI) des protéines membranaires. Les mutations de PIGA entraînent la perte de toutes les protéines ancrées dans la GPI, dont CD59, une importante protéine régulatrice du complément, située à la surface des cellules sanguines. Par conséquent, les cellules sont sensibles à l'activation du complément, conduisant à une hémolyse intravasculaire continue des globules rouges.

Physiopathologie

Des thromboses artérielles et veineuses peuvent se produire au niveau des membres ainsi que dans des sites moins fréquents tels que les veines portes et les sinus veineux cérébraux. La thrombose est le résultat de l'activation accrue du complément et de l'hémolyse.

Une perte urinaire prolongée d'hémoglobine peut entraîner une carence martiale.

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est associée à un dysfonctionnement de la moelle osseuse, probablement dû à une lésion immunologique des cellules souches hématopoïétiques, conduisant souvent à une leucopénie et à une thrombopénie. Environ 20% des patients qui ont une aplasie médullaire, un autre trouble hématopoïétique clonal, ont un clone d'hémoglobinurie paroxystique nocturne détectable.

Symptômes

Les crises sont habituellement être déclenchées par un "déclencheur", une infection, une transfusion ou un vaccin ou les règles. Des douleurs abdominales, thoraciques et lombaires et des symptômes d'anémie sévère peuvent survenir; une hémoglobinurie importante et une splénomégalie sont fréquentes. Les manifestations de la thrombose vasculaire dépendent du vaisseau affecté et peuvent provoquer des symptômes tels que des douleurs abdominales ou des céphalées, outre un gonflement des jambes ou des bras.

Diagnostic

  • Cytométrie de flux

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est suspectée devant des symptômes d'anémie (p. ex., pâleur, fatigue, vertiges, hypotension possible) caractéristiques ou en cas d'anémie normocytaire inexpliquée, avec hémolyse intravasculaire, en particulier si elle est associée à une leucopénie ou à une thrombopénie et/ou à des événements thrombotiques.

Historiquement, si une hémoglobinurie paroxystique nocturne était suspectée, l'hémolyse acide (test de Ham) ou le test à l'eau sucrée était habituellement le premier test effectué. Ces tests reposaient sur l'activation du complément par l'acidification de solutions du sérum ou de forte concentration de saccharose.

Actuellement, le diagnostic de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne est effectué par cytométrie de flux pour déterminer l'absence de protéines de surface cellulaire spécifiques sur les globules rouges ou les globules blancs (CD59 et CD55). Ce test est très sensible et spécifique.

Si l'on pratique un myélogramme pour exclure d'autres troubles, on peut constater généralement une hyperplasie érythroïde.

L'hémoglobinurie macroscopique est fréquente pendant les crises et l'urine contient toujours de l'hémosidérine.

Traitement

  • Mesures de support

  • Éculizumab

Les patients présentant de petits clones (c'est-à-dire, < 10% en cytométrie de flux) et qui sont en grande partie asymptomatiques n'ont généralement pas besoin de traitement. Les indications d'un traitement comprennent

  • Hémolyse symptomatique nécessitant des transfusions

  • Thrombose

  • Autres cytopénies

Les mesures de support comprennent le fer par voie orale et la supplémentation en folate (acide folique), et parfois des transfusions. Les corticostéroïdes (p. ex., prednisone 20 à 40 mg par voie orale 1 fois/jour) peuvent contrôler les symptômes et stabiliser les taux de globules rouges chez > 50% des patients et peuvent être utilisés lorsque l'éculizumab n'est pas disponible. Cependant, en raison de leurs effets néfastes à long terme, les corticostéroïdes doivent être évités en traitement chronique.

Généralement, les transfusions sont réservées aux crises aiguës. Il faut éviter les transfusions contenant du plasma (et donc du C3). Le lavage des globules rouges avec du sérum physiologique avant la transfusion n'est plus nécessaire. L'héparine suivie de la warfarine ou d'autres anticoagulants peut être nécessaire pour les thromboses, mais doit être utilisée avec prudence.

L'éculizumab, un anticorps monoclonal qui se lie à C5 et agit comme un inhibiteur du complément terminal, a remarquablement changé l'évolution de la maladie. Il est administré à tous les patients qui doivent être traités. L'éculizumab réduit les besoins transfusionnels, le risque de thromboembolie et les symptômes et améliore la qualité de vie. Cependant, l'éculizumab augmente le risque d'infection par Neisseria meningitidis, les patients doivent donc être vaccinés par le vaccin contre le méningocoque au moins 14 jours avant de commencer l'éculizumab.

Points clés

  • L'hémoglobinurie paroxystique nocturne peut provoquer une hémolyse à tout moment de la journée et pas seulement la nuit.

  • Les signes cliniques fréquents comprennent une hémoglobinurie, une pancytopénie et des thromboses artérielles et veineuses.

  • Les thromboses veineuses se produisent dans des endroits inhabituels, p. ex., dans les veines hépatiques.

  • Traiter les patients symptomatiques par l'éculizumab seulement après qu'ils aient reçu le vaccin contre le méningocoque.

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